Inleiding

Dit is het tweede deel in onze tweedelige serie over meniscusrevalidatie. Terwijl in deel 1 de postoperatieve zorg werd behandeld, richt dit artikel zich op conservatieve behandeling van meniscusscheuren - een belangrijke eerstelijns aanpak voor patiënten met meniscusletsel. Chirurgie brengt risico's met zich mee, verbruikt aanzienlijke middelen voor de gezondheidszorg en is niet altijd nodig, vooral gezien het bewijs dat structurele schade niet consistent correleert met pijn.

Conservatieve zorg biedt een kader waarin de patiënt centraal staat, met prioriteit voor functie, psychosociale factoren en actieve participatie. Deze benadering sluit aan bij het groeiende bewijs dat niet-operatieve strategieën een waardevolle optie zijn voor de behandeling van meniscusscheuren.

Deze review onderzoekt evidence-based preventie, niet-operatieve behandeling voor acute/degeneratieve scheuren en return-to-sport criteria, waarbij de 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT consensus wordt toegepast om conservatief meniscusscheurbeheer in de praktijk te optimaliseren.

Methoden

In dit onderzoek werd dezelfde methodologie gebruikt als in deel 1 van de consensus over meniscusrevalidatie na een operatie. Voortbouwend op onze eerdere bespreking van de onderzoeksaanpak, geven we hieronder een kort overzicht van de belangrijkste stappen.

Een stuurgroep van 26 leden (50% fysiotherapeuten, 50% chirurgen uit Europa en de VS) identificeerde de belangrijkste vragen, voerde literatuuronderzoek uit en stelde consensusverklaringen op. Een onafhankelijke internationale beoordelingsgroep evalueerde deze uitspraken vervolgens in twee scoringsrondes aan de hand van een 9-punts Likert-schaal (0=onacceptabel, 9=sterke overeenkomst). Meningsverschillen werden opgelost door middel van gestructureerde discussies tussen beide groepen.

Verklaringen werden beoordeeld op wetenschappelijke sterkte (A=hoog bewijs; B=vermoeden; C=laag bewijs; D=expert opinion) en consensusniveau:

• Relatieve overeenkomst: mediaan score >7 (alle beoordelaars ≥5)
• Sterke overeenkomst: mediaan >7 (geen scores <7)

Dit transparante proces zorgt voor klinisch relevante aanbevelingen voor conservatief meniscusscheurbeheer met behoud van wetenschappelijke nauwkeurigheid.

Resultaten

Preventie van meniscusblessures

Kunnen we traumatische meniscusscheuren voorkomen?

Neuromusculaire trainingsprogramma's zoals FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) en Knäkontroll kunnen helpen bij het voorkomen van traumatische meniscusblessures, ondanks het feit dat ze oorspronkelijk ontworpen zijn voor ACL- en algemene blessurepreventie aan de onderste extremiteiten. (GRADE C) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,95 ± 1,63, mediaan 8,5 (spreiding 5-9).

Risicofactoren

Activiteiten met een hoog risico op meniscusletsels zijn onder andere:

• Sporten met snij-, draai- en landingsmanoeuvres
• Beroepstaken (> 4,5 kg tillen, knielen, diep hurken)
• Hoog klimvolume

(GRADE A) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 8,38 ± 0,85, mediaan 8,5 (spreiding 5-9).

Revalidatie van niet-geopereerde acute meniscusscheuren

Revalidatie vs. chirurgische behandeling voor meniscusscheuren

De consensus vond geen definitieve toewijzingscriteria voor de keuze tussen conservatieve meniscusscheurbehandeling en chirurgische interventie vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,85 ± 1,62, mediaan 8 (bereik 5-9).

Chirurgische overwegingen

Grotere scheuren (bucket handle, RAMP-laesies) en jongere patiëntenpopulaties hebben mogelijk meer baat bij chirurgische interventie. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,85 ± 1,62, mediaan 8 (bereik 5-9).

