Betere resultaten bij perifere arteriële aandoeningen

Inleiding

Perifeer vaatlijden is een aandoening waar een aanzienlijk aantal mensen in Westerse landen aan lijdt. Het leidt tot een cascade van verminderde looptolerantie en deconditionering, vergezeld door spierverlies en toename van vetmassa, wat verder negatief bijdraagt aan de ziekte. In het vorige onderzoek wilden we de klinische herkenning van perifere arteriële aandoeningen van de onderste ledematen verbeteren en vasculaire screeningsprocedures benadrukken die mogelijk te weinig worden gebruikt in de fysiotherapie. Vandaag belichten we de mogelijke interventies die een fysiotherapeut kan toepassen.

Aerobe trainingsprogramma's zoals (begeleid) wandelen (op de loopband) zijn voorgesteld om de negatieve effecten van de aandoening tegen te gaan. Anderen hebben krachttraining voorgesteld. Tot op heden is geen van beide opties onderzocht wanneer ze geïntegreerd zijn. De toevoeging van krachttraining kan een interessant perspectief zijn voor het oefenprogramma onder leiding van fysiotherapie, vooral omdat sarcopenie veel voorkomt bij personen die lijden aan perifere arteriële aandoeningen. Daarom onderzochten de auteurs of een combinatie van krachttraining met aerobe lichaamsbeweging de resultaten van perifere arteriële aandoeningen helpt verbeteren.

Methoden

Dit was een pilotstudie met mannelijke deelnemers met perifeer arterieel vaatlijden, resulterend in claudicatio. In aanmerking komende kandidaten hadden een enkelbrachiale index (ABI) van 0,90 of minder in rust en meldden claudicatio waardoor hun maximale loopafstand minder dan 500 m bedroeg.

Deelnemers werden (niet willekeurig) toegewezen aan het 6 maanden durende programma voor gesuperviseerde lichaamsbeweging (SUP), waarbij een combinatie van progressief lopen op een loopband en weerstandstraining werd uitgevoerd, of aan gebruikelijke zorg (UC).

Bewegingsprogramma onder begeleiding (SUP):

Gedurende 6 maanden trainden de deelnemers 3 keer per week. Sessies van lopen op de loopband begonnen bij 20 minuten en liepen op tot 40 minuten. Ze werden gevraagd om te rusten (op een stoel) als er lichte tot matige claudicatio-pijn optrad en konden verder lopen als de pijn afnam. De werk-rustcyclus werd herhaald totdat de totale wandeltijd was bereikt of wanneer de totale sessie (inclusief rustperioden) 50 minuten bedroeg. De intensiteit werd geleidelijk verhoogd door het verhogen van de snelheid en de hellingshoek, gebaseerd op het pijnniveau van de claudicatio. Na het loopgedeelte voerden de proefpersonen krachttrainingsoefeningen uit, die werden opgevoerd van 1 set van 10 herhalingen tot 3 sets van 15 herhalingen. De nadruk werd gelegd op de kwaliteit van de beweging en het volledige bewegingsbereik van de oefening.

Gebruikelijke zorg

De gebruikelijke zorggroep kreeg het advies om 3 keer per week minstens 40 minuten te wandelen. Ze kregen ook begeleiding bij het aanpassen van de intensiteit van het lopen (snelheid, duur, routes met verschillende gradaties), gebaseerd op hun claudicatio-intensiteit op de follow-up momenten.

Deelnemers in beide groepen kregen het advies om een actievere levensstijl aan te nemen en bekende risicofactoren voor perifere arteriële aandoeningen te beheersen.

Uitkomsten

Alle deelnemers werd gevraagd om 's ochtends in nuchtere toestand naar de test te komen en alle metingen werden uitgevoerd na het nuttigen van een lichte maaltijd (crackers en water). De primaire uitkomst was de loopvaardigheid van de deelnemer. Dit werd gekwantificeerd met behulp van de zes-minuten-looptest (6MWT). Met behulp van de 6MWT werden de volgende variabelen afgeleid:

Claudicatie begin afstand (COD): De totale afstand die is gelopen tot de claudicatio werd gemeld
Absolute claudicatio afstand (ACD): De afstand waarop de deelnemer stopt met lopen als gevolg van claudicatio-pijn
Maximale loopafstand (MWD): De maximale afstand afgelegd tijdens de 6MWT

Het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) van de 6MWT ligt tussen 54m en 80m.

