Inleiding

Chronische pijnpatiënten voelen zich vaak in de kou staan omdat de behandeling van hun pijn vaak niet volledig succesvol is. Ze kunnen na verloop van tijd depressieve gevoelens ontwikkelen of moeite hebben om met hun pijn om te gaan en angstig en gestrest worden, allemaal menselijke reacties, maar het is op zijn beurt contraproductief en duwt ze alleen maar verder in een vicieuze cirkel. Bij het bespreken van de rol van stress en depressieve gevoelens bij chronische pijn, moeten clinici zich ervan bewust zijn dat hun uitleg door sommige patiënten als afwijzend kan worden ervaren, wat mogelijk boosheid of aanstoot kan veroorzaken. Meestal voelen ze zich onbegrepen, hoewel de communicatie van de clinicus uitgaat van goede bedoelingen, kan het moeilijk zijn om te begrijpen wat de drijfveer is om pijn chronisch te laten worden, en dat geldt ook voor ons als clinici. Daarom is deze publicatie van Fülöp et al. (2025) gericht op het verbreden van onze kennis over het verband tussen stress en pijn en hoe psychosociale stress chronische pijn kan veroorzaken.

Methoden

Dit artikel is geschreven als een "short review" waarin recente literatuur wordt samengevat. Het is belangrijk om te weten dat het geen systematische review is. In plaats daarvan synthetiseerden de auteurs bestaand onderzoek om hun onderzoeksperspectief op de interacties tussen chronische pijn, stress en co-morbide stemmingsstoornissen te introduceren. De review richt zich op fibromyalgie als onderdeel van chronische primaire pijn, gedefinieerd door de International Association for the Study of Pain(Nicholas et al. 2019).

Gegevens zijn verkregen uit een literatuuronderzoek van:

• Klinische onderzoeken met betrekking tot chronische pijn, stress en stemmingsstoornissen, inclusief de resultaten van functionele magnetische beeldvorming (fMRI) en postmortaal hersenweefselonderzoek.
• Translationeel relevante dierproevenspecifiek gericht op knaagdiermodellen van chronische primaire pijn, in het bijzonder die waarbij chronische stress paradigma's als etiologische factor worden gebruikt.

Met een specifieke focus op fibromyalgie categoriseerden en presenteerden de auteurs bevindingen met betrekking tot:

• Klinische gegevens over de interacties tussen stress en pijn bij fibromyalgie.
• Preklinische modellen gebruikt om chronische primaire pijn en stressgerelateerde pijnmechanismen te onderzoeken, met een samenvatting van verschillende knaagdiermodellen (bijv. herhaalde zwemstress, intermitterende koudestress, herhaalde geluidsstress, chronische dwangstress, met harsine geïnduceerde modellen en met een zoutzuur geïnduceerde modellen) en hun waargenomen gedragsveranderingen (pijn en stemming) en moleculaire veranderingen (neuroinflammatie en ontstekingsmechanismen).
• De relatie tussen stemmingsstoornissen (angst, depressie) en chronische pijn.
• De rol van neuroinflammatie en neuroplasticiteit veranderingen als gemeenschappelijke mechanismen, waarbij zowel klinische als preklinische bevindingen worden geïntegreerd.
• Potentiële mechanismen en nieuwe therapeutische doelwitten

Het doel was om een uitgebreid overzicht te geven van de huidige kennis op dit gebied om de behoefte aan nieuwe therapeutische benaderingen te benadrukken en het verband tussen stress en pijn te onderzoeken.

Resultaten

In de review werd bewijs gevonden voor een complexe wisselwerking tussen chronische psychosociale stress, neuro-inflammatie, neuroplasticiteitsveranderingen en chronische primaire pijn, vooral bij fibromyalgie. 

