Inleiding

Neurogeen thoracaal exentesyndroom komt weliswaar vaker voor dan vasculair thoracaal exentesyndroom, maar is een relatief zeldzame aandoening. Met een incidentie van 2 tot 3 gevallen per 100.000 mensen per jaar, is de kans op neurogeen thoracaal outlet syndroom veel kleiner dan die op bijvoorbeeld cervicaal radiculair syndroom. Ondanks het feit dat deze aandoening vrij zeldzaam is, moeten we deze aandoening als differentiaaldiagnose in ons achterhoofd kunnen houden wanneer een patiënt zich presenteert met pijn en sensorische en motorische afwijkingen, ondanks het feit dat provocatietests van het cervicaal radiculair syndroom negatief zijn. 

Omdat de aandoening zeldzaam is, is de literatuur dat ook. Ondanks dat revalidatie wordt aanbevolen als de standaard van zorg, zijn de componenten en details van dergelijke interventies slecht beschreven, wat leidt tot een evidence base van lage kwaliteit, zoals werd geconcludeerd in een Cochrane Review uit 2014. Daarom is de huidige scoping review bedoeld om het veld bij te werken 

Methoden

Er is een scoping review uitgevoerd met als doel het identificeren en beschrijven van de evaluatie- en revalidatiecomponenten van neurogeen thoracaal platensyndroom en om inzicht te geven in de klinische redenering achter de geïdentificeerde strategieën. 

In aanmerking kwamen literatuurreviews, systematische reviews, Cochrane reviews, primaire empirische studies, behandelingsrichtlijnen en klinische commentaren. Studies includeerden deelnemers van 16 jaar en ouder. Als de studies managementstrategieën onderzochten, moesten deze deel uitmaken van de conservatieve of preoperatieve zorg. Postoperatieve zorgstudies kwamen niet in aanmerking voor deze scoping review. Onderzoeken moesten in het Engels zijn gepubliceerd en vanaf het jaar 2000. Studies met patiënten met arterieel of veneus thoracaal outlet-syndroom werden uitgesloten.

Resultaten

In totaal werden 29 studies geïncludeerd in deze scoping review. De meest opgenomen studietypen waren literatuur-/verhaalreviews of opiniestukken van experts (n = 13), gevolgd door: prospectieve studies (n = 4), gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT), retrospectieve analyses en consensusstudies (alle n = 3), casusverslagen (n = 2) en één transversale studie.

Fysieke beoordeling

Zestien van de 18 studies (89%) beschreven neurogene provocatietests voor het thoracale-aanslagsyndroom: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77%) werd beschreven, maar niet welke
• Adson's test (56%)

Elf onderzoeken (61%) beschreven palpatie van de pectoralis spieren en de scalene spieren, en de supraclaviculaire ruimte en de subcoracoidale ruimte als de methoden om de aandoening te diagnosticeren. Tien onderzoeken (56%) beschreven houding en scapulothoracale beoordeling. 

Slechts in drie onderzoeken werd de beweeglijkheid van de eerste rib beoordeeld en in één onderzoek werd een blik geworpen op de beoordeling van de ademhaling. 

Revalidatie-onderdelen

De meeste geïncludeerde studies die revalidatie-interventies beschreven (17/19) hadden lichaamsbeweging als kernelement. Stretching (n = 15), versterking (n = 14), neurale mobiliteit (n = 7) en diafragmatische ademhaling (n = 6) waren de meest voorkomende trainingsonderdelen. Aanvullende revalidatie-interventies waren: Houdingsverbetering' (n = 13), 'Manuele therapie' (n = 10), 'Aanvullende middelen' (n = 8), zoals tapen of braces, en advies over 'Activiteitsaanpassing' (n = 7). Slechts één onderzoek stelde het gebruik van een 'Psychosociale geïnformeerde behandeling' voor. 

Informatie over de frequentie, duur en dosering van de interventie werd in de geïncludeerde onderzoeken nauwelijks beschreven, met nul relevante informatie over dosering in 10 artikelen. Bij het beschrijven van versterkende oefeningen voor NTOS werd in vier onderzoeken een aanpak van 'hoge herhalingen, laag gewicht' voorgesteld. 

De Scalene en Pectorale spieren (n = 10) werden het vaakst genoemd in beschrijvingen van rekoefeningen. Stabilisatie van het schouderblad (n = 9) was het meest voorkomende kenmerk van versterkende oefeningen, gevolgd door midden-onder Trapezius en Serratus Anterior (n = 5). Minimale details voor neurale mobiliteitsoefeningen anders dan 'upper limb neural glides' (n = 6) werden verstrekt, en geen van de zes onderzoeken verstrekte verdere details over diafragmatische ademhalingsoefeningen.

