Inleiding

Transgenders zijn mensen met een andere genderidentiteit dan het geslacht dat hen bij de geboorte is toegewezen. Een transgender man is bijvoorbeeld iemand aan wie bij de geboorte een vrouw is toegewezen, maar die zich als man identificeert. In de afgelopen jaren heeft de deelname van transgenderatleten aan wedstrijdsporten belangrijke discussies opgeroepen, vooral over testosteronniveaus, die traditioneel worden geassocieerd met atletische prestaties. Hoewel de deelname van transgendermannen aan sport over het algemeen minder omstreden is, blijft de deelname van transgendervrouwen ter discussie staan, vooral in verband met vermeende fysiologische voordelen.

Als fysiotherapeuten - experts in beweging, revalidatie en fysieke prestaties - kunnen wij een rol spelen in het vormgeven van inclusieve gezondheidspraktijken, bijdragen aan de ontwikkeling van sportbeleid en zorgen voor gelijke toegang tot training en wedstrijden. Gezien het feit dat transgenders vaak te maken hebben met discriminatie en belemmeringen in de gezondheidszorg, is het bovendien essentieel voor clinici om hun begrip van de unieke uitdagingen waar deze populatie mee te maken heeft te verdiepen.

Deze artikelbespreking biedt voorlopig bewijs over de prestaties van transgenderatleten en de implicaties voor hun sportdeelname.

Methoden

Opzet onderzoek

Dit cross-sectionele onderzoek vond plaats in een laboratorium aan de University of Brighton's School of Applied Sciences in het Verenigd Koninkrijk. Deelnemers voltooiden laboratoriumtests in één bezoek.

Aanwerving

Het onderzoek wierf 75 deelnemers, bestaande uit 19 cisgender mannen (mannen die zich identificeren met het hun toegewezen geslacht bij de geboorte), 12 transgender mannen, 23 transgender vrouwen en 21 cisgender vrouwen. De werving vond plaats via advertenties op sociale media.

Deelnemers en toelatingscriteria

De volledige inclusie-/exclusiecriteria staan in tabel 1. Drie deelnemers (twee cisgender vrouwen en één transgender man) werden uitgesloten vanwege ontbrekende bloedmonsters. Daarnaast werden twee transgender vrouwen en één cisgender vrouw uitgesloten vanwege testosteronspiegels die de vrouwelijke referentiedrempel (2,7 nmol/L) overschreden.

Laboratoriumbeoordeling

In het onderzoek werden twee bloedafnamemethoden gebruikt:

1. Vingerpriktest - Een snel capillair bloedmonster meet hemoglobine (Hb).
2. Veneuze bloedafname - Een enkel bloedmonster van 10 ml werd uit de arm genomen voor analyse van fortestosteron en oestradiol.

Lichaamssamenstelling

In het onderzoek werd de lichaamsmassa van de deelnemers gemeten met een eerste bioimpedantieapparaat terwijl ze licht gekleed waren, wat de geklede lichaamsmassa voorstelde. De lichaamssamenstelling en botmassa werden beoordeeld met een DXA-scan. Om consistentie te garanderen werden alle deelnemers door één onderzoeker gepositioneerd en gescand. Lichaamsmassa-index (BMI), vetmassa-index (FMI) en vetvrije-massa-index (FFMI) werden vervolgens berekend.

Longfunctie

Het onderzoek evalueerde de longfunctie als onderdeel van de beoordeling van de prestaties van transgenderatleten met behulp van gestandaardiseerde spirometrieprotocollen. Deelnemers voerden flow-volume-loop spirometrie uit om de geforceerde vitale capaciteit (FVC), het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) en de piek expiratoire flow te meten. De FEV1/FVC-ratio werd berekend om potentiële obstructieve longpatronen te evalueren.