Chronische psychosociale stress als etiologische en verergerende factor van chronische primaire pijn

Klinische gegevens vonden positieve correlaties tussen stressniveaus bij aanvang en pijnintensiteitsscores bij fibromyalgie en andere chronische wijdverspreide pijnaandoeningen in een longitudinale studie. Zowel stress als pijncatastrofering vertoonden sterke positieve correlaties met de ernst van de pijn en het samen voorkomen van meerdere pijnlijke aandoeningen. Psychosociale stressoren beïnvloeden de pathogenese van lage rugpijn, waarbij ontstekingscytokine IL-6, noradrenaline en hartslag in rust als voorspellende waarden worden genoemd. De impact van chronische pijn op stressniveaus, angst en depressie wordt bevestigd en psychopathologische profielen, stress en copingmechanismen worden geassocieerd met fibromyalgiesymptomen en pijndrempelverlaging. De Trier Social Stress Test (een acute psychosociale stress taak) verlaagde thermo- en mechanonociceptieve drempels, resulterend in hyperalgesie (verhoogde pijngevoeligheid) en allodynie (pijn van niet-pijnlijke stimuli) bij fibromyalgiepatiënten.

Stemmingsstoornissen zijn vaak voorkomende comorbiditeiten

Klinische gegevens geven aan dat hogere percentages stemmingsstoornissen (depressie en angst) aanwezig zijn bij fibromyalgiepatiënten in vergelijking met de gezonde populatie. Vermoed wordt dat depressie als comorbiditeit de behandelresultaten bij fibromyalgiepatiënten verslechtert. Ernstige pijn en catastroferen bij vrouwen werden geassocieerd met hogere niveaus van depressie en angst. Persoonlijkheidstrekken zoals neuroticisme, consciëntieusheid en extraversie hangen samen met fibromyalgiesymptomen zoals pijn, depressie, angst en stressniveau

Neuroinflammatie en neuroplasticiteit als gemeenschappelijke mechanismen van chronische primaire pijn

Klinische studies toonden een verhoogde gliale activatie (microglia en astrocyten) aan in de hersenen van fibromyalgiepatiënten, wat correleerde met vermoeidheid en pijn. Preklinische studies bevestigden dat chronische stress microglia en astrocyten activeert en dat verschillende ontstekingsparameters verhoogd zijn in diermodellen van FM. Ontstekingsbevorderende cytokinen (zoals IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) en neuropeptiden (Substantie P, Hemokinine-1) zijn zowel in klinische als in preklinische settings in verband gebracht, waarbij sommige positieve correlaties vertonen met pijnintensiteit en psychisch leed.

Er worden veranderingen in hersennetwerken en synaptische verbindingen waargenomen. Bij fibromyalgie patiënten is de functionele connectiviteit binnen salience en default mode netwerken verhoogd, wat correleert met pijnintensiteit en catastroferen. Diermodellen tonen ook een verslechterde connectiviteit van het salience netwerk en een veranderde activatie van het default mode netwerk als reactie op chronische stress.

• Gemeenschappelijke mechanismen: Er wordt gesuggereerd dat zowel chronische pijn als depressie neuro-inflammatie induceren via glia-neuron interacties en neuroplasticiteit veranderingen, waardoor behandeling een grotere uitdaging wordt. Dit benadrukt nog eens extra het verband tussen stress en pijn.

Potentiële therapeutische doelen: Het onderzoek wijst op verschillende gebieden voor toekomstige medicijnontwikkeling, waaronder:

• Auto-immuniteit: Er is aangetoond dat auto-antilichamen van fibromyalgiepatiënten pijnsymptomen opwekken bij muizen.
• Neurotrofische Factoren: Terwijl de NGF-niveaus lager en BDNF hoger waren bij fibromyalgiepatiënten, voorkwam het blokkeren van BDNF-signalering hyperalgesie in sommige diermodellen, wat wijst op een complexe rol.
• Ontstekingsmediatoren: Targeting van cytokines zoals IL-1 en de fractalkine receptor (CX3CR1) pathway, die IL-1 vrijlating van microglia medieert, toont veelbelovend in diermodellen.

In essentie concludeert het artikel dat stress, pijn en stemmingsstoornissen een vicieuze cirkel vormen, waarbij ze gemeenschappelijke hersenstructuren, mechanismen en mediatoren delen, waarbij neuroinflammatie en neuroplasticiteit belangrijke spelers zijn in het verband tussen stress en pijn.

Questions and thoughts

Deze review geeft een waardevol overzicht, maar als fysiotherapeuten komen er verschillende vragen en kritische gedachten bij me op met betrekking tot het verband tussen stress en pijn.