Klinisch redeneren

Sommige onderzoeken gaven inzicht in klinische redeneringen. Gezien de prognoseIn twee onderzoeken van dezelfde auteur werden significante verschillen gevonden tussen patiënten die verbeterden met alleen revalidatie (31%) en patiënten die dat niet deden (69%). Degenen die verbeterden hadden minder gevoeligheid op palpatie, minder positieve klinische diagnostische criteria (CDC) tekenen, minder ernstige Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) en Short Form 12 (SF-12) fysieke component scores en konden een langere EAST-test verdragen voordat ze faalden. Twee onderzoeken stelden dat langdurige leefstijlinterventies en houdingsaanpassingen en het hebben van een zittende baan positieve prognostische factoren waren voor respons op revalidatie. Aan de andere kant waren obesitas, depressie, eerder trauma aan de bovenste ledematen en chronische klachten negatieve prognostische factoren.

Met betrekking tot managementbeslissingenwerd een subclassificatie van het neurogene thoracale-uitlaatsyndroom voorgesteld door een consensusstudie van de leden van de EANS (European Association of Neurosurgical Societies). Deze subclassificatie kan een leidraad zijn bij revalidatiebeslissingen. Volgens deze consensus moeten patiënten met atrofie en objectieve zwakte (NTOS 1) worden doorverwezen voor dringende beoordeling voor mogelijke chirurgie. Deelnemers zonder zwakte en/of atrofie (NTOS 2 en 3a) kunnen naar conservatieve behandeling worden geleid en alleen als conservatieve behandeling niet aanslaat, kan chirurgische ingreep worden overwogen. Degenen met cervicoscapulaire (NTOS 3b) of diffuse (NTOS 3c) moeten alleen in zeldzame gevallen overgaan tot chirurgie.

Een ander consensusonderzoek door de INTOS-werkgroep (International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome) Hand Surgery stelde 3 tot 6 maanden conservatieve zorg voor alle NTOS-patiënten voor, behalve voor patiënten met objectieve zwakte en atrofie (NTOS 1).

Diagnose

Als secundair doel wilde de review achterhalen hoe de diagnose neurogeen thoracaalpuntsyndroom werd gesteld in de geïncludeerde onderzoeken. Zestien van de 29 onderzoeken (55%) bespraken de diagnose. Negen van de 16 (56%) onderzoeken noemden de klinische diagnostische criteria van de Society of Vascular Surgeons of de klinische diagnostische criteria van het Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS), of beide. Andere onderzoeken waren minder expliciet, maar noemden combinaties van de EAST-, ULTT- en Adson-tests, waarbij andere, meer waarschijnlijke diagnoses ontbraken. 

Eén onderzoek beschreef de meest voorkomende elementen van de CORE-TOS klinische diagnostische criteria die in hun onderzoek werden gevonden (n = 150 patiënten). Elementen die bij meer dan 90% van de patiënten voorkwamen waren: pijn (99%), symptomen verergerd door verhoging (97%), gevoeligheid bij palpatie van de scalenadriehoek/subcoracoïdruimte (96%), gevoelloosheid, paresthesie of zwakte in de arm en/of hand (94%) en een positieve EAST-test (94%). De minst voorkomende positieve elementen waren een voorgeschiedenis van eerdere clavicula/eerste ribfractuur of aanwezigheid van een halsrib (8%), eerdere operatie aan de halszenuw of perifere zenuw (20%), eerdere behandeling voor ipsilaterale TOS (21%) en zwakke handgreep/intrinsieke atrofie van de hand (23%).

Twee consensusstudies benadrukten het belang van anamnese en klinisch onderzoek, samen met armklachten die verwijzen naar de C8/T1-verdeling. 

Metingen

67% van de onderzoeken gebruikte de QuickDASH, 44% de Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) en een derde van de onderzoeken verwees naar de Short-Form 12 (SF-12). De TOS Disability score, de Pain Catastrophizing Scale en de Zung Self-Rating Depression score werden elk twee keer gerapporteerd. 

Vier onderzoeken objectiveerden grijpkracht, isokinetische schouderrotatorkracht, veranderingen in bewegingsbereik of gevoeligheid bij palpatie. 

Questions and thoughts

Klinische redeneerstrategieën werden "subjectief op waarde geschat" door de hoofdauteur en besproken met de tweede beoordelaar, gebaseerd op hun eigen klinische ervaring met het omgaan met NTOS. Dit kan gepaard gaan met subjectiviteit en klinische vooringenomenheid die de synthese en tabellering van de klinische redeneerbevindingen hebben beïnvloed. 

