Inleiding

Patiënten met uitstralende pijn in de nek en arm komen vaak voor in de fysiotherapiepraktijk en wij hebben een cruciale rol te spelen in het stellen van een effectieve diagnose. Omdat uitstralende pijn een symptoom kan zijn van verschillende pathologieën, is het essentieel om pijnlijke cervicale radiculopathie te onderscheiden van andere oorzaken, zoals somatisch verplaatste pijn, omdat zowel de prognose als de behandelingsstrategieën zullen verschillen. Cervicale radiculopathie is een aandoening waarbij compressie of ontsteking van de cervicale zenuwwortel leidt tot een geleidingsblokkade in de zenuw, wat sensorische veranderingen veroorzaakt zoals paresthesie en/of zwakte wanneer motorische vezels betrokken zijn, en verminderde reflexen. In een vorige studie in 2018, Thoomes et al. De diagnostische accuratesse van fysieke onderzoekstests in de diagnose van pijnlijke cervicale radiculopathie werd al beoordeeld tot 2016, maar het bewijs was van lage kwaliteit. Aangezien er 10 jaar verstreken zijn, was de huidige review erop gericht om te ontdekken of de bewijsbasis in de tussentijd sterker is geworden. Het hoofddoel van deze systematische review is het evalueren van het klinisch nut van lichamelijk onderzoek bij het onderscheiden van pijnlijke cervicale radiculopathie van andere bronnen van uitstralende pijn in de arm, zoals somatisch verplaatste pijn, bij patiënten die de eerstelijns- en tweedelijnszorg bezoeken.

Methoden

Er werd een literatuuronderzoek uitgevoerd in zes elektronische databases, waarbij resultaten van een oorspronkelijke review (zoekdata tot maart 2016) en een bijgewerkte zoekopdracht (maart 2016 tot 5 juni 2025) werden gecombineerd. Het PICOS-formaat werd gebruikt om in aanmerking komende studies te identificeren:

• Deelnemers (P): Patiënten bij wie een cervicale radiculopathie wordt vermoed en bij wie de diagnose klinisch is gesteld door een medisch specialist en/of is bevestigd met medische beeldvorming (MRI of CT).
• Index test (I): Lichamelijk onderzoek gericht op het beoordelen van de diagnostische accuratesse voor het identificeren van cervicale radiculopathie.
• Vergelijking/referentiestandaard (C): De resultaten van de indextest(s) werden vergeleken met een referentiestandaard bestaande uit 1) diagnostische beeldvorming (MRI, CT of myelografie) of 2) chirurgische bevindingen.
• Resultaat (O): Studies die diagnostische nauwkeurigheidsresultaten rapporteerden zoals gevoeligheid, specificiteit, positief voorspellende waarde of negatief voorspellende waarde werden geïncludeerd.
• Setting (S): Cross-sectionele onderzoeken in de eerste en tweede lijn kwamen in aanmerking.

Studies met elektromyografie (EMG) als enige referentiestandaard werden uitgesloten. Case-control onderzoeken met gezonde controles werden ook uitgesloten.

Gegevensanalyse

Gevoeligheid, specificiteit, positieve waarschijnlijkheidsverhouding (LR+) en negatieve waarschijnlijkheidsverhouding (LR-) werden berekend. Om de klinische bruikbaarheid te vergroten, werden positieve voorspellende waarden (PPV) en negatieve voorspellende waarden (NPV) berekend over vier mogelijke pretestkansen (5%, 15%, 30% en 50%). Er werden ook Fagan-nomogrammen gegenereerd om de verschuiving in waarschijnlijkheid na een test visueel weer te geven.

Resultaten

Van de meer dan 1300 opgehaalde studies kwamen er 8 in aanmerking voor inclusie. Vergeleken met de vorige review werden drie nieuwe studies geïncludeerd. Diagnostische nauwkeurigheid werd onderzocht voor de volgende tests:

Test van Spurling

Vijf onderzoeken bevatten de test van Spurling, maar ze gebruikten allemaal iets verschillende methoden om de test uit te voeren, waardoor de resultaten moeilijk te interpreteren waren. 