Secundaire uitkomsten inbegrepen:

Afgeleid van de 6MWT:
- Claudicatie begintijd (COT): De tijd tot claudicatio wordt gemeld
- Absolute claudicatortijd (ACT): De totale tijd doorgebracht met lopen met claudicatio
- Maximale wandeltijd (MWT): De effectieve wandeltijd, zonder pauzes
- Duur pauze
- Gemiddelde loopsnelheid
- Loopsnelheid zonder claudicatio
- Loopsnelheid met claudicatio
Fysieke fitheid:
- Handgreepkracht: gemeten met een handdynamometer, met de hoogste waarde uit drie pogingen
- Kracht van het onderlichaam: beoordeeld met de 30-seconden-stoelstandtest
- Flexibiliteit van onderlichaam en rug: geëvalueerd met de zit-strek-test
De lichaamssamenstelling werd geanalyseerd met een bio-impedantie weegschaal, die het lichaamsgewicht, de vetmassa, de vetvrije massa en het totale lichaamswater meet.
Perifere vasculaire uitkomsten:
- Enkel-Brachiale Index: deze werd gemeten na een rustperiode van 15 minuten in rugligging. Drie opeenvolgende systolische bloeddrukmetingen werden genomen in de A. Brachialis, en de A. Dorsalis Pedis en A. Tibialis Posterior, bilateraal.
- Ultrasone perifere bloedstroom registreerde het tijdgemiddelde van snelheid, doorstroomvolume en slagaderkaliber van de A. Brachialis, en de A. Dorsalis Pedis en A. Tibialis Posterior, bilateraal.

Alle uitkomsten werden verkregen op de basislijn (M0), 3 maanden (M3) en 6 maanden (M6).

Resultaten

Drieëntwintig mannelijke deelnemers namen deel aan het onderzoek. De groepen waren vergelijkbaar bij baseline.

De resultaten met betrekking tot de primaire uitkomst, loopvaardigheid, lieten een tijd x groep interactie-effect zien in de maximaal afgelegde loopafstand (MWD). De gesuperviseerde oefengroep (SUP) kon 73m meer lopen na 6 maanden, vergeleken met de uitgangswaarde, terwijl de afgelegde afstand afnam van 376m tot 364m in de gebruikelijke zorggroep (UC). Dit verschil was groter dan het minimaal klinisch belangrijke verschil.

Interessant genoeg vertoonde de claudication onset distance (COD) geen significante tijd of tijd x groep interactie-effecten. Wat betreft de uitkomst absolute claudicatieafstand (ACD), nam de afstand van de SUP-groep met ongeveer 90 m toe van 389 m (+/- 114 m) tot 479 m (+/- 65 m), terwijl de UC-groep een afname van meer dan 30 m zag, van 309 m (+/- 168 m) tot 274 m (+/- 182). Ondanks het schijnbare gemiddelde verschil tussen de groepen, toonde de interactie tussen tijd en groep geen significant effect.

Questions and thoughts

Hoe is het mogelijk dat de deelnemers in de SUP-groep verder konden lopen dan de deelnemers in de UC-groep, ondanks dat er geen veranderingen werden gezien in de claudicatie-aanvangsafstand of de absolute claudicatieafstand?

Het ontbreken van een significante verandering in COD en ACD tussen de groepen suggereert dat de onderliggende vasculaire pathologie (de afstand waarop bloedstroombeperking pijn veroorzaakt) niet significant veranderde. De deelnemers die aan gesuperviseerde progressieve aerobe en krachttraining deden, vertoonden geen statistisch significant verschil in de afstand waarop ze het begin van claudicatiesymptomen rapporteerden en de afstand waarop ze moesten rusten, vergeleken met de deelnemers aan de gebruikelijke zorg (UC). Toch waren ze in staat om een significant grotere totale afstand af te leggen in vergelijking met zowel de UC-groep als hun eigen basislijnmetingen.

De auteurs legden uit dat deze observaties verband houden met een verbeterde pijntolerantie of een beter begrip van pijn. Omdat iedereen tijdens de oefensessies specifieke pijnmanagement begeleiding kreeg, werden de deelnemers gestuurd op wanneer te stoppen en wanneer weer verder te gaan met lopen. Waarschijnlijk ervoeren ze minder angst of hadden ze meer inzicht in de aard van hun klachten. Of het kan zijn dat ze wisten dat ze de dingen niet erger maakten, omdat ze bepaalde pijnniveaus nu beter konden verdragen. Hun drempel om te stoppen werd hoger.

Secundaire resultaten toonden aan dat de SUP-groep significante verbeteringen liet zien in zowel ACT als MWT op M6, terwijl de prestaties van de UC-groep verslechterden. Interessant genoeg wordt het vermogen van de SUP-groep om meer afstand af te leggen sterk ondersteund door hun verbeterde 6MWT en de eliminatie van pauzes tijdens de 6-minuten wandeltest (6MWT). De SUP-groep was in staat om de volledige 6 minuten te lopen zonder te stoppen. In schril contrast hiermee moest de Usual Care (UC)-groep stoppen om de pijn te verlichten, wat resulteerde in een gemiddelde pauzeduur van meer dan 1 minuut na 6 maanden. Deze toegenomen rusttijd verminderde direct hun MWD. Er werd geen verschil tussen de groepen waargenomen in loopsnelheid.

