Inleiding

Chronische lage rugpijn (CLBP) is een belangrijk wereldwijd gezondheidsprobleem. Voor de meesten wordt de pijn geclassificeerd als aspecifiek (geen aanwijsbare bron) en chronisch als hij langer dan 12 weken aanhoudt. Ondanks de prevalentie schiet het beheer van CLBP vaak tekort, met een overmatig gebruik van beeldvorming, opioïden en chirurgie, en een ondergebruik van op bewijs gebaseerde eerstelijns behandelingen zoals het biopsychosociale model. Deze benadering richt zich op het complexe samenspel van fysieke, psychologische en sociale factoren die pijn en invaliditeit veroorzaken, maar veel interventies richten zich nog steeds alleen op de fysieke dimensie.

Cognitieve Functionele Therapie (CFT) is een fysiotherapeutische benadering die gedragspsychologie en neurowetenschap integreert om de multidimensionale aard van CLBP aan te pakken. Eerdere onderzoeken suggereren dat CFT voor aspecifieke LBP beter presteert dan gebruikelijke zorg in het verminderen van beperkingen en kosteneffectief is. Het bewijs blijft echter beperkt. Dit onderzoek is het eerste gerandomiseerde sham-gecontroleerde onderzoek naar de werkzaamheid van CFT voor pijnintensiteit en invaliditeit bij CLBP. Het biedt een baanbrekende vergelijking met placebo en behandelt een kritieke leemte in de literatuur.

Methode

Om in aanmerking te komen voor het onderzoek moeten de deelnemers tussen de 18 en 60 jaar oud zijn en gediagnosticeerd zijn met aspecifieke chronische lage rugpijn (CLBP) die minstens 3 maanden duurt, met pijn gelokaliseerd tussen T12 en de bilspleet. Ze moeten ook een pijnintensiteit van 3 of hoger rapporteren op een numerieke pijnbeoordelingsschaal (NPRS) en boven de 14% scoren op de Oswestry Disability Index. Exclusiecriteria zijn onder andere de aanwezigheid van rode vlaggen (bijv. tumoren, infecties, fracturen), ernstige neurologische, psychiatrische, reumatologische of cardiale aandoeningen, specifieke rugpathologieën of een voorgeschiedenis van spinale chirurgie. Zwangere mensen en mensen die de afgelopen 6 maanden fysiotherapie hebben ondergaan voor lage rugpijn zijn ook uitgesloten. Deelnemers werden geïnstrueerd om pijnstillende medicijnen te vermijden tijdens de interventie en de follow-up periode, waarbij elk medicijngebruik werd bijgehouden in een pijnlogboek.

Deelnemers werden geïnformeerd over de aanwezigheid van een schijninterventie en een actieve behandelarm. Na de eerste beoordelingen werden de deelnemers willekeurig ingedeeld in de CFT of sham groep. Elke deelnemer werd behandeld door één fysiotherapeut, die niet betrokken was bij de beoordelingen. Deelnemers bleven blind voor hun groepstoewijzing en een geblindeerde onderzoeker voerde beoordelingen uit bij de baseline, na de behandeling en bij de follow-ups.

Primaire uitkomsten

Pijn intensiteit : De Numeric Pain Rating Scale (NPRS) werd gebruikt om de pijnintensiteit te beoordelen. Deze schaal loopt van 0 tot 10, waarbij 0 staat voor "geen pijn" en 10 voor "de ergst denkbare pijn". De NPRS reageert op verandering, met een minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID) van 2 voor patiënten met chronische lage rugpijn (CLBP).

Aan lage rugpijn gerelateerde invaliditeit: De Oswestry Disability Index (ODI) is een vragenlijst die wordt gebruikt om te meten hoeveel lage rugpijn iemands dagelijks leven beïnvloedt. Het omvat 10 items over activiteiten zoals lopen, zitten en tillen, elk met een score van 0 tot 5. De totaalscore wordt omgezet in een percentage (0-100%), waarbij hogere scores duiden op een grotere handicap. Voor chronische lage rugpijn (CLBP) heeft de ODI een minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID) van 10-12 punten.