• Specificiteit: Lage zekerheid bewijs van hoge specificiteit, variërend van 0,84 tot 1,00 (95% CI bereik: 0.56-1.00).
• Gevoeligheid: Bewijs met zeer lage zekerheid, variërend van 0,38 tot 0,98 (95% CI bereik: 0.22-0.99).
• De bewijskracht voor LR+ en LR- was zeer laag.

Neurodynamische spanningstests bovenste ledematen (ULNT)

Gepoold bewijs van 3 studies die de ULNT 1 met de mediaanzenuw bias onderzochten vond zeer lage zekerheid bewijs voor een:

• Gepoolde gevoeligheid: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Bewijs met lage zekerheid).
• Gepoolde specificiteit: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (Bewijs met lage zekerheid).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Twee studies leverden gepoold bewijs voor het gebruik van een combinatie van alle vier de ULNT-tests, met als criterium dat ten minste één test positief moet zijn, opnieuw met zeer lage bewijskracht:

• Gepoolde gevoeligheid: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). Dit is geclassificeerd als hoog gevoeligheid.
• Gepoolde specificiteit: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). Dit is geclassificeerd als laag specificiteit.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

In de discussie wijzen de auteurs op een groot onderzoek waarin de combinatie van alle 4 de ULNT's werd gebruikt en dat een bijna oneindige LR+ rapporteerde wanneer alle 4 de testen positief waren. Met 3 van de 4 ULNT's positief, rapporteerde deze grote studie een LR+ van 12,89, waardoor de aandoening kon worden uitgesloten. Wanneer slechts 1 van de 4 tests positief was, was de LR- 0,08, waardoor cervicale radiculopathie kon worden uitgesloten.

Teken schouderabductie

Twee studies werden gepoold en gaven zeer lage zekerheid bewijs:

• Gepoolde gevoeligheid: 0.49 (95% CI 0,39-0,60). Dit is geclassificeerd als lage gevoeligheid.
• Gepoolde specificiteit: 0.76 (95% CI 0,66-0,84). Dit is geclassificeerd als matig specificiteit.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Knijparm test

Bewijs van slechts één onderzoek gaf zeer lage zekerheid bewijs:

• Hoge gevoeligheid: 0.97 (95% CI 0,93-0,98)
• Hoge specificiteit: 0.97 (95% CI 0,95-0,98)

Tractie test

Bewijs van slechts één onderzoek gaf zeer lage zekerheid bewijs:

• Lage gevoeligheid: 0.33 (95% CI 0,13-0,61)
• Hoge specificiteit: 0.97 (95% CI 0,83-0,99)

Nek tornadotest

Bewijs van slechts één onderzoek gaf zeer lage zekerheid bewijs:

• Hoge gevoeligheid 0.85 (95% CI 0,74-0,93)
• Hoge specificiteit 0.87 (95% CI 0,76-0,94)

Questions and thoughts

Hoewel het risico op bias van de drie nieuw geïncludeerde studies lager was dan dat van de vijf studies die in de review van 2018 werden geïdentificeerd, bleef de evidence base van zeer lage kwaliteit. Hoe moeten we de bevindingen van deze review dan gebruiken in onze eigen praktijk? 

We kunnen deze bevindingen gebruiken als een huidige "best evidence" synthese om onze klinische besluitvorming te begeleiden, maar niet als diagnostisch bewijs. Deze tests zijn een aanvulling op een grondige anamnese en neurologisch onderzoek naar sensorische veranderingen, motorische veranderingen en reflexveranderingen. Deze tests voor lichamelijk onderzoek kunnen dus helpen om pijnlijke cervicale radiculopathie te onderscheiden van andere oorzaken van uitstralende nek- en armpijn. Maar deze tests alleen kunnen niet worden gebruikt om radiculopathie van de hals definitief diagnosticeren of uitsluiten.

