Inleiding

Een veel voorkomende complicatie van nekpijn is de gelijktijdige aanwezigheid van armpijn. Zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn is een type armpijn dat ontstaat door een verhoogde mechanosensitiviteit langs de zenuw of zenuwwortel. Zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn kan verschillende vormen aannemen, van echte radiculopathie met objectieve neurologische uitval tot verhoogde neurale mechanosensitiviteit zonder zenuwbeschadiging. Neurale mobilisaties zijn ontworpen om het zenuwstelsel zelf te mobiliseren en beweging tussen neurale structuren en omliggende weefsels te faciliteren. Eerder onderzoek heeft niet gekeken naar subgroepen van patiënten met verschillende oorzaken van hun cervicobrachiale pijn en deze studie wilde die leemte opvullen. 

Methode

Deze systematische review, gepubliceerd in 2024, includeerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die het effect van neurale mobilisaties op pijn of invaliditeit bestudeerden bij personen met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn. De geïncludeerde studies werden geclassificeerd op basis van de onderliggende presentaties van de zenuw-gerelateerde cervicobrachiale pijn in:

1. 1. Pijnlijke cervicale radiculopathieIn geval van tekenen van zenuwgeleidingsverlies. Bijvoorbeeld myotomale zwakte of dermatomaal gevoelsverlies 
   2. Wainner cluster: 3 van de 4 positieve testen van de volgende:
      1. Neurodynamische test van de bovenste ledematen
      2. Ipsilaterale cervicale rotatie bewegingsbereik < 60°
      3. Afleidingstest verlicht de klachten
      4. Spurlingtest reproduceert de typische symptomen

• Cluster Hall en Elvey

1. 1. 1. Verminderde actieve of passieve cervicale bewegingsmogelijkheden
      2. Bewijs van verhoogde neurale mechanosensitiviteit door een positieve neurodynamische test van het bovenste lidmaat
      3. Lokale cervicale disfunctie geobjectiveerd door intervertebrale bewegingstesten

• Overige

Het effect van neurale mobilisaties werd uitgedrukt als een gemiddeld verschil en geïnterpreteerd volgens het minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID). Een gemiddeld verschil werd geclassificeerd als klein als het onder de MCID lag, matig als het net boven de MCID lag, of groot als het groter was dan twee keer de MCID. Voor pijnintensiteit werd de MCID gedefinieerd als 1,3 van de 10 punten op een VAS-schaal, terwijl voor invaliditeit 10 punten nodig waren op de 0-100 Neck Disability Index. Wanneer verschillende uitkomstmaten werden gecombineerd, werd een samenvattend gestandaardiseerd gemiddeld verschil berekend en geïnterpreteerd als klein (0,20-0,50), matig (0,50-0,80) of groot (>0,80). 

Resultaten

Van de 16.376 gescreende records voldeden 27 onderzoeken aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de systematische review. Alle geïncludeerde onderzoeken waren RCT's die de effectiviteit van neurale mobilisaties beoordeelden, en de meeste vergeleken het effect van deze neurale mobilisaties als adjuvans van standaard fysiotherapie met standaard fysiotherapie alleen. Andere vergelijkende onderzoeken waren cervicale tractie, nekoefeningen, McKenzie manipulatie/oefening, Mulligan en Maitland cervicale mobilisaties, ultrageluid, laser en orale ibuprofen. Drie onderzoeken vergeleken neurale mobilisaties met geen behandeling. 

De neurale mobilisatie-interventies werden meestal passief geïnduceerd door de therapeut en omvatten:

• Cervicale laterale glijders
• Sliders voor bovenste ledematen
• Spanners voor bovenste ledematen
• Een combinatie van sliders en spanners voor de bovenste ledematen
• Cervicale laterale glijders met sliders of spanners voor de bovenste ledematen

De meeste studies gebruikten neurale mobilisaties zonder of met minimale weergave van symptomen. Twee studies voerden de neurale mobilisaties uit op het moment dat de symptomen zich voortplantten, maar in 14 studies was het onduidelijk of symptomen al dan niet mochten optreden. De duur van de behandelingen varieerde van 1 week tot 12 weken. Het aantal behandelsessies per week varieerde van twee tot zeven sessies per week. 