Het artikel stelt nadrukkelijk dat "Het is bekend dat chronische psychosociale stress de enige etiologische en/of verergerende factor" is voor chronische primaire pijn". Hoewel er positieve correlaties worden gevonden tussen stressniveaus en pijn, en stress-geïnduceerde taken de pijndrempels verlagen, zijn de klinische gegevens die hier worden gepresenteerd grotendeels correlationeel. Het zou nauwkeuriger zijn om te zeggen dat het een belangrijke bijdragende factor is. Het woord "alleen" zou wel eens overdreven kunnen zijn zonder een systematisch onderzoek naar alle andere mogelijke bijdragende factoren en een bewijs dat die geen etiologische rol spelen. Dit soort definitieve uitspraken in een review zouden idealiter ondersteund moeten worden door een uitputtend literatuuronderzoek en een kritische evaluatie van alle relevante literatuur, niet alleen de studies die dit specifieke perspectief op het verband tussen stress en pijn ondersteunen.

Diermodellen laten stress-geïnduceerde pijn zien, wat het oorzakelijk verband versterkt, maar hoe goed vertaalt zich dit naar de complexe menselijke ervaring waar vaak meerdere factoren samenkomen? Stress is een multifactoriële en multidimensionele ervaring die misschien niet precies hetzelfde is tussen mensen en dieren, en zelfs niet tussen mensen. 

De review noemt verschillende chronische stressoren in diermodellen (zwemmen, kou, geluid, dwang). Terwijl deze hyperalgesie veroorzaken, zijn alle soorten stress even relevant of van invloed op chronische pijn, met name fibromyalgie? Het artikel merkt op dat "chronische variabele milde stress... niet geschikt is om stressgeïnduceerde pijnmechanismen te onderzoeken", wat een belangrijke nuance is. Welke specifieke aspecten van psychosociaal leed zijn het meest relevant bij mensen? Is het het type van stress, de duurof de individuele copingcapaciteit wat het belangrijkst is? 

De auteurs erkennen dat "geen enkel diermodel geschikt is om alle aspecten van de complexe symptomatologie van menselijke ziekten te weerspiegelen". Dit is een cruciaal punt. Terwijl diermodellen inzicht geven in cellulaire en moleculaire processen, zijn de subjectieve ervaring van chronische pijn, pijncatastrofering en de impact op het dagelijks functioneren bij mensen moeilijk te reproduceren. Hoe kunnen bevindingen uit diermodellen, vooral met betrekking tot specifieke moleculaire doelwitten, zo effectief mogelijk worden vertaald naar de klinische praktijk voor complexe aandoeningen zoals FM? Dit benadrukt de uitdagingen in het begrijpen van het verband tussen stress en pijn bij verschillende diersoorten.

Het artikel vermeldt dat psychotherapie effectief kan zijn "op de lange termijn na maanden, maar deze behandelingen beginnen meestal samen met medicatie in de eerdere stadia; dit suggereert het complexe behandelingsparadigma: het richten op de psychosociale component van deze ziekten.." Hoewel het artikel zich richt op moleculaire mechanismen, kan deze formulering de significante en vaak onmiddellijke invloed van psychosociale interventies op coping, pijnperceptie en kwaliteit van leven bagatelliseren. Is de verklaring "gering effect" alleen gebaseerd op pijnvermindering, of wordt er ook rekening gehouden met bredere patiëntgerichte uitkomsten? 

Talk nerdy to me

Hoewel deze publicatie verschillende vragen beantwoordt, moeten we erkennen dat het geen systematische review is en dat het bevooroordeeld kan zijn. Zo werd psychosociale stress door de onderzoekers genoemd als de "enige etiologische en/of verergerende factor voor chronische primaire pijnaandoeningen"zoals fibromyalgie. Ze benadrukken het belang van het verband tussen stress en pijn en ze verwijzen naar 3 artikelen om deze stelling te onderschrijven. Hoewel psychosociaal leed een belangrijke rol speelt bij chronische pijn, geen enkele van de drie studies waarnaar verwezen wordt, geeft aan dat psychosociale stress de enige factor is die bijdraagt aan de ervaren pijn. 