De tests kunnen eerder worden gebruikt om je hypothese te ondersteunen of te weerleggen die je hebt geformuleerd tijdens het afnemen van de anamnese. Stel dat een patiënt binnenkomt met nek- en armpijn. Hier zijn twee voorbeelden:

Voorbeeld 1

Deze patiënt rapporteert een zeurende, diffuse pijn in de trapezius en het schouderblad, met af en toe tintelingen langs de laterale zijde van de arm. Geen zwakte of specifiek gevoelsverlies. De symptomen verergeren meestal door lang zitten en algemene nekposities, maar niet door specifieke nekbewegingen (zoals gecombineerde extensie/laterale flexie).

Je gaat ervan uit dat, omdat de pijn vaag is en niet consistent "lancinerend" of "elektrisch" en omdat de sensorische klacht niet-dermatomaal is en er geen motorische uitval is, dat de pre-test kans op een pijnlijke cervicale radiculopathie laag is. Je werkt in de eerstelijnsgezondheidszorg en gaat uit van een pre-testkans van 20%. Dan kies je een test met hoge gevoeligheid om zekerder te zijn in het uitsluiten van de mogelijkheid van een pijnlijke cervicale radiculopathie. 

Je gebruikt de combinatie van 4 ULNT's en ze zijn allemaal negatief. Vanwege de hoge Sensitiviteit (0,97) en lage LR- (0,06) is dit de beste test om (SnOUT) pijnlijke cervicale radiculopathie uit te sluiten. Dus je onderzoek wijst in de richting van somatisch verplaatste pijn of een zeer milde, niet-compressieve zenuwirritatie. Je nomogram wijst op een bijna afwezige waarschijnlijkheid na de test.

Voorbeeld 2

Deze patiënt meldt een recent begin van "schokkende" of "elektrische" pijn die uitstraalt in een specifieke, smalle strook (dermatomaal patroon) langs de onderarm en hand. Ze klaagt over onhandigheid of een licht gevoel van zwakte (hoewel objectieve zwakte nog niet bevestigd is). De symptomen worden gemakkelijk verergerd door het hoofd achterover en opzij te leggen en voelen vaak 's ochtends vroeg erger aan.

U neemt aan dat, omdat de kwaliteit en de verdeling van de pijn sterk wijzen op een directe zenuwwortelkwestie (radiculaire pijn) en de zwakte een hoogrisicofactor is voor onderliggende cervicale radiculopathie (geleidingsblokkade), de pre-testkans op een pijnlijke radiculopathie 30% is. 

Hier zou u kiezen voor een test met een hoge specificiteit. De Spurling-test heeft een hoge gerapporteerde specificiteit, maar er werd geen gepoolde waarde gegeven. Uw onderzoek toont een positief resultaat van de Spurlingtest. Omdat u vermoedt dat een pijnlijke cervicale radiculopathie steeds waarschijnlijker wordt, voert u een neurologisch onderzoek uit. U vindt een zwakte in het C6 myotoom en een sensorisch tekort in het C6 dermatoom en de Biceps Brachii reflex is verminderd. U verhoogt verder uw verdenking. Uit de ULNT's blijkt dat 3 van de 4 tests positief zijn en u weet dat één groot onderzoek in deze review een LR+ van meer dan 12 vond. Als u nu de gegevens in het nomogram invoert, vindt u een waarschijnlijkheid na de test van ongeveer 80%. U kunt de patiënt nu met een gerust hart terugverwijzen naar de huisarts of specialist.

Talk nerdy to me

De belangrijkste beperking van deze studie is het kleine aantal studies dat beschikbaar was voor elke indextest, waardoor het bewijsmateriaal beperkt was. Dit leidde ertoe dat de onderzoekers fixed-effect modellen gebruikten in plaats van random-effect modellen, wat de generaliseerbaarheid naar andere settings, populaties of verschillende testuitvoeringen beperkte. 

Idealiter is een random-effectmodel het voorkeursmodel omdat het uitgaat van de klinische realiteit, door aan te nemen door aan te nemen dat de werkelijke gevoeligheid bijvoorbeeld verschilt afhankelijk van waar het onderzoek is uitgevoerd.