Sterktebeoordeling

Het onderzoek beoordeelde de grijpkracht met behulp van een gekalibreerde handdynamometer. Voorafgaand aan de test werd de handomvang gemeten bij de metacarpofalangeale gewrichten om rekening te houden met mogelijke antropometrische invloeden. Deelnemers voerden drie opeenvolgende trials per hand uit in een afwisselende links-rechts volgorde om voldoende herstel tussen de pogingen mogelijk te maken. Het gemiddelde van deze drie proeven voor elke hand werd gebruikt als de uiteindelijke krachtmeting.

Kracht onderlichaam

Kracht van het onderlichaam, een belangrijk onderdeel van de prestatiemetingen van transgenders, werd beoordeeld door middel van sprongen met tegenbeweging met behulp van een gevalideerd sprongmatsysteem. Deelnemers voltooiden de test met de handen op de heupen en een gecontroleerde tegenbeweging van niet meer dan 45 graden kniebuiging om de beweging te standaardiseren. Er werden drie geldige trials geregistreerd en de gemiddelde score werd gebruikt voor analyse.

Cardiopulmonale inspanningstest

Het onderzoek beoordeelde de maximale aerobe capaciteit (VO2max) met behulp van een gestandaardiseerd loopbandprotocol met metabole gasanalyse. Deelnemers voerden een incrementele inspanningstest uit op een gemotoriseerde loopband volgens een gevalideerd hellingprotocol. Om de validiteit van de test te garanderen, werden alleen deelnemers met een ademhalingsuitwisselingsratio ≥1,1 (wat wijst op maximale inspanning) meegenomen in de uiteindelijke analyse. Dit resulteerde in de exclusie van drie deelnemers (een cisgender man en twee cisgender vrouwen) uit de dataset.

Statistische analyse

De gebruikte statistische methoden komen overeen met gestandaardiseerde richtlijnen en worden verder besproken in het gedeelte Talk Nerdy to Me.

Resultaten

Het onderzoek omvatte verschillende atleten uit verschillende sportspecialismen, duursport vertegenwoordigde 36% teamsport 26% en krachtsport vertegenwoordigde 38% van het totale cohort. Geen van de deelnemers deed mee aan nationale of internationale wedstrijden. Zoals te zien is in tabel 1, werden er geen significante verschillen gevonden in leeftijd, duur van de hormoontherapie of trainingsintensiteitsscores.

Kenmerken deelnemers

Wat betreft lengte werden significante verschillen gevonden, cisgender mannen zijn langer dan transgender mannen, transgender vrouwen zijn ook langer dan cisgender vrouwen. Er werden ook significante verschillen gevonden in gekleed gewicht, transgender vrouwen waren zwaarder dan vrouwen. Tot slot verschilde de BMI ook significant tussen de transgendervrouw en de cisgendervrouw, waarbij de transgendervrouw een significant hogere BMI had.

Bloedwaarden

• Testosteron:
  • Cisgender mannen hadden significant hogere niveaus dan transgender vrouwen.
  • Transgendermannen overtroffen zowel transgendervrouwen als cisgendervrouwen.
• Estradiol:
  • Het niveau van transgendervrouwen was hoger dan dat van alle andere groepen.

Klinische doelen

Transgender vrouwen vertoonden testosteronspiegels (0,7 nmol/L) binnen de aanbevolen GAHT-richtlijnen (≤1,8 nmol/L), hoewel hun oestradiolconcentraties de typische streefwaarden (400-600 pmol/L) overschreden. Ondertussen vertoonden transgender mannen testosteronniveaus (24,8 nmol/L) die de klinische grenswaarden van de NHS (15-20 nmol/L) overschreden, maar binnen het bredere therapeutische bereik (11-34,7 nmol/L) bleven dat is vastgesteld door de Endocrine Society.

Hemoglobine

Post hoc tests toonden geen significante verschillen tussen groepen.