Eén onderzoek werd geclassificeerd als radiculopathie omdat de inclusiecriteria de aanwezigheid van dermatomale gevoelloosheid en/of myotome zwakte vereisten. Vijftien onderzoeken werden geclassificeerd als het Wainner-cluster, 4 werden geclassificeerd als het Hall and Elvey-cluster en 6 onderzoeken werden geclassificeerd als "overig". 

Neurale mobilisaties versus geen behandeling

Voor de uitkomst pijn werden 3 studies met een hoog risico op vertekening geïncludeerd, die 159 deelnemers beoordeelden. De meta-analyse toonde een superieure effectiviteit voor neurale mobilisaties bij zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn, zowel voor de Wainner cluster als voor de "overige" subclassificaties van patiënten, in vergelijking met geen behandeling. Het gepoolde gemiddelde verschil was -2,81, met een betrouwbaarheidsinterval variërend van -3,81 tot -1,81, maar het effect had een hoge heterogeniteit aangezien de I-kwadraat statistiek 79% was. De grootte van het effect was groter in de subclassificatie van het Wainner-cluster.

Drie studies met een hoog risico met 159 deelnemers vergeleken neurale mobilisaties versus geen behandeling voor het resultaat van invaliditeitsreductie. De richting van het effect was in het voordeel van de neurale mobilisaties, met een gemiddeld verschil van -1,55 en een 95% betrouwbaarheidsinterval variërend van -2,72 tot -0,37. Ook hier werd aanzienlijke heterogeniteit gevonden met de I2-statistiek. De Wainner cluster subclassificatie van patiënten had het grootste effect, zonder heterogeniteit. Er werd geen effect gevonden in het onderzoek met de subclassificatie "overig". 

Neurale mobilisaties versus cervicale tractie

Met betrekking tot de uitkomst van pijn werden vier onderzoeken met 128 deelnemers geïncludeerd. Er werd geen verschil gevonden in de effectiviteit van neurale mobilisaties versus tractie, zelfs niet na verwijdering van 2 studies met een hoog risico op vertekening in de gevoeligheidsanalyse. De subgroepanalyse vond echter een significant gunstig effect ten gunste van neurale mobilisaties bij patiënten ingedeeld in het Wainner-cluster. Eén onderzoek vond tractie effectiever in vergelijking met neurale mobilisaties. 

Voor het resultaat van de afname van invaliditeit werden vier onderzoeken met 140 deelnemers geïncludeerd. Er werd geen algemeen verschil gevonden tussen de twee behandelingen, zelfs niet na verwijdering van een studie met een hoog risico op vertekening in de gevoeligheidsanalyse. 

Neurale mobilisaties versus lichaamsbeweging

Twee studies met 78 deelnemers met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn werden geïncludeerd, maar er kon geen meta-analyse worden uitgevoerd met betrekking tot de uitkomst van pijn. Voor de uitkomst van invaliditeit werden twee studies met 74 deelnemers gemeta-analyseerd. Het totale effect gaf aan dat neurale mobilisaties effectiever waren in vergelijking met lichaamsbeweging voor het verminderen van invaliditeit bij mensen met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn, met een gemiddeld verschil van -18,87 en een betrouwbaarheidsinterval variërend van -20,29 tot -17,44. De heterogeniteit was laag, aangezien de I2-statistiek 26% was. Er werden geen verschillen gevonden tussen de patiënten geclassificeerd als cervicobrachiale pijn volgens de Wainner-cluster criteria of andere criteria. De GRADE beoordeelde de zekerheid van het bewijs als matig.