• De referentie van Barke et al. 2019 is een citaat dat niet leidt naar een peer-reviewed artikel. 
• De referentie van Nicholas et al. 2019 benadrukt het biopsychosociale model bij het verklaren van chronische pijn en erkent psychosociale factoren zoals distress, maar noemt ook neurobiologische en gedragsfactoren die een rol spelen. 
• De Scholz et al. (2019) versterkt de multidimensionale aard van chronische pijn en noemt verschillende mogelijke oorzaken: disfunctie van het zenuwstelsel, emotionele stress, sociale context, maar isoleert opnieuw niet chronische psychosociale stress als de enige oorzaak. Sterker nog, deze verwijzing gaat over chronische neuropathische pijn en niet over chronische wijdverspreide pijn zoals fibromyalgie.

Er is dus geen aanwijzing dat psychosociale stress de enige factor is, hoewel dat in het huidige artikel wel wordt gezegd. Dit kan erop wijzen dat de auteurs de rol van psychosociale stress te eenvoudig hebben voorgesteld om aan te sluiten bij hun eigen onderzoek en hypothesen, wat framing wordt genoemd.

Aangezien dit artikel bedoeld was als een kort overzichtsartikel, is het afhankelijk van de kwaliteit en robuustheid van het primaire onderzoek dat het samenvat. Maar u moet zich ervan bewust zijn dat er niet systematisch naar literatuur is gezocht. De studie zelf bevat ook geen nieuwe gegevens. Daarom zijn de conclusies even sterk als het bewijsmateriaal waar het uit put, maar de niet-systematische manier waarop de auteurs naar literatuur zochten, verhoogt het risico op vertekeningen. Hoewel de auteurs goed werk hebben verricht door een breed scala aan onderzoeken te citeren, hebben beperkingen van afzonderlijke onderzoeken (bijv. steekproefgrootte, gekozen specifieke diermodellen, methodologie van stressinductie, uitkomstmaten) invloed op de algemene conclusies en aangezien er geen beoordeling van het bewijs heeft plaatsgevonden, blijft de zekerheid van het samengestelde bewijs twijfelachtig en laag.

Boodschappen die je mee moet nemen

Chronische psychosociale onrust is niet slechts een secundaire kwestie; het is een fundamentele factor in het ontstaan en voortduren van chronische primaire pijn. Onderzoek en erken altijd de rol van stress, angst en depressie in de pijnervaring van uw patiënten. Uw beoordeling moet verder gaan dan alleen fysieke factoren. Neem vragen op over stressniveaus, copingmechanismen, stemming en sociale steun. Dit geeft een completer beeld van de toestand van de patiënt en het verband tussen stress en pijn.

Geef uw patiënten voorlichting over de relatie tussen hersenen en lichaam en hoe stress pijn kan beïnvloeden via mechanismen als neuro-inflammatie en veranderingen in de bedrading van de hersenen (neuroplasticiteit). Dit kan hen in staat stellen hun pijn beter te begrijpen en zelfmanagementstrategieën te ontwikkelen.

Hoewel de review zich richt op moleculaire doelen, moet je de waarde van psychosociale interventies niet vergeten. Technieken als mindfulness, ontspanningsoefeningen en cognitieve gedragsbenaderingen (die geïntegreerd kunnen worden in fysiotherapie) kunnen de psychosociale stress die bijdraagt aan pijn direct aanpakken. Lichaamsbeweging is een hoeksteen van fysiotherapie voor chronische pijn. Hoewel deze beoordeling de mechanismen niet in detail beschrijft, is het bekend dat lichaamsbeweging ontstekingsremmende effecten heeft en de neuroplasticiteit kan beïnvloeden. Stimuleer regelmatige lichaamsbeweging in gradaties en leg uit wat de potentiële voordelen zijn om de negatieve effecten van stress tegen te gaan.

Een multidisciplinaire aanpak is vaak nodig om alle facetten van de aandoening van de patiënt effectief aan te pakken, vooral als het gaat om het verband tussen stress en pijn. Erken dat de ervaring van elke patiënt met chronische pijn en psychosociaal leed uniek is. Stem uw interventies af op de specifieke behoeften, stressfactoren en copingvaardigheden van de patiënt.

Referentie

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. How does chronic psychosocial distress induce pain? Focus op neuroinflammatie en neuroplasticiteitsveranderingen. Brain Behav Immun Health. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.