Door patiënten gerapporteerde resultaten

Twee onderzoeken toonden gelijkwaardige zelfgerapporteerde uitkomsten tussen chirurgische en conservatieve behandeling voor zowel traumatische als niet-traumatische meniscusscheuren. (GRADE A) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,85 ± 1,62, mediaan 8 (bereik 5-9).

Factoren die de effectiviteit van revalidatie beïnvloeden

De auteurs stelden een gebrek aan wetenschappelijk bewijs vast om de factoren die de revalidatieresultaten beïnvloeden nauwkeurig te bepalen. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 8,04 ± 1,08, mediaan 8 (bereik 6-9).

Verschillende potentiële factoren kunnen echter een rol spelen, waaronder de uitlijning van de onderste extremiteit, BMI, medische comorbiditeiten, psychosociale en sociaaleconomische factoren, tabaksgebruik, therapietrouw en activiteitenniveau. Daarnaast kunnen de aanwezigheid van artrose en de kenmerken van de meniscusscheur (type, locatie en grootte) van invloed zijn op de revalidatie-uitkomsten. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 8,04 ± 1,08, mediaan 8 (bereik 6-9).

Optimale interventies voor conservatieve behandeling van meniscusscheuren

Hoewel er geen interventies bestaan die specifiek gericht zijn op geïsoleerde meniscusrevalidatie, kunnen de principes van letselmanagement aan de onderste extremiteiten worden toegepast. Tot de belangrijkste prioriteiten behoren het oplossen van knie-effusie, het verminderen van pijn, het herstellen van de kracht van de quadriceps en het herwinnen van gewrichtsspecifieke motorische controle. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,16 ± 1,90, mediaan 8 (bereik 5-9).

Aanvullende modaliteiten

De auteurs stellen voor om NMES, TENS, cryotherapie en bloedstroombeperkende oefeningen te overwegen, hoewel het bewijs beperkt blijft. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,16 ± 1,90, mediaan 8 (bereik 5-9).

Revalidatie

Bij het vergelijken van thuisrevalidatie versus revalidatie onder toezicht met thuisoefeningen op maat is de consensus voorstander van programma's onder toezicht, ondanks dat er geen bewijs beschikbaar is. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 8,26 ± 1,20, mediaan 9 (bereik 5-9).

Revalidatie Planning

Artsen moeten een op criteria gebaseerde mijlpalenbenadering (consistent met postoperatieve protocollen) gebruiken bij het ontwerpen van revalidatieplannen. (GRADE B) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,55 ± 1,86, mediaan 8 (spreiding 5-9).

Revalidatie van niet-geopereerde degeneratieve meniscusletsels

Niet-operatieve behandeling vs. Arthroscopische partiële meniscuscectomie voor degeneratieve laesies Sterk bewijs duidt op vergelijkbare resultaten tussen conservatieve behandeling en chirurgie voor degeneratieve meniscuslaesies, waarbij niet-operatieve behandeling als eerstelijnsbehandeling wordt ondersteund. (GRADE A) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,87 ± 1,61, mediaan 8 (bereik 5-9).

Chirurgische overwegingen

Als de symptomen na 3-6 maanden conservatieve behandeling aanhouden, kan chirurgische interventie worden overwogen ondanks beperkte prognostische indicatoren. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,87 ± 1,61, mediaan 8 (bereik 5-9).

Factoren die van invloed zijn op de effectiviteit van revalidatie bij degeneratieve meniscusrupturen

Net als bij traumatische laesies zijn er geen duidelijk identificeerbare factoren die herstel belemmeren bij degeneratieve meniscusscheuren. Een hogere BMI, artrose en een langere duur van de symptomen kunnen de resultaten echter negatief beïnvloeden. (GRADE D) Sterke overeenkomst: Gemiddelde 8,23 ± 0,59, mediaan 8 (range 7-9).