Neurale mobilisaties plus standaard fysiotherapie versus standaard fysiotherapie

Met betrekking tot de uitkomst van pijn werden twaalf onderzoeken geïncludeerd in de meta-analyse, die betrekking hadden op 475 deelnemers. Voor het verminderen van invaliditeit bleken neurale mobilisaties effectiever wanneer ze werden toegevoegd aan standaard fysiotherapie in vergelijking met standaard fysiotherapie op zich. Het totale effect gaf een gemiddeld verschil aan van -1,44, variërend van -1,98 tot -0,89 in het 95% betrouwbaarheidsinterval. Toen vier studies met een hoog risico op vertekening werden verwijderd, bleef het effect significant in het voordeel van de neurale mobilisaties. De grootste effecten van neurale mobilisaties voor het verminderen van pijn werden waargenomen bij de patiënten met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn geclassificeerd als een positief Wainner cluster (8 studies) en bij degenen die geclassificeerd waren met een positief Hall en Elvey cluster; dit laatste was echter afkomstig van slechts 1 studie. Er werd geen effect waargenomen bij patiënten geclassificeerd met andere criteria voor zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn. 

Wat betreft de uitkomst van invaliditeit werden zeven onderzoeken, met 337 deelnemers, meta-geanalyseerd. Adjuvante neurale mobilisaties aan standaard fysiotherapie waren effectiever dan standaard fysiotherapie alleen voor invaliditeitsreductie bij mensen met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn. Het gemiddelde verschil was -11,07 en het 95% betrouwbaarheidsinterval varieerde van -16,38 tot -5,75. De verschillen bleven significant, zelfs toen twee studies met een hoog risico op vertekening werden verwijderd in de gevoeligheidsanalyse. De effectiviteit van adjuvante neurale mobilisaties toegevoegd aan standaard fysiotherapie werd met name gezien bij patiënten met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn geïdentificeerd door een positief Wainner-cluster. 

Neurale mobilisaties versus andere modaliteiten

Er waren geen meta-analyses mogelijk omdat slechts één studie elk de vergelijking onderzocht van neurale mobilisaties versus McKenzie manipulatie/oefening, Maitland cervicale mobilisaties, ultrageluid, laser en orale ibuprofen, op het resultaat van pijn.

Desondanks vergeleek slechts één onderzoek, voor de uitkomst invaliditeit, de effectiviteit van neurale mobilisaties voor het verminderen van invaliditeit bij zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn in vergelijking met Mulligan cervicale mobilisaties, laser en orale ibuprofen.

Questions and thoughts

Neurale mobilisaties waren effectief voor het verminderen van zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn vergeleken met geen behandeling, met een matig effect. Bij toevoeging aan "standaard fysiotherapie" wordt een matig effect waargenomen, maar de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval ligt net onder de MCID, wat duidt op onzekerheid over de zinvolheid van deze laatste vergelijking.

Met betrekking tot de uitkomst van invaliditeitwaren neurale mobilisaties effectiever dan nekoefeningen, met een matig effect. Het betrouwbaarheidsinterval was smal en varieerde van een groot effect tot een matig effect, wat aangeeft dat de schatting nauwkeurig is. Bij toevoeging aan standaard fysiotherapie waren neurale mobilisaties effectiever in het verminderen van invaliditeit, maar de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval lag onder de MCID, wat aangeeft dat voor sommige patiënten met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn geen klinisch betekenisvolle effecten worden waargenomen. 

De meeste geïncludeerde studies vergeleken de effectiviteit van neurale mobilisaties als aanvulling op standaard fysiotherapie met standaard fysiotherapie alleen. Maar wat wordt gedefinieerd als standaard fysiotherapie voor zenuw-gerelateerde cervicobrachiale pijn? Deze studies varieerden sterk in hun definitie: 