Een significante interactie tussen tijd en groep werd waargenomen bij de zit-en-reik test in het voordeel van de SUP-groep. De resultaten van de lichaamssamenstelling lieten significante interacties tussen tijd en groep zien voor vetmassa, vetvrije massa en totaal lichaamswater, in het voordeel van de SUP-groep. Dit betekent dat de lichaamsparameters van de SUP groep veranderden in de richting van meer spieren, terwijl de UC groep een toename in vetmassa liet zien gedurende de 6 maanden.

Het lijkt er dus op dat de combinatie van aerobe lichaamsbeweging en weerstandstraining gunstig is voor het iverbetering van de resultaten bij perifere arteriële aandoeningen.

Talk nerdy to me

De belangrijkste beperking van het onderzoek is het gebrek aan randomisatieaangezien het een pilotstudie was. Bovendien was er een mogelijkheid voor selectievooringenomenheid omdat de groepen werden samengesteld op basis van degenen die in staat waren om drie keer per week naar het ziekenhuis te komen voor de gesuperviseerde training, terwijl degenen die dat niet konden de gebruikelijke zorg kregen voorgeschreven. Zonder een gerandomiseerd toewijzingsproces is het onmogelijk om er zeker van te zijn dat de kenmerken van de deelnemers in de groepen bij aanvang vergelijkbaar waren. Deze onwillekeurige toewijzing betekent dat systematische verschillen tussen de groepen, buiten de interventie zelf, verantwoordelijk kunnen zijn voor de waargenomen uitkomsten, waardoor het moeilijk is om een duidelijke oorzaak-gevolgrelatie vast te stellen. Onderzoekers moeten erkennen dat niet-gemeten confounders, zoals de ernst van de ziekte bij aanvang, comorbiditeitsprofielen of sociaaleconomische factoren, een onevenredig grote invloed kunnen hebben gehad op de ene groep ten opzichte van de andere, waardoor de resultaten scheefgetrokken zijn.

Een ander methodologisch probleem is het het ontbreken van een correctie voor meervoudige vergelijkingen. Als er veel statistische tests worden uitgevoerd op dezelfde dataset, neemt de kans toe dat er puur toevallig een statistisch significant resultaat wordt verkregen. Het niet toepassen van een geschikte correctie, zoals de Bonferroni-correctie, betekent dat sommige gerapporteerde significante bevindingen vals kunnen zijn. Dit doet afbreuk aan de robuustheid en betrouwbaarheid van de statistische conclusies die uit de gegevens worden getrokken.

Ondanks deze beperkingen was een opmerkelijke positieve bevinding de hoge therapietrouwpercentages in beide groepen. Dit suggereert dat de interventies haalbaar waren, goed werden verdragen en aanvaardbaar waren voor de deelnemerspopulatie. Een hoge therapietrouw is een kritieke factor voor de interne validiteit van een interventiestudie, omdat het garandeert dat deelnemers daadwerkelijk de beoogde dosis en duur van de interventie kregen, waardoor de kans op het waarnemen van een echt effect wordt gemaximaliseerd. Hoge therapietrouwresultaten en voltooiingspercentages in de SUP-groep (beide meer dan 80%), ondanks een zeer intensief trainingsprogramma van 3 sessies per week gedurende een aanzienlijke periode van 6 maanden, toonden aan dat de inspanningen de deelnemers niet tegenhielden. Ze toonden aan dat het combineren van aerobe en weerstandstraining onder begeleiding leidde tot betere resultaten bij perifere arteriële aandoeningen. De waargenomen therapietrouwpercentages suggereren dat de geëvalueerde strategieën veelbelovend zijn in de echte wereld, mits toekomstige, methodologisch verantwoorde onderzoeken hun werkzaamheid kunnen bevestigen.

Boodschappen die je mee moet nemen

De combinatie van aerobe training en weerstandstraining is gunstig voor het iverbetering van de resultaten bij perifere arteriële aandoeningen. Een significante toename in de maximaal afgelegde afstand tijdens de 6-minuten wandeltest, ondanks geen verandering in claudicatio aanvangsafstand of absolute claudicatio afstand, betekent dat de deelnemers hun symptomen beter konden verdragen en beheersen.

Samen met het verbeteren van belangrijke lichaamssamenstellingsparameters, is het bevorderen van het behoud of de toename van spiermassa een cruciaal effect dat wandelen alleen waarschijnlijk niet zou kunnen bereiken. Dit artikel is een voorlopige onderzoeksstudie, maar toont veelbelovende resultaten die verder onderzocht zouden kunnen worden. Er is een belangrijke oproep nodig om meer aan weerstandtraining te doen, aangezien minder dan een kwart van de volwassenen voldoet aan de richtlijnen voor spierversterkende oefeningen. Dit onderzoek heeft aangetoond dat de resultaten van perifere arteriële aandoeningen kunnen worden verbeterd door regelmatige aerobe training te combineren met weerstandstraining.