DXA-beoordeling

Er kwamen significante seksegerelateerde verschillen naar voren in lichaamssamenstelling: cisgender mannen hadden een lagere procentuele vetmassa dan transgender vrouwen, terwijl transgender vrouwen een hogere absolute vetmassa hadden dan zowel cisgender mannen als vrouwen. De Fat Mass Index (FMI) volgde een vergelijkbaar patroon, waarbij transgender vrouwen cisgender mannen en vrouwen overtroffen. Analyse van de verhouding tussen Android en gynoïd vet toonde aan dat cisgender vrouwen een lagere verhouding hadden dan transgender mannen en vrouwen.

Vetvrije massa

Deze indicator vertegenwoordigt de som van alle niet-vette lichaamscomponenten, waaronder spieren, botten en bindweefsel). De vetvrije massa vertoonde in absolute termen significante variaties tussen de groepen. Cisgender mannen vertoonden hogere absolute waarden dan transgender mannen, terwijl cisgender vrouwen lagere waarden hadden dan zowel transgender mannen als vrouwen. Wanneer echter rekening werd gehouden met lichaamsomvang door middel van genormaliseerde maten (vetvrije-massa-index, percentage vetvrije massa en appendiculaire FFMI), waren er geen significante verschillen tussen transgender- en cisgenderatleten van hetzelfde geslacht.

Botdichtheid

De botmineraaldichtheid (BMD) verschilde niet significant tussen transgender en cisgender atleten op geen enkele gemeten plaats (hele lichaam, femurhals, proximale femur of lumbale wervelkolom).

Longfunctie

FEV1 verschillen:

• Cisgender mannen hadden hogere waarden dan transgender mannen
• Transgendervrouwen presteerden beter dan cisgendervrouwen en transgendermannen

FVC-patronen:

• Cisgender mannen toonden meer waarden dan transgender mannen
• Transgendervrouwen overtroffen cisgendervrouwen en transgendermannen

Ratio bevindingen:

• Transgender vrouwen hadden iets lagere FEV1/FVC-ratio's dan cisgender vrouwen

Piekstroom:

• Transgender vrouwen vertoonden hogere waarden dan cisgender vrouwen

Gripsterkte

Absolute Right Handgrip:

Uit de analyse van de handgreepkracht bleek dat cisgender mannen een significant sterkere handgreep hadden dan transgender mannen, terwijl transgender vrouwen een sterkere handgreep hadden dan cisgender vrouwen.

Absolute Linker Handgreep:

Hoewel er significante verschillen tussen groepen waren, toonde een analyse van de prestatiegegevens van transgenderatleten geen systematische verschillen tussen transgender- en cisgenderatleten na controle voor fysiologische factoren.

Genormaliseerde kracht (vetvrije massa & handomvang)

Na aanpassing voor verstorende factoren zoals vetvrije massa en handgrootte, verdwenen alle eerder waargenomen significante verschillen in handgreepkracht tussen groepen volledig. Deze bevindingen tonen aan dat variaties in de prestatiecijfers van transgenderatleten voor handgreepkracht voornamelijk toe te schrijven zijn aan lichaamssamenstelling en antropometrische factoren (bijv. handgrootte) in plaats van alleen aan geslachtsidentiteit.

Onderlichaam anaerobe kracht

Absolute tegenbeweging spronghoogte

Uit de analyse bleek dat cisgender mannen een significant grotere spronglengte bereikten dan transgender vrouwen. Bovendien, wanneer genormaliseerd voor vetvrije massa, toonden transgender vrouwen een lagere spronghoogte vergeleken met zowel cisgender vrouwen als transgender mannen.

Absolute piekvermogen

Cisgender vrouwen vertoonden een verminderd piekvermogen vergeleken met zowel transgender mannen als transgender vrouwen. Deze verschillen verdwenen echter wanneer gecorrigeerd werd voor vetvrije massa.

Absoluut gemiddeld vermogen

Cisgender vrouwen vertoonden een verminderd gemiddeld vermogen vergeleken met transgender mannen, hoewel er geen verschillen overbleven na normalisatie van de vetvrije massa.