• Barot et al. (2020): interferentiële therapie plus diepe halsbuigspieroefeningen en isometrische nekoefeningen in alle richtingen, versterking van trapezius en serratus
• Dhuriya et al. (2021): intermitterende cervicale tractie, cervicale isometrische oefeningen, scapulaire versterking, levator en bovenste trapezius stretching
• Ibrahim et al. (2021): infraroodstraling en tractie
• Kim et al. (2017): cervicale tractie
• Rafiq et al. (2021): isometrische nekversterking
• Ranganath et al. (2018): mobiliseren met beweging
• Raval et al. (2014): cervicale tractie
• Savva et al. (2021): cervicale tractie
• Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultrageluid, trapezius onderste en middelste verstevigen, rekken van bovenste extremiteit, isometrische nekoefeningen, diepe nekbuigspieroefeningen, serratus anterior verstevigen
• Kumar et al. (2010): "mackenzie manipulatie" 
• Sudhakar et al. (2022): hot pack, cervicale laterale glijbeweging en houdingsadvies

Zoals je kunt zien, bevatte de vergelijking van neurale mobilisaties versus standaard fysiotherapie onderzoeken die interventies gebruikten die, gebaseerd op het huidige bewijs, niet worden beschouwd als standaard of effectieve behandelingen voor deze aandoening in veel hedendaagse fysiotherapiepraktijken, zoals bijvoorbeeld infraroodstraling. Aangezien sommige van deze onderzoeken gebruik maakten van interventies met een beperkte of geen evidence base, neem ik aan dat de conclusies zouden kunnen veranderen als de vergelijker van standaard fysiotherapie meer in lijn zou zijn met de moderne, hedendaagse benadering van ons beroep. 

Hoewel sommige hierboven genoemde onderzoeken in deze vergelijking van "standaard fysiotherapie" alleen cervicale tractie gebruikten, namen de auteurs deze nog steeds op in de vergelijking als zijnde standaard fysiotherapie. Dit is vreemd omdat een andere meta-analyse (Afbeelding 5 en 6) al neurale mobilisaties versus tractie behandelde. 

De effecten van de neurale mobilisaties waren meer uitgesproken bij patiënten geclassificeerd onder het Wainner-cluster. Hoewel het Wainner-cluster is ontworpen om radiculopathie te voorspellen (die wordt gekenmerkt door objectieve tekenen van myotomaal krachtverlies en dermatomale gevoelsstoornissen), werden in dit onderzoek patiënten met objectief motorisch en sensorisch geleidingsverlies niet in deze subgroep opgenomen. In het geval er echt motorisch verlies en sensorische stoornissen optraden, werden patiënten onder de term "radiculopathie" gegroepeerd. Alleen bij 3 van de 4 positieve Wainner-clustertests werden patiënten als zodanig gegroepeerd. Deelnemers met een verhoogde neurale mechanosensitiviteit, een lokale cervicale disfunctie en een verminderd actief of passief cervicaal bewegingsbereik werden gegroepeerd onder het Hall en Elvey cluster. Zoals je kunt zien, kunnen er 3 verschillende subgroepen van patiënten bestaan: 

1. Patiënten met werkelijk objectieve radiculopathie die leidt tot functieverlies (motorisch, sensorisch)
2. Mensen met pijnprovocatie uit het Wainner-cluster, die een functiewinst (pijnprovocatie) door zenuwwortel sensitisatie aangeven
3. Mensen met meer kenmerken van neurale weefselgevoeligheid, of dit het gevolg is van een meer centrale of perifere sensitisatie 

Hoewel het Wainner-cluster pijnprovocatiemanoeuvres evalueert (behalve de tractietest, die kijkt naar pijnvermindering), werd het cluster gevalideerd aan de hand van EMG- en MRI-onderzoeken die wijzen op een zenuwworteldisfunctie als gevolg van radiculopathie. Het is dus mogelijk dat beide clusters verschillende patiëntenpopulaties identificeren. 

Slechts één onderzoek includeerde deelnemers met echte radiculopathie met functieverlies. Als zodanig kan er geen bewijs worden afgeleid ter ondersteuning van neurale mobilisaties bij mensen met objectieve tekenen van radiculopathie. Ik zou aanraden om het Wainner-cluster te gebruiken als je vermoedt dat je patiënt lijdt aan radiculopathie, samen met een objectief neurologisch onderzoek, inclusief dermatomale en myotomale testen. Indien positief voor het Wainner-cluster maar negatief voor de objectieve neurologische testen, zullen neurale mobilisaties waarschijnlijk helpen om de zenuwwortel sensitisatie te verminderen.

Talk nerdy to me

De meerderheid van de onderzoeken heeft de effectiviteit van neurale mobilisaties direct na de laatste behandelsessie gemeten. Slechts drie onderzoeken hebben de effecten één en twee weken na de laatste sessie gemeten. Daarom is het bewijs voor de effectiviteit van de neurale mobilisaties voornamelijk voor de korte termijn. 

Er werd aanzienlijke heterogeniteit waargenomen in de effecten, wat wijst op veel variatie tussen de onderzoeken. Variatie kan het gevolg zijn van meerdere factoren, zoals de specifieke patiëntenpopulatie die onderzocht werd, het gebruik van de technieken, de timing van de interventies, enz. 

De effectiviteit van neurale mobilisaties bij zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn kan variëren tussen verschillende classificatiecriteria (de subgroepen van patiënten in deze studie). 

In 5 van de 7 meta-analyses werden significante subgroepanalyses gevonden, wat aangeeft dat de gebruikte classificatiecriteria een significante rol spelen in de effectiviteit van neurale mobilisaties voor zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn. Wanneer het Wainner-cluster werd gebruikt, gaven 13 van de 14 onderzoeken gunstiger uitkomsten aan na neurale mobilisaties. De effectgroottes waren klein (pijn) tot matig (invaliditeit) in vergelijking met tractie, matig (pijn en invaliditeit) in vergelijking met standaard fysiotherapie alleen, en groot in vergelijking met geen behandeling (pijn en invaliditeit) en lichaamsbeweging (invaliditeit). Dit wijst op een verbeterde effectiviteit van neurale mobilisaties bij een bepaalde subgroep van mensen met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn, die positief scoren op het Wainner-cluster.

Twaalf studies werden beoordeeld met een hoog risico op vertekening, wat bijna de helft van de geïncludeerde studies is. Vijftien studies werden beoordeeld als "enigszins zorgwekkend". Publicatiebias werd beoordeeld aan de hand van trialregisters waarin protocollen van niet-gepubliceerde studies werden opgenomen, en er werden vier geregistreerde maar niet-gepubliceerde trials gevonden. Er werd contact opgenomen met deze auteurs, maar er werd geen duidelijke informatie gegeven over de redenen voor het niet publiceren. Systematische reviews en meta-analyses spelen een belangrijke rol bij de besluitvorming in de moderne evidence-based klinische praktijk. In meta-analyses worden gegevens van alle gepubliceerde RCT's samengevoegd. Als gevolg van vertekening door publicatie kan het in de uiteindelijke analyse echter ontbreken aan negatief bewijs dat niet is gepubliceerd of verworpen, en dit kan van invloed zijn op de conclusies die zijn afgeleid van de meta-analyses. 

Boodschappen die je mee moet nemen

1. Neurale mobilisatie vs. Geen behandeling: Bij het vergelijken van neurale mobilisaties met geen behandeling bleken neurale mobilisaties effectiever te zijn in het verminderen van zowel pijn als invaliditeit. De effectgrootte was groot.
   • Praktische toepassing: Voor patiënten met zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn die anders misschien geen interventie zouden krijgen, zijn neurale mobilisaties een goed startpunt.
2. Neurale mobilisatie als aanvulling op standaard fysiotherapie: Het toevoegen van neurale mobilisaties aan standaard fysiotherapie verhoogde de effectiviteit voor zowel pijn als invaliditeitsreductie. Er werd een matig effect waargenomen.
   • Praktische toepassing: Als je al standaard fysiotherapie geeft, overweeg dan om neurale mobilisatietechnieken toe te passen. Het lijkt het algehele resultaat te verbeteren.
3. Neurale mobilisatie vs. Oefening: Voor het verminderen van invaliditeit bleken neurale mobilisaties effectiever dan lichaamsbeweging.
   • Praktische toepassing: Als oefenen alleen niet voldoende resultaat oplevert bij invaliditeit, kan het nuttig zijn om neurale mobilisaties toe te voegen of er prioriteit aan te geven.
4. Neurale mobilisatie vs. Cervicale tractie: Het is interessant dat neurale mobilisaties niet effectiever bleken te zijn dan cervicale tractie voor het verminderen van pijn en invaliditeit.