Dat is echter het probleem met scoping reviews. Aangezien een scoping review een soort onderzoekssynthese is die tot doel heeft het beschikbare bewijs over een breed onderwerp of vraag in kaart te brengen, wordt het vaak gebruikt als voorbereidende stap voor een meer gerichte systematische review of om een concept te verduidelijken. Hoewel het geschikt is om het huidige therapiemanagement van NTOS in kaart te brengen en bestaande lacunes in de literatuur te identificeren, evalueert het niet de effectiviteit van de interventie (zoals een systematische review dat zou doen). Door de PRISMA-SCR richtlijnen te volgen en de Joanna Briggs Institute methodologie voor scoping reviews te gebruiken, werden de nauwkeurigheid en transparantie van de zoekstrategie verbeterd. 

De huidige literatuur werd beoordeeld van 2000 tot nu, maar er werden 22 onderzoeken gepubliceerd sinds 2020. Een groot deel van de literatuur gaat uitgebreid in op de beoordeling, en hoewel dit cruciaal is voor een effectieve diagnose van het neurogene thoracale exacussyndroom, blijft het bewijsmateriaal voor revalidatiestrategieën schaars. Verder is er duidelijk sprake van een biomedische nadruk, waarbij slechts één onderzoek "psychosociale behandeling" bespreekt, terwijl alle andere onderzoeken meer mechanistische visies beschrijven van "decompressie van de neurovasculaire structuren" en "openen" van de thoracale outlet.

De klinische redeneringen in de geïncludeerde onderzoeken waren vaak inconsistent. Sommige onderzoeken waarschuwden bijvoorbeeld tegen het gebruik van neurale mobiliteit en weerstandsoefeningen uit angst voor verergering van de symptomen, ondanks het feit dat beide een prominente plaats innemen in de meeste revalidatiebeschrijvingen. Een ander voorbeeld is de toepassing van manuele therapie op de eerste rib, wat in vijf onderzoeken werd aangemoedigd, maar in een RCT werd uitgesloten van een revalidatiepakket, omdat het volgens hen de pijn zou kunnen verergeren. Dit zijn twee inconsistenties, maar er waren er meer dan hier naar voren kwamen. De vastgestelde zwakke punten in de revalidatie vergroten het belang van meer onderzoek over dit onderwerp, vooral over hoe de aandoening effectief kan worden gerevalideerd.

Talk nerdy to me

Een beperking van een scoping review is het ontbreken van een beoordeling van de kwaliteit of het risico op vertekening. Toch is het gebruik van de TIDieR checklist (Template for Intervention Description and Replication) een sterk punt. Dit gevalideerde hulpmiddel helpt om consistente en gedetailleerde informatie over interventiecomponenten te verzamelen, wat cruciaal is om te begrijpen hoe revalidatie in verschillende onderzoeken werd uitgevoerd.

Een andere beperking van deze scoping review is dat de TIDieR checklist over het algemeen een slechte beschrijving van de revalidatiecomponenten liet zien in termen van dosering en frequentie, wat de toch al complexe revalidatie nog ingewikkelder maakt. Aangezien de meeste onderzoeken literatuur/narratieve reviews of opiniestukken van experts waren (n=13), is het bewijsmateriaal meestal van lage kwaliteit en hebben de auteurs al vermeld dat ze een groot aantal onderzoeken hebben uitgesloten omdat ze onvoldoende gedetailleerd waren over de revalidatieparameters. Dit benadrukt nog eens hoe moeilijk het is om reproduceerbare therapieprogramma's samen te vatten. 

Een opvallende bevinding is het gebruik van therapiebenaderingen voor het "verlengen" van de pectorale en scalene spieren, maar herbeoordeling is zelden het geval. De auteurs beschrijven ook dat de beoordeling van de spierlengte zelden op een objectieve of reproduceerbare manier wordt uitgevoerd, waardoor de relevantie van deze beoordelingen nog meer in twijfel wordt getrokken. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze review bevestigt dat de conservatieve behandeling van NTOS, voornamelijk door middel van fysiotherapie, draait om een kernset van componenten, maar de literatuur is erg vaag over de details. Het belangrijkste doel van de behandeling in deze scoping review is om meer ruimte te creëren voor de zenuwen en bloedvaten in de thoracale outlet. Therapeuten gebruiken op grote schaal een combinatie van specifieke oefeningen - het rekken van de strakke spieren aan de voorkant van de nek en de borst en het versterken van de spieren die het schouderblad stabiliseren. Ze omvatten ook hands-on therapie, houdingswerk en advies over het aanpassen van verergerende activiteiten. Ondanks de theoretische plausibiliteit van deze benaderingen wordt een gebrek aan hertests en herevaluaties vastgesteld. Slechts één onderzoek benadrukt het belang van psychosociaal geïnformeerde behandeling en roept op tot meer psychosociale benaderingen ter ondersteuning van louter biomedische redeneerstrategieën.strategieën. 

Referentie

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Physical assessment and rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome (NTOS): Een scoping review. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.