Genormaliseerde kracht (vetvrije massa aangepast)

Na verrekening van vetvrije massa verdwenen alle significante verschillen in piek- en gemiddeld vermogen tussen groepen. De uitzondering was de spronghoogte in verhouding tot de massa, waarbij transgendervrouwen minder goed presteerden dan cisgendervrouwen en transgendermannen.

Cardiopulmonale inspanningstest

Absolute VO2max

Cisgender mannen vertoonden een significant hogere absolute VO2max dan zowel transgender mannen als transgender vrouwen.

Lichaamsmassa - relatieve VO2max

Wanneer gecorrigeerd voor lichaamsmassa, lieten transgender vrouwen lagere waarden zien dan zowel cisgender mannen als cisgender vrouwen. Met name bij het analyseren van de prestaties van transgenderatleten voor VO2max genormaliseerd naar vetvrije massa, waren er geen significante verschillen op basis van geslacht.

Anaerobe drempel bevindingen

• Absolute drempels waren hoger bij cisgender mannen vergeleken met beide transgendergroepen.
• Er waren geen verschillen wanneer de anaerobe drempel werd uitgedrukt als %VO2max.
• Lichaamsmassadrempels waren lager bij transgendervrouwen versus beide cisgendergroepen en bij transgendermannen versus cisgendermannen.
• Aanpassing van de vetvrije massa verminderde maar elimineerde de verschillen niet, en er bleef een kleine maar significante kloof bestaan tussen mannen van het cisgender geslacht en vrouwen van het transgender geslacht.

Tot slot geeft Tabel 2 een kwantitatieve samenvatting van de onderzoeksresultaten.

Questions and thoughts

Deze uitgebreide studie onthult dat hoewel de prestatiemetingen van transgenderatleten enkele verschillen vertoonden in absolute kracht, vermogen en aerobe capaciteit in vergelijking met cisgenderatleten, deze verschillen grotendeels verdwenen toen er werd gecorrigeerd voor lichaamssamenstelling en antropometrische variabelen. Verschillen in grijpkracht werden bijvoorbeeld niet significant nadat er rekening was gehouden met vetvrije massa en handgrootte, en de meeste variaties in cardiopulmonale prestaties werden op vergelijkbare wijze verklaard door normalisatie naar vetvrije massa. De opmerkelijke uitzonderingen waren spronghoogte in verhouding tot lichaamsmassa, waarbij transgendervrouwen ondermaats presteerden vergeleken met zowel cisgendervrouwen als transgendermannen, en een bescheiden restverschil in anaerobe drempel (gecorrigeerd voor vetvrije massa) tussen cisgendermannen en transgendervrouwen. Daarnaast benadrukt het onderzoek verschillen in lichaamssamenstelling en vetmassadistributie, die beïnvloed kunnen worden door hormoontherapie die het geslacht bevestigt.

Dit onderzoek levert baanbrekend empirisch bewijs over de prestaties van transgenderatleten en biedt cruciale fysiologische inzichten voor het beleid ten aanzien van sportparticipatie. Deze bevindingen zijn vooral belangrijk in het licht van recente literatuur die aantoont dat personen uit seksuele en genderminderheden vaak discriminatie ervaren in medische settings, wat mogelijk bijdraagt aan ongelijkheden in zorg- en prestatieresultaten.

Hoewel dit onderzoek waardevolle inzichten biedt, hebben bepaalde methodologische beperkingen invloed op de generaliseerbaarheid van de bevindingen. Ten eerste was de steekproefomvang relatief klein (*n* = 75) en verdeeld in vier groepen (cisgender mannen, cisgender vrouwen, transgender mannen en transgender vrouwen), waardoor de statistische kracht voor vergelijkingen tussen groepen afnam. Bovendien kan de wervingsmethode - via sociale media - selectie- en recall-bias hebben geïntroduceerd, aangezien deelnemers hun medische geschiedenis en trainingsniveaus zelf rapporteerden. Cruciaal is dat de soorten beoefende sporten en atletische ervaring mogelijk niet voldoende werden gecontroleerd - factoren waarvan bekend is dat ze een significante invloed hebben op prestatiemetingen zoals grijpkracht en VO2max.