Secundaire uitkomsten

Pijn Self Efficacy Questionnaire: De Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) bestaat uit 10 items die het vertrouwen van een persoon in het uitvoeren van taken ondanks pijn beoordelen, gewaardeerd op een 7-puntsschaal (0: "helemaal geen vertrouwen" tot 6: "volledig vertrouwen").

Globaal Waargenomen Effect (GPE): Een 11-puntsschaal (-5: "sterk verslechterd" tot +5: "volledig hersteld") waarin deelnemers gevraagd wordt om hun rugpijn te beoordelen in vergelijking met toen het begon.

Patiënt Specifieke Functionele Schaal (PSFS): Patiënten identificeren maximaal drie activiteiten waarmee ze moeite hebben door hun aandoening en beoordelen hun vermogen om ze uit te voeren op een schaal van 0 (niet in staat) tot 10 (niveau van voor het letsel).

Stanford Expectation of Treatment Scale (SETS): Een 6-item schaal die positieve en negatieve verwachtingen van de behandeling meet, gescoord op een 7-punts Likertschaal.

Patiëntengezondheidsvragenlijst-9 (PHQ-9): Een 9-item vragenlijst om te screenen op depressie, waarbij een afkapscore van 10 wijst op een mogelijke ernstige depressie.

Gegeneraliseerde Angststoornis-7 (GAD-7): Een 7-item schaal die de ernst van de angst over de afgelopen twee weken beoordeelt, met een score van 0 tot 21. 

Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK): Een 17-item schaal die angst-vermijdingsovertuigingen meet, met een score van 17 tot 68. Hogere scores duiden op een grotere angst om te bewegen.

Pain Catastrophizing Scale (PCS): Een schaal van 13 items voor het beoordelen van catastrofale gedachten over pijn, met een score van 0 tot 52. Hogere scores duiden op meer pijnkatastrofiëring.

Statistische analyse

Het onderzoek omvatte 152 patiënten (76 per groep), ontworpen om een 1-punts verandering in pijn (NPRS) en een 5-punts verandering in invaliditeit (ODI) te detecteren met 80% power, rekening houdend met een uitvalpercentage van 15%. Ze gebruikten een intention-to-treat analyse, wat betekent dat alle deelnemers werden meegenomen, zelfs als ze het onderzoek niet afmaakten. Ontbrekende gegevens werden verwerkt met meervoudige imputatie en tests bevestigden dat de ontbrekende gegevens de resultaten niet beïnvloedden.

Pijn, invaliditeit en andere uitkomsten werden geanalyseerd met lineaire gemengde modellen, die rekening hielden met tijd (na de behandeling, 3 maanden, 6 maanden) en behandelgroepen. Als de gegevens niet voldeden aan de aannames voor normaliteit, gebruikten ze bootstrapping (een resamplingmethode) om de nauwkeurigheid te garanderen. Effectgroottes werden berekend met Cohen's d, en categorische gegevens werden geanalyseerd met chi-kwadraat of Fisher's exacte tests.

Interventie

CFT voor aspecifieke LBP werd gegeven met behulp van een flexibele, patiëntgerichte aanpak, waarbij interviews en lichamelijk onderzoek werden gecombineerd om factoren te identificeren zoals bewegingen, houdingen, pijngerelateerde overtuigingen, emoties en levensstijl die bijdragen aan pijn en beperkingen. De therapeut bouwde een sterke therapeutische alliantie op door actief te luisteren naar de pijngerelateerde verhalen van patiënten, hun zorgen te valideren en hun doelen te onderzoeken. Behandelplannen werden afgestemd op individuele behoeften en omvatten drie belangrijke onderdelen:

zin geven aan pijn. CFT voor aspecifieke LBP omvat een reflectief proces dat het persoonlijke verhaal (uit interviews) en de ervaringen van de patiënt combineert om een aangepast, multidimensionaal begrip van pijn te creëren. Deze benadering helpt om onaangepaste overtuigingen te identificeren en uit te dagen die bijdragen aan een vicieuze cirkel van aanhoudende pijn en invaliditeit, en stimuleert gezondere perspectieven en gedrag.