• In een kliniek voor eerstelijnsgezondheidszorg (waar patiënten milde gevallen hebben) kan de werkelijke gevoeligheid 80% zijn, terwijl de werkelijke gevoeligheid in een chirurgische kliniek voor tweedelijnsgezondheidszorg (waar patiënten ernstige gevallen hebben) 95% kan zijn.
• Rekening houdend met deze variatie berekent het random-effects model een globaal gemiddelde (bijv. 87,5%) en schat ook hoeveel deze "werkelijke gevoeligheid" varieert tussen de verschillende soorten klinieken. Daarom zijn de bevindingen generaliseerbaar. Je kunt de 87,5% gemiddelde gevoeligheid met vertrouwen toepassen op elke patiënt in elke kliniek omdat het model rekening hield met de werkelijke variatie.

DeDe systematische review was echter genoodzaakt om een model met vaste effecten te gebruiken vanwege de schaarse gegevens, aangezien er maar een paar onderzoeken beschikbaar waren voor elke test. Hiermee wordtet vaste model wordt gedwongen aan te nemen dat er slechts één enkele ware gevoeligheid is in alle onderzoeken en dat elk gerapporteerd verschil alleen te wijten is aan toevallige fouten.

• Het is gedwongen om aan te nemen dat de werkelijke gevoeligheid in de eerstelijnskliniek hetzelfde moet zijn hetzelfde moet zijn als in de Chirurgische Kliniek. Het berekent een gewogen gemiddelde zonder te proberen de werkelijke variatie tussen klinieken in te schatten.
• Omdat het model geen rekening hield met de bekende verschillen tussen de patiëntenpopulaties (bijv. tweedelijnszorg vs. eerstelijnszorg) of verschillen in de manier waarop de test werd uitgevoerd, is de resulterende gepoolde gevoeligheid niet generaliseerbaar.

De zekerheid van het bewijs was zeer laag voor alle uitkomsten van alle onderzoeken, voornamelijk vanwege methodologische tekortkomingen (risico op vertekening), brede betrouwbaarheidsintervallen (imprecisie) en klinische heterogeniteit. Dit impliceert dat er geen solide conclusies kunnen worden getrokken op basis van de beschikbare literatuur. Alle geïncludeerde studies werden uitgevoerd in een secundaire gezondheidszorgsetting, wat de toepasbaarheid van de bevindingen op de eerstelijnszorg beperkt, aangezien patiënten in de secundaire zorg mogelijk ernstigere klachten hebben.

Boodschappen die je mee moet nemen

Het bewijs voor de diagnostische nauwkeurigheid van lichamelijk onderzoek voor pijnlijke cervicale radiculopathie is schaars en de zekerheid van het bewijs is zeer laag voor alle uitkomsten. Artsen kunnen de uitkomsten van de test van Spurling en de gecombineerde vier Neurodynamische Tests van de bovenste ledematen (ULNT's) echter gebruiken als hulpmiddel bij het klinisch redeneren. Een best evidence synthese suggereert dat een positieve Spurling's test in combinatie met een positieve vier-test ULNT cluster de waarschijnlijkheid van de diagnose pijnlijke cervicale radiculopathie verhoogt. De specifieke criteria voor een positief cluster variëren: het criterium van het hebben van één positieve test op vier ULNT's is het meest sensitief (goed om pijnlijke cervicale radiculopathie uit te sluiten), terwijl het hebben van vier van de vier ULNT-testen positief het meest specifiek is. Negatieve uitkomsten voor het cluster, samen met een negatieve Spurling-test, kunnen de kans vergroten dat pijnlijke cervicale radiculopathie wordt uitgesloten. Deze bevindingen worden beperkt door het kleine aantal studies, wat betekent dat de gepoolde schattingen alleen geldig zijn voor de specifieke populaties en tests die in deze review zijn onderzocht, en ze kunnen niet betrouwbaar worden gegeneraliseerd naar andere settings, zoals eerstelijnsgezondheidszorg, omdat alle studies zijn uitgevoerd in secundaire gezondheidszorgsettings. De lage zekerheid van het huidige bewijs onderstreept de dringende behoefte aan studies met een hoge methodologische waarde die de waarde van fysieke tests bij het onderscheiden van pijnlijke cervicale radiculopathie met meer zekerheid kunnen vaststellen.

Referentie

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub ahead of print. PMID: 41680685.