Gezien het feit dat debatten over de inclusie van transgender atleten in competitieve sporten vaak gaan over fysiologische verschillen, nodigt dit onderzoek ons uit om na te denken over de multifactoriële aard van atletische prestaties. Hoewel dit de rol van lichaamssamenstelling en vetmassadistributie onderstreept, roept het ook de vraag op welke andere factoren de prestaties zouden kunnen beïnvloeden. Vanuit een sociaalwetenschappelijk perspectief is er steeds meer onderzoek dat suggereert dat discriminatie, stress bij minderheden en beperkte toegang tot trainingsomgevingen een negatieve invloed kunnen hebben op de deelname en ontwikkeling van transgenderatleten. Uit een recent onderzoek naar maatschappelijke discriminatie en geestelijke gezondheid bij transgenderatleten bleek bijvoorbeeld dat uitsluiting en stigmatisering kunnen leiden tot een lagere trainingsfrequentie, een lager gevoel van eigenwaarde en een slechtere geestelijke gezondheid - factoren die waarschijnlijk van invloed zijn op de fysieke prestaties.

Als we verder kijken, kunnen we stellen dat ons huidige begrip van sportprestaties nog steeds onvolledig is, vooral als het gaat om de wisselwerking tussen sociale, psychologische en fysiologische factoren. Het in kaart brengen van het volledige scala aan invloeden op prestaties kan helpen om atletische resultaten uitgebreider te verklaren en misschien te voorspellen. Maar dit roept ook een diepere ethische vraag op: willen we prestaties echt op deze manier volledig "verklaren" en kwantificeren? Dit kan ertoe leiden dat we ons te veel richten op meetbare eigenschappen en kan het moeilijker maken om atleten op een eerlijke manier op te nemen in of uit te sluiten van competitie. Veiligheid kan bijvoorbeeld ook een belangrijk aspect zijn om rekening mee te houden; bij sporten als boksen is het essentieel dat tegenstanders gemiddeld even sterk zijn, zodat niemand de limieten overschrijdt die binnen een bepaalde categorie zijn toegestaan. Dit benadrukt hoe zowel eerlijkheid als veiligheid onze definities van competitieve gelijkheid moeten bepalen. In plaats van alleen te vertrouwen op sekseclassificaties, suggereert dit perspectief dat belangrijke meetgegevens die direct verband houden met prestaties, zoals kracht, snelheid of uithoudingsvermogen, mogelijk kunnen dienen als relevantere en rechtvaardigere classificatiecriteria. Uiteindelijk zou het erkennen van het complexe samenspel van factoren achter atletische prestaties het gesprek verder kunnen brengen dan eenvoudige binaire vergelijkingen, in de richting van meer genuanceerde en inclusieve beleidsbeslissingen.

Talk nerdy to me

De onderzoekers gebruikten verschillende statistische methoden afhankelijk van of de gegevens voldeden aan bepaalde aannames, namelijk normaliteit (de gegevens volgen een normale verdeling) en homogeniteit van variantie (vergelijkbare spreiding van gegevens over de groepen). Voor gegevens die aan deze aannames voldeden, pasten ze een eenzijdige variantieanalyse (ANOVA) toe. Deze test wordt vaak gebruikt om te bepalen of er statistisch significante verschillen zijn tussen de gemiddelden van drie of meer onafhankelijke groepen. In dit geval konden de auteurs metingen zoals kracht en aerobe capaciteit vergelijken tussen vier verschillende groepen: cisgender mannen, cisgender vrouwen, transgender mannen en transgender vrouwen.

