Inleiding

Zware langzame weerstandstraining (HSR) is in opkomst als behandeloptie voor tendinopathieën. Terwijl er een overvloed aan onderzoeken is die de effectiviteit van HSR-training in de onderste ledematen onderzoeken, is het bewijs in de bovenste ledematen schaars. Vandaag bekijken we de bevindingen van een pilotstudie naar HSR-training voor laterale epicondylalgie. In eerste instantie wilde ik iets schrijven over deze pilotstudie, om meer te weten te komen over de voorlopige bevindingen van deze pilotstudie en in welke richting het bewijs over HSR voor laterale epicondylalgie misschien gaat. Maar toen ik het artikel las, kwamen er verschillende gebreken en tekortkomingen naar voren, en ik stuitte op een ander onderzoek dat ook de haalbaarheid van HSR voor dezelfde aandoening onderzocht. Daarom heb ik mijn focus verlegd om dit onderzoeksoverzicht te presenteren als het eerste deel van een tweedelige serie. In dit onderzoeksoverzicht, deel 1, kijken we naar een pilotstudie die de effectiviteit van HSR voor laterale epicondylalgie, of tenniselleboog, onderzoekt als startpunt voor het verzamelen van bewijs over deze trainings- en revalidatiemethode in de bovenste ledematen. Maar op basis van het artikel bespreken we ook de methodologische tekortkomingen en hoe we veelvoorkomende valkuilen in onderzoek kunnen vermijden.

Methode

Vandaag bespreken we de pilotstudie van Divya Mary et al. (2025), die de effecten van HSR-training vergelijkt met conventionele training bij mensen met unilaterale laterale epicondylalgie. De pilot werd uitgevoerd van januari tot april 2022 in Chennai, India. Het belangrijkste doel was het bepalen van de superioriteit van HSR-training ten opzichte van conventionele training voor het behandelen van laterale epicondylalgie.

Aan het onderzoek namen 24 personen met unilaterale laterale epicondylalgie deel die werden gerekruteerd van een poliklinische afdeling fysiotherapie. De deelnemers waren 45 tot 65 jaar oud en hadden een klinische diagnose van laterale epicondylalgie, geverifieerd door positieve Cozen- en Millstests, met symptomen die langer dan een jaar aanhielden.

Met behulp van eenvoudige aselecte steekproeven werden de deelnemers gelijk verdeeld in twee groepen: de Heavy Slow Resistance Training-groep (n=12) en de conventionele trainingsgroep. De interventie duurde 12 weken, met drie trainingssessies van 30 minuten per week.

De gegevensverzameling bestond uit pre- en post-interventiebeoordelingen op week 0 en week 12 aan de hand van drie primaire uitkomstmaten:

1. PRTEE-vragenlijst (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation): Een zelfrapportagevragenlijst van 15 items met pijn in de onderarm (5 items) en functionele beperkingen (10 items, verdeeld in specifieke activiteiten en gebruikelijke activiteiten), gescoord op een 0-10 schaal. Een lagere score wijst op minder pijn en invaliditeit.
2. Patiëntspecifieke functionele schaal (PSFS)
3. Pijnvrije greep test (PFGT): Gemeten met een handdynamometer, waarbij de beste van drie pogingen werd geregistreerd na een pauze van maximaal 1 minuut tussen de tests. PFGT wordt beschouwd als klinisch effectiever voor laterale epicondylalgie dan maximale greeptests, omdat grijpen een typische pijnproducerende activiteit is.

Resultaten

Het onderzoek toonde statistisch significante verbeteringen in beide groepen na 12 weken, waarbij de HSR-groep een superieure effectiviteit liet zien.

• PRTEE-scores: Er werd geen significant verschil waargenomen in de PRTEE-pretestscores tussen de groepen. Bij de post-testresultaten was er een statistisch significant verschil, waarbij de HSR-groep een grotere afname in symptomen liet zien. De effectgrootte (Cohen's d) voor PRTEE posttestresultaten tussen groepen was -1,49, wat duidt op een groot effect in het voordeel van HSR oefeningen, wat wijst op een aanzienlijk effectievere vermindering van de symptomen.
• Patiëntspecifiek activiteiten scoreschema (PSFS): De resultaten van de posttest lieten een statistisch significant verschil tussen de groepen zien. De effectgrootte (Cohen's d) was -0,11, wat duidt op een klein effect in het voordeel van de HSR-groep, wat duidt op slechts iets meer verbetering in patiëntspecifieke functionele activiteiten in vergelijking met CE.
• Gripsterkte: De HSR-groep liet hogere gemiddelde waarden zien na de test in vergelijking met de CE-groep, met een significante stijging in de HSR-groep. De effectgrootte (Cohen's d) voor grijpkracht was 0,33, wat een kleine tot middelgrote verbetering voor de HSR-groep.
• Klinische relevantie (NNT): Gebaseerd op PRTEE scoreverbetering was de NNT voor HSR 5. Dit betekent dat voor elke 5 patiënten die behandeld worden met HSR, één extra patiënt een significante klinische verbetering zou ervaren ten opzichte van CE, wat de sterke praktische impact van HSR benadrukt.

Questions and thoughts

Het tijdschrift Health Care Science waarin dit artikel is gepubliceerd, is nieuw en heeft nog geen Journal Impact Factor. Ik vraag me af hoe dit artikel is gepubliceerd, maar ik neem aan dat het komt doordat het relatief nieuwe tijdschrift vaak wil publiceren. De titel van het artikel bevat al een typefout, wat misschien van ondergeschikt belang lijkt, maar "conventioneel" is verkeerd gespeld als "convectioneel", wat een heel andere betekenis geeft. Verderop in het artikel herhaalt de auteur steeds dezelfde tekst en leest het artikel moeizaam, zoals te zien is in de twee fragmenten hieronder. 