Aanbevolen revalidatiebenaderingen

Evidence-supported interventies omvatten:

• Technieken voor manuele therapie en mobilisatie van gewrichten
• ROM en neuromusculaire controle-oefeningen
• Progressieve knie-/heupversterking
• Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES)

(GRADE B) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,62 ± 1,12, mediaan 8 (schaal 5-9)

Aanvullende therapieën

• Doorbloedingsbeperkingstraining voor versterking in een vroeg stadium
• Gecombineerde oefenprogramma's onder begeleiding en thuis
• Kniebraces voor stabiliteitsperceptie en symptoombehandeling

(GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,62 ± 1,12, mediaan 8 (schaal 5-9)

Terug naar sport Na meniscusletsel en -operatie.

Criteria en termijnen voor terugkeer naar sport na meniscusletsel

Terugkeer naar sport (RTS) na meniscusletsel moet zowel op tijd als op criteria gebaseerd zijn. Raadpleeg voor gedetailleerde genezingstijden het EU-VS Consensusdocument Meniscusrevalidatie.

Belangrijkste RTS-criteria

Gewrichtsfunctie:

• Volledig ROM-herstel
• Afwezigheid van effusie

Sterke punten:

• Quadriceps/hamstring kracht en activering

Prestatie testen:

• Coördinatie- en stabilisatietaken
• Springtests (symmetrie ledematen ≥90%)

Psychologische bereidheid:

• Vertrouwen en motivatie van de patiënt

(GRADE C). Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,68 ± 1,39, mediaan 8 (5-9).

Revalidatie op het veld voor sporters

Atleten hebben op maat gemaakte revalidatieprogramma's op het veld nodig met een uitgebreide taakanalyse en progressieve terugkeer naar de sportprotocollen. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 8,08 ± 1,25, mediaan 9 (bereik 5-9).

Factoren die de Return-to-Sport Timelines beïnvloeden

De tijd die nodig is om terug te keren naar de sport wordt beïnvloed door meerdere factoren, waaronder het type laesie, de locatie en de grootte, evenals de chirurgische techniek indien van toepassing. Daarnaast kunnen gelijktijdig optredende verwondingen en specifieke chirurgische procedures de RTS tijdlijnen verder beïnvloeden. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 8,13 ± 1,21, mediaan 9 (bereik 5-9).

Uitkomsten van activiteiten en contra-indicaties voor terugkeer naar sport

Activiteitsuitkomsten na meniscusletsel of -chirurgie zijn grotendeels afhankelijk van de kenmerken van het letsel, waaronder het type scheur, de grootte en de locatie. Terugkeer naar sport (RTS) moet alleen worden overwogen als aan alle vastgestelde klinische mijlpalen wordt voldaan; omgekeerd wordt RTS niet aanbevolen als deze revalidatiebenchmarks niet worden gehaald. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,84 ± 1,60, mediaan 8 (spreiding 5-9).

Door patiënten gerapporteerde uitkomsten en beoordeling.

Welke zelfgerapporteerde uitkomsten moeten worden gebruikt na een meniscusscheur of -operatie?

Na meniscusletsel of -chirurgie moeten artsen gevalideerde beoordelingsinstrumenten gebruiken, waaronder: de Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) en International Knee Documentation Committee (IKDC) voor kniespecifieke functie; de Tegner Activity Scale en Marx Activity Rating Scale voor activiteitenniveaus; en de Visual Analog Scale (VAS) voor pijnmeting. (GRADE B) Overeenstemming: Gemiddelde 8,39 ± 1,02, mediaan 9 (bereik 5-9).