blootstelling met controle. De exposure met controle component richt zich op activiteiten waarvan patiënten aangeven dat ze pijnlijk zijn, gevreesd worden of vermeden worden, zoals voorover buigen om een voorwerp op te pakken of een zithouding aanhouden. Patiënten worden begeleid om op een gecontroleerde manier geleidelijk de confrontatie met deze activiteiten aan te gaan, waardoor ze hun zelfvertrouwen terugkrijgen en vermijdingsgedrag verminderen.

veranderingen in levensstijl. Het onderdeel leefstijladvies omvat begeleiding bij het geleidelijk verhogen van de lichamelijke activiteit op basis van de voorkeuren van de patiënt, het verbeteren van de slaaphygiëne, het omgaan met stress en het stimuleren van sociale herintreding. Deze holistische benadering is gericht op het bevorderen van gedragsveranderingen op de lange termijn en algeheel welzijn.

Schijninterventie

Patiënten in de sham groep kregen twee interventies: sham fotobiomodulatie en neutraal praten. Bij de schijnfotobiomodulatie wordt een gedetuned apparaat gebruikt dat geen therapeutische dosis afgeeft (0J). Het apparaat ziet er functioneel uit, met aangepaste instellingen en alarmen om de geloofwaardigheid te vergroten. Elke sessie bevat 27 minuten nepstimulatie.

Daarnaast waren de patiënten minstens 15 minuten per sessie bezig met neutrale gesprekstherapie. Therapeuten toonden empathie en warmte en moedigden discussies aan over neutrale onderwerpen zoals hobby's, sport of de actualiteit. Onaangepaste overtuigingen werden niet uitgedaagd en alle pogingen om emotionele kwesties te bespreken werden omgeleid naar neutrale onderwerpen. Als een patiënt bijvoorbeeld zegt: "Ik denk dat ik nooit meer zal voetballen vanwege mijn rugpijn," kan de therapeut reageren met: "Hou je van voetbal? Heb je vorige week de wedstrijd op tv gezien?"

Na de 6-maanden follow-up kregen alle deelnemers de mogelijkheid om de CFT voor niet-specifieke LBP interventie te ontvangen.

Resultaten

In beide groepen werden hoge voltooiingspercentages waargenomen: 97-98% bij nabehandeling en 3-maanden follow-up, en 96-97% bij 6-maanden follow-up. De basiskenmerken waren vergelijkbaar tussen de groepen, zonder significante verschillen (zie tabel 1). Beide groepen volgden gemiddeld evenveel sessies.

Primaire uitkomsten

De CFT voor aspecifieke LBP groep vertoonde significant grotere verbeteringen in pijnintensiteit (gemiddeld verschil = -1,8) en invaliditeit (gemiddeld verschil = -9,9) vergeleken met de sham groep. Er werden significante interacties gevonden tussen behandeling, tijd en uitgangswaarden voor beide uitkomsten (p < 0,001).

Secundaire uitkomsten

De voordelen van CFT hielden stand bij follow-ups, met significante verbeteringen in functioneren, pijnzelfeffectiviteit en globaal waargenomen effect vergeleken met de sham groep (p < 0,001). Tegen de derde week nam het gebruik van pijnstillers significant af in de CFT voor aspecifieke LBP groep. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld.