Er worden fouten gemaakt in het hele artikel, 35,21% + 45,05% is 80,26% en niet 100%. Hierdoor vraag ik me af of proefpersonen opzettelijk werden uitgesloten voor gegevensanalyses.

De HSR-training voor laterale epicondylalgie gaat uit van een, what's in a name, zwaar weerstandsprotocol. Hoewel de auteurs streven naar een zwaar gewicht, lieten ze de deelnemers 3×15 herhalingen uitvoeren, wat aangeeft dat er een lager gewicht werd gebruikt. Dit ontkracht het HSR-trainingsprotocol dat het doel was van dit onderzoek. 

Bovendien bevat de tekst rare uitleg over de oefeningen, bijvoorbeeld:

• Het gebruik van anatomische terminologie en oriëntatiepunten zou de leesbaarheid vergroten. In plaats daarvan beschrijven de auteurs bewegingen en posities in een vreemde taal:
  • "In een rechte hoek is de elleboog gebogen."
  • "Met de elleboog gebogen in een rechte hoek, de hand gestrekt naar buiten met de palm naar boven en de pols gebogen naar binnen in de richting van het lichaam...".
• Het concept van zware langzame weerstandstraining heeft niets te maken met leeftijd en langzamere oefeningen.
  • "Het gebruik van een langzame trainingsaanpak is een zeer efficiënte strategie voor mensen van middelbare leeftijd en ouder om hun spierkracht te verbeteren."

Talk nerdy to me

Er valt veel te bespreken over de Divya Mary et al. (2025) publicatie. 

Ten eerste vermeldt de studie geen proefregistratie of registratienummer. Dit is een belangrijke omissie, omdat de registratie van trials cruciaal is voor transparantie, het voorkomen van selectieve rapportage en het verminderen van publicatiebias.

Ten tweede, hoewel het abstract en de discussie vermelden dat er blinderingsprocedures werden toegepast, specificeert de studie niet wie er geblindeerd werd (bijv. deelnemers, therapeuten, uitkomstbeoordelaars) of hoe de blindering werd geïmplementeerd. 

Ten derde ontbreekt in het onderzoek een gedetailleerd stroomdiagram dat het aantal deelnemers in elke fase illustreert. Een basisschema toont n=24 gerandomiseerd in twee groepen van 12, maar de eerste fasen van de werving van deelnemers ontbreken, inclusief hoeveel er werden gescreend, in aanmerking kwamen en werden uitgesloten met specifieke redenen. Deze ontbrekende informatie verhindert een duidelijk begrip van de representativiteit van de steekproef en mogelijke selectiebias. In tabel 1 worden 12 deelnemers in de HSR-groep en 12 in de conventionele groep genoemd, en de totale onderzoekspopulatie is opgeteld 36 deelnemers, wat aangeeft dat er een mogelijke vertekening in de selectieve werving heeft plaatsgevonden.

Ten vierde is de uitleg over de berekening en rechtvaardiging van de steekproefgrootte enigszins tegenstrijdig en onduidelijk. 

• In het onderzoek staat: "Op basis van het vroeg gepubliceerde rapport werd geschat dat 15 patiënten voor elke groep voldoende waren om een verschil van 40% te detecteren in het effect van lichaamsbeweging en de scoreverbetering tussen de pre- en postgroepen bij p<0,05 met 80% power." Vervolgens staat er: "Maar we hebben een steekproef van 24 patiënten gebruikt die meer dan voldoende was. De steekproefgrootte werd ook berekend met de formule ... en vond een power van 0,80."
• Hoewel ze stellen dat een power van 0,80 werd bereikt met 24 patiënten, is de exacte delta (verschil) die ze wilden detecteren met deze steekproefgrootte voor elke uitkomstmaat (PRTEE, PSFS, grijpkracht) niet expliciet vermeld. De uitspraak over "40% verschil" lijkt te verwijzen naar een eerder onderzoek, niet noodzakelijkerwijs naar hun eigen specifieke berekening voor de 24 deelnemers.
• Er staat dat 24 patiënten "meer dan voldoende waren", wat impliceert dat ze misschien iets anders wilden dan wat ze uiteindelijk kregen. Hier ontbreekt duidelijkheid.

Ten vijfde, met betrekking tot basislijngegevens, toont Tabel 1 een significant verschil tussen groepen voor leeftijd, wat duidt op een mislukking van de randomisatie om vergelijkbare groepen bij aanvang. Tabel 2 toont demografische gegevens als percentages van de totale steekproef, niet afzonderlijk voor elke groep, waardoor het onmogelijk is om te bevestigen of andere belangrijke basiskenmerken vergelijkbaar waren. Het verschil in leeftijd tussen de groepen ontkracht de bevindingen omdat deze onevenwichtigheid impliceert dat de conclusie "HSR is superieur" sterk beïnvloed zou kunnen zijn doordat de HSR-groep aanzienlijk jonger was en waarschijnlijk een beter herstelpotentieel had, ongeacht de interventie.

Ten zesde wordt er niet vermeld hoe de naleving van de oefenprotocollen voor beide groepen werd gecontroleerd, wat cruciaal is voor een thuisonderdeel van 12 weken en het moeilijk maakt om erop te vertrouwen dat de interventie werd geleverd zoals bedoeld. Voor een 12 weken durend thuisonderdeel (geïmpliceerd door "kan op elk moment van de dag gedaan worden zonder professioneel toezicht") is therapietrouw cruciaal en het ontbreken hiervan maakt het moeilijk om erop te vertrouwen