Wanneer er een significant verschil werd gedetecteerd met behulp van ANOVA, voerden de onderzoekers Bonferroni post-hoc testen uit om paarsgewijze vergelijkingen tussen groepen uit te voeren. De Bonferroni-correctie is een methode die wordt gebruikt om Type I-fouten (vals-positieven) te corrigeren die kunnen optreden bij het uitvoeren van meerdere vergelijkingen. Dit wordt gedaan door de p-waardedrempel aan te passen op basis van het aantal vergelijkingen, waardoor de test conservatiever maar betrouwbaarder wordt in het identificeren van ware verschillen.

Voor gegevens die niet aan de aannames van normaliteit of gelijke variantie voldeden, gebruikten de onderzoekers de Kruskal-Wallis ANOVA, een niet-parametrisch alternatief voor de eenrichtings-AANOVA. Deze test vergelijkt de medianen tussen groepen in plaats van de gemiddelden en vereist niet dat de gegevens een normale verdeling volgen. Wanneer er significante verschillen werden gevonden met deze methode, pasten ze de Dwass-Steel-Critchlow-Fligner (DSCF) post hoc test toe. Deze test is specifiek ontworpen voor meervoudige niet-parametrische vergelijkingen en behoudt de juiste controle over Type I-fouten bij meervoudige groepsvergelijkingen, vergelijkbaar met de Bonferroni-methode maar aangepast voor niet-normale gegevens.

In de hele analyse werd een alfa-niveau van 0,05 gebruikt om de statistische significantie te bepalen, wat betekent dat resultaten met een p-waarde kleiner dan 0,05 als statistisch significant werden beschouwd. Ten slotte volgde het onderzoek de Checklist for Statistical Assessment of Medical Papers, een gestandaardiseerde richtlijn die ervoor zorgt dat de statistische analyses strikt en transparant worden uitgevoerd en gerapporteerd. Dit versterkt de geloofwaardigheid en reproduceerbaarheid van de bevindingen.

Berichten mee naar huis

• Verschillen in kracht en aërobe capaciteit tussen transgender en cisgender atleten worden grotendeels verklaard door lichaamssamenstelling (bijv. vetvrije massa) en antropometrische maten in plaats van alleen geslachtsidentiteit.
• Genderbevestigende hormoontherapie kan een significante invloed hebben op spiermassa, vetverdeling en fysieke prestatiekenmerken. Fysiotherapeuten moeten rekening houden met deze factoren bij het ontwikkelen van revalidatie- of trainingsplannen, vooral bij atletische populaties.
• Hoewel deze studie belangrijke fysiologische inzichten verschaft, onderstrepen de beperkingen - waaronder een kleine steekproefomvang, zelfgerapporteerde trainingsniveaus en een gebrek aan sportspecificiteit - de noodzaak van voorzichtige interpretatie en verder onderzoek.
• Psychosociale factoren zoals discriminatie, toegang tot zorg en zorgen over de geestelijke gezondheid kunnen van invloed zijn op de trainingsconsistentie, het herstel en het algeheel lichamelijk functioneren van transgenders. Deze moeten worden geïntegreerd in biopsychosociale beoordelingen en patiëntgerichte zorg.
• In klinische en atletische omgevingen hebben fysiotherapeuten een rol te spelen in het bevorderen van inclusieve omgevingen en het pleiten voor gelijke toegang tot zorg en sportparticipatie, waarbij ze erkennen dat prestaties worden beïnvloed door zowel biologische als sociale determinanten.

Omdat seksuele minderheden vaak worden gediscrimineerd in de gezondheidszorg, is patiëntgerichte zorg een cruciale benadering. Deze twee blogartikelen van Physiotutors over patiëntgerichte zorg en gedeelde besluitvorming bieden kant-en-klare informatie om uw klinische vaardigheden te verbeteren.

Referentie

Hamilton B, Brown A, Montagner-Moraes S, et al Kracht, vermogen en aerobe capaciteit van transgender atleten: een cross-sectionele studieBritish Journal of Sports Medicine 2024;58:586-597.