Questions and thoughts

Hoewel gevalideerde vragenlijsten nuttig zijn voor het beoordelen van omgevingsfactoren, kan het zijn dat ze de complexiteit van de factoren die pijn en invaliditeit veroorzaken niet volledig weergeven. Subjectieve beoordelingen en open gesprekken met patiënten kunnen diepere inzichten geven in hun pijnervaringen, waardoor clinici interventies effectiever kunnen afstemmen.

Het onderzoek rapporteerde geen standaarddeviaties (SD's), waardoor het moeilijker is om de variabiliteit in de evolutie van symptomen bij patiënten te beoordelen. Figuur 2 lijkt foutbalken (mogelijk SD's) te tonen, waar dichtere lijnen homogenere resultaten suggereren. Zonder duidelijke documentatie is het echter moeilijk om harde conclusies te trekken. Het is mogelijk dat patiënten met complexere persoonlijke en omgevingsfactoren van pijn multidisciplinaire interventies nodig hebben voor betere resultaten.

Het onderzoek vond statistisch significante verbeteringen, maar we moeten overwegen of deze het Minimal Clinically Important Difference (MCID) bereiken. Het gebruik van ongepast lage MCID drempels kan de voordelen van de behandeling overschatten, waardoor een potentiële meetvertekening optreedt. Als de resultaten significante effecten laten zien onder de conventionele MCID-waarden, roept dit belangrijke vragen op - zien we echt betekenisvolle klinische veranderingen, of duidt dit op beperkingen in de interventie of in onze meetmethoden?

Talk nerdy to me

Het onderzoek omvatte 152 patiënten (76 in elke groep), waarvan werd berekend dat ze 80% power hadden om betekenisvolle verschillen te detecteren, namelijk een verandering van 1 punt in pijn (gemeten met de NPRS) en een verandering van 5 punten in invaliditeit (gemeten met de ODI). Deze berekening hield rekening met een uitvalpercentage van 15% om ervoor te zorgen dat de resultaten nog steeds betrouwbaar zouden zijn, zelfs als sommige deelnemers het onderzoek zouden verlaten. De onderzoekers kozen voor iets kleinere verschillen dan gebruikelijk (kleiner dan het minimaal belangrijke klinische verschil, MICD) om de statistische precisie te vergroten, het risico op Type II fouten te verkleinen (die optreden wanneer een onderzoek er niet in slaagt een echt effect te detecteren dat wel bestaat) en om ervoor te zorgen dat de groepen goed uitgebalanceerd waren.

De gegevens werden geanalyseerd volgens de intention-to-treat principes, wat betekent dat alle deelnemers in de analyse werden meegenomen, zelfs als ze het onderzoek niet afmaakten. Ontbrekende gegevens waren minimaal (slechts 55 van de 2888 waarnemingen, of minder dan 2%) en werden verondersteld volledig willekeurig te ontbreken (MCAR). Deze aanname werd bevestigd met de MCAR-test van Little, die geen significant patroon in de ontbrekende gegevens liet zien. Met andere woorden, de ontbrekende gegevens waren willekeurig en niet gekoppeld aan specifieke groepen, tijdstippen of uitkomsten. Om met deze ontbrekende waarden om te gaan, gebruikten de onderzoekers meervoudige toerekening, een techniek waarbij 50 gesimuleerde datasets werden gemaakt om de ontbrekende waarden te schatten met behoud van de relaties tussen belangrijke variabelen zoals behandelgroep, tijd en uitkomstmaten. Daarnaast werden beschrijvende statistieken gebruikt om de kenmerken van de deelnemers in beide groepen samen te vatten, zodat een duidelijk beeld ontstond van de onderzoekspopulatie.