• Praktische toepassing: Dit suggereert dat beide interventies uitvoerbare opties kunnen zijn en dat je keuze kan afhangen van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid van apparatuur of je klinische redenering voor specifieke presentaties.

Verschillen tussen subgroepen zijn belangrijk: Uit de evaluatie bleek consistent dat de effectiviteit van neurale mobilisaties verschilde tussen subgroepen patiënten: 

• Wainner-cluster patiënten: Neurale mobilisaties waren consequent effectiever dan alle alternatieve interventies (geen behandeling, tractie, oefeningen en standaard fysiotherapie alleen) bij patiënten die voldeden aan de Wainner-clustercriteria. 
  • Praktische toepassing: Als uw patiënt zenuwgerelateerde cervicobrachiale pijn heeft en voldoet aan de Wainner-clustercriteria, moet u neurale mobilisaties sterk overwegen in uw behandelplan. Het bewijs suggereert dat het vooral gunstig is voor deze subgroep.
• "Andere" subgroep patiënten: Voor patiënten geclassificeerd als "overig" (wat betekent dat ze niet in de radiculopathie of Hall/Elvey clusters passen), waren de bevindingen minder duidelijk en gevarieerd. Neurale mobilisaties toonden enig voordeel bij pijn maar niet bij invaliditeit in vergelijking met geen behandeling, en geen effect indien toegevoegd aan standaard fysiotherapie. 
  • Praktische toepassing: Voor deze patiënten zijn neurale mobilisaties mogelijk minder consistent effectief en moet u mogelijk andere interventies of combinaties onderzoeken.
• Radiculopathie (met geleidingsverlies): De review benadrukte dat neurale mobilisaties het minst effectief waren bij patiënten geclassificeerd als radiculopathie (d.w.z. met tekenen van geleidingsverlies zoals dermatomaal sensorisch verlies, myotomale zwakte of hyporeflexie); dit was echter gebaseerd op slechts 1 onderzoek.
  • Praktische toepassing: Als uw patiënt zich presenteert met duidelijke neurologische uitval die wijst op radiculopathie, is het mogelijk dat neurale mobilisaties niet de meest effectieve standalone behandeling zijn. Overweeg andere modaliteiten en richt je op het verbeteren van de zenuwfunctie met andere middelen.

Hoewel deze meta-analyse waardevolle inzichten verschaft, is het belangrijk om op te merken dat sommige geïncludeerde onderzoeken interventies omvatten, zoals interferentiële therapie, hot packs en ultrageluid, die mogelijk niet overeenkomen met de huidige evidence-based fysiotherapienormen in veel delen van de wereld. De aanwezigheid van deze onderzoeken, die gebruik maken van behandelingen waarvan de effectiviteit beperkt is aangetoond, draagt waarschijnlijk bij aan de waargenomen significante heterogeniteit en verdient zorgvuldige overweging bij het interpreteren van de algemene bevindingen. Een focus op het vergelijken van neurale mobilisatie met andere gevestigde, evidence-based technieken in toekomstig onderzoek zou nuttig zijn voor het bevorderen van ons begrip van optimale behandelingsbenaderingen.

Referentie

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Effectiveness of neural mobilisation for the treatment of nerve-related cervicobrachial pain: a systematic review with subgroup meta-analysis. Pain. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003071. Epub 2023 okt 23. PMID: 37870223.