Klinische beoordelingsmaten voor meniscusrevalidatiemonitoring

Voor objectieve evaluatie tijdens postverwonding of postchirurgische revalidatie moeten clinici meerdere beoordelingsdomeinen gebruiken. Metingen van de Range of Motion (ROM) en het kwantificeren van de effusie bieden fundamentele indicatoren voor de gewrichtsstatus, terwijl handdynamometrie een praktische krachtbeoordeling van flexie/extensie van de knie biedt. Functionele progressie dient te worden geëvalueerd door middel van gestandaardiseerde hinktests, waarbij de afstandsmetingen in een gevorderd stadium van de revalidatie worden geïnterpreteerd via berekeningen van de symmetrie-index van ledematen. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 7,78 ± 1,20, mediaan 8 (spreiding 5-9).

Indicaties voor verwijzing na meniscusletsel

Patiënten moeten worden doorverwezen voor chirurgische evaluatie als er sprake is van aanhoudende pijn die niet reageert op conservatieve behandeling, terugkerende gewrichtsstijfheid of effusie, mechanische symptomen (blokkeren/vastklikken), aanhoudende instabiliteit of onverwachte neurologische verschijnselen. (GRADE C) Als de vooraf gedefinieerde revalidatiemijlpalen niet binnen de verwachte tijd worden gehaald, moet er een specialist worden geraadpleegd. (GRADE D) Relatieve overeenkomst: Gemiddelde 8,24 ± 1,0, mediaan 9 (spreiding 6-9).

Vragen en gedachten

Deze consensus benadrukt activiteiten zoals knielen en hurken als potentiële risico's, maar we moeten deze bevindingen in de juiste context plaatsen-juiste belastingsprogressie en herstelprotocollen verminderen de risico's waarschijnlijk meer dan absoluut vermijden. Bij conservatief meniscusscheurbeheer moeten we ons richten op het opbouwen van veerkrachtige bewegingspatronen in plaats van kinesiofobie aan te moedigen door te beperkende aanbevelingen.

De toepassing van GRADE-criteria (van hoogwaardig bewijs [A] tot expert opinion [D]) verdient verduidelijking. Hoe worden deze beoordelingen kwantitatief bepaald? Hoewel de consensus waardevolle richtlijnen biedt, moeten clinici die conservatieve strategieën voor het beheer van meniscusscheuren toepassen, kritisch evalueren of aanbevelingen van een lagere graad (zoals cryotherapie in deze consensusstudie) overeenkomen met opkomende paradigma's zoals de PEACE & LOVE-principes, die de traditionele ijsbehandelingsprotocollen uitdagen.

Zoals we in deel 1 van meniscusrevalidatie hebben voorgesteld, blijven beslissingen over return-to-sport (RTS) een klinische uitdaging vanwege het beperkte bewijs voor een optimale progressie. Handdynamometrie en isokinetische tests zijn weliswaar waardevol voor het kwantificeren van kracht, maar kunnen de dubbele belastingseisen van sport niet vastleggen: externe belasting (de meetbare biomechanische belasting - knip-, spring- en draaikrachten) en interne belasting (de fysiologische respons van de sporter, waaronder weefseltolerantie, cardiorespiratoire belasting en waargenomen inspanning). Om dit gat te dichten, moet revalidatie evolueren van geïsoleerde krachtmetingen naar sportspecifieke testen die externe belastingen nabootsen en tegelijkertijd rigoureus de interne belastingsrespons monitoren. Alleen door beide dimensies te integreren - door progressieve oefeningen die wedstrijdeisen simuleren en realtime fysiologische beoordeling - kunnen clinici objectieve RTS-mijlpalen vaststellen die zijn afgestemd op de genezen weefselcapaciteit, neuromusculaire controle en psychologische gereedheid van een atleet.

Talk nerdy to me

Hoewel de methodologische benadering in onze eerdere publicatie al gedetailleerd is beschreven, wordt in deze analyse specifiek gekeken naar het beoordelingskader voor bewijsmateriaal dat is toegepast op individuele consensusverklaringen.

De consensusmethodologie maakt gebruik van een rigoureuze bewijshiërarchie om GRADE-niveaus (A-D) toe te wijzen aan elke klinische verklaring. Aan de basis van dit systeem ligt de evidence-based medicine piramide, waarbij onderzoeksopzetten worden gelaagd op basis van hun wetenschappelijke robuustheid. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) en meta-analyses vormen de top als bewijs van niveau 1 en bieden de sterkste ondersteuning voor klinische aanbevelingen door hun gecontroleerde experimentele opzet waarbij een oorzakelijk verband wordt vastgesteld. Deze vormen de basis voor GRADE A-aanbevelingen, zoals de bewezen effectiviteit van conservatief management voor degeneratieve meniscale scheuren.

In de piramide vormen grote prospectieve cohortonderzoeken bewijs van niveau 2, die waardevolle correlationele gegevens bieden die doorgaans resulteren in GRADE B aanbevelingen. Retrospectieve case-control onderzoeken vertegenwoordigen bewijs van niveau 3 en 4 en komen over het algemeen overeen met GRADE C, terwijl op zichzelf staande casusverslagen en meningen van experts bewijs van niveau 5 vormen dat ten grondslag ligt aan GRADE D aanbevelingen. Het consensuspanel evalueerde drie kritieke dimensies bij het toekennen van deze cijfers: het totale risico op vertekening van de beschikbare onderzoeken, de consistentie van de bevindingen tussen onderzoeken en de directe toepasbaarheid van het bewijs in de klinische praktijk.

Deze systematische aanpak verklaart waarom bepaalde veelgebruikte interventies een bescheiden beoordeling krijgen - hun klinische toepassing kan voorafgaan aan een robuuste onderbouwing van het bewijsmateriaal. Zo heeft bloedstroombeperkingstraining momenteel een GRADE D-classificatie vanwege een beperkt aantal onderzoeken van hoge kwaliteit, ondanks veelbelovende klinische waarnemingen. Het classificatiesysteem dient niet om aanbevelingen met een lagere classificatie te verwerpen, maar om hun bewijsbasis te contextualiseren en de juiste klinische implementatie te begeleiden.

Het bewijsstratificatiesysteem, aangepast aan het basiswerk van Forrest en Miller en vervolgens gewijzigd voor de ESSKA-consensusmethodologie, illustreert de hiërarchische benadering van de auteurs voor het classificeren van bewijsniveaus.

Boodschappen die je mee moet nemen

1. Preventie

• Een specifiek programma zoals PEP, FIFA11+ en Knäkontroll kan het blessurerisico verminderen, hoewel het niet specifiek is voor meniscusblessures.
• Risicovolle bewegingen zoals snijden met grote krachten of herhaaldelijk diep squatten, zwaar tillen verhogen het risico op meniscusaandoeningen.

2. Conservatieve en chirurgische behandeling.

• Geen duidelijke regels voor operatie vs. revalidatie, maar grotere scheuren (bijv. emmergreep) hebben mogelijk een operatie nodig (graad D).
• Degeneratieve scheuren? Revalidatie na eerste operatie alleen als de symptomen na 3-6 maanden aanhouden (graad A).

3. Revalidatie

• Vroege focus: Verminder pijn/effusie, herstel ROM en kracht op de wervelkolom en verbeter vervolgens de motorische controle.
• Hulpmiddelen: NMES, BFR, gesuperviseerde + thuisoefeningen.
• Vooruitgang op basis van mijlpalen en tijd.

4. Terugkeer naar Sport (RTS)

• Test kracht, hink-stap-sprong, psychologische paraatheid voor het klaren.
• Revalidatie op het veld moet sportspecifiek zijn.

Voor aanhoudende pijn en onopgeloste klachten moet u naar de chirurg.

Referentie

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. De formele EU-VS Meniscusrevalidatie 2024 Consensus: Een ESSKA-AOSSM-AASPT initiatief. Deel II- Preventie, niet-operatieve behandeling en terugkeer naar sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11