Het onderzoek gebruikte een statistische methode genaamd lineaire gemengde modellen om uitkomsten zoals pijn, invaliditeit en functioneren in de loop van de tijd te analyseren. Deze methode kijkt naar hoe de uitkomsten veranderen na de behandeling, na 3 maanden en na 6 maanden, en vergelijkt ook de twee behandelgroepen (CFT vs. sham). Het houdt rekening met individuele verschillen door deelnemers als een willekeurige factor te behandelen en neemt basislijnwaarden op om te controleren op startverschillen. Voordat ze deze methode gebruikten, controleerden de onderzoekers of de gegevens aan bepaalde aannames voldeden, zoals of de fouten normaal verdeeld waren en of de relaties tussen variabelen logisch waren. Toen de gegevens niet aan deze aannames voldeden (behalve pijn), gebruikten ze een techniek die bootstrapping heet. Bootstrapping creëert 1.000 gesimuleerde datasets door de originele gegevens willekeurig opnieuw te bemonsteren, waardoor de resultaten betrouwbaarder worden, zelfs als de gegevens rommelig zijn. Ze gebruikten ook Bonferroni correctie, een methode die de significantiedrempel strenger maakt (bijv. p < 0,05 wordt p < 0,01) bij het vergelijken van meerdere uitkomsten. Dit verkleint de kans op fout-positieven en zorgt ervoor dat de bevindingen echt zijn en niet alleen het gevolg van toeval.

Om de sterkte van de behandelingseffecten te meten, berekenden de onderzoekers effectgroottes met Cohen's d. Dit vertelt ons hoeveel verschil er was tussen de groepen in termen van pijn, invaliditeit en andere uitkomsten. Cohen's d gebruikt een formule om de gemiddelde verschillen tussen groepen te vergelijken met hun variabiliteit, wat een gestandaardiseerd resultaat oplevert dat gemakkelijk te interpreteren is. Voor het analyseren van categorische gegevens (zoals ja/nee uitkomsten) gebruikten ze de chi-kwadraat toets en Fisher's exacte toets. De chi-kwadraattest controleert of er een verband is tussen twee categorische variabelen, terwijl de exacte test van Fisher wordt gebruikt als de steekproefomvang klein is of als de verwachte frequenties in de gegevens laag zijn (minder dan 5). Deze testen helpen bepalen of verschillen tussen groepen statistisch significant zijn.

Boodschap mee naar huis nemen

CFT voor aspecifieke LBP heeft aangetoond de pijn te kunnen verminderen en de functie te kunnen herstellen bij patiënten met chronische NSLBP.

Uitgebreide beoordeling:

• Bij de behandeling van patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn (NSLBP) moeten artsen het volgende evalueren pijndrijvers met behulp van het Pijn en Invaliditeitsdrijvers Management Model. In dit verband zijn gevalideerde instrumenten zoals de Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) en psychologische gezondheidsschalen (PHQ-9) (GAD-7) inzichtelijk.
• zoals het identificeren van specifieke behoeften van patiënten en het effectief afstemmen van revalidatiestrategieën.

Interventies effectief implementeren:

• Pijn begrijpen: Onderzoek de pijnervaring, percepties en disfunctionele overtuigingen van de patiënt om een gezamenlijk begrip op te bouwen.
• Patiëntenvoorlichting: Patiënten voorlichten over het biopsychosociale model van pijn om hen te helpen de veelzijdige aard van hun aandoening te begrijpen.
• Pak kinesiofobie aan: Gebruik blootstelling aan gevreesde bewegingen om patiënten te helpen hun angst voor beweging te overwinnen en weer zelfvertrouwen te krijgen.
• Geleidelijke fysieke activiteit: Stimuleer een geleidelijke verhoging van het activiteitenniveau voor alle patiënten, afgestemd op hun pijnniveau.

Houd rekening met variabiliteit in de reacties van patiënten:

• Houd er rekening mee dat patiënten verschillend kunnen reageren op interventies.
• Multidisciplinaire aanpak: Samenwerken met psychologen, fysiotherapeuten en andere zorgverleners om alle aspecten van chronische pijn aan te pakken.

Referentie

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, et alEfficacy of cognitive functional therapy for pain intensity and disability in patients with non-specific chronic low back pain: a randomised sham-controlled trialBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 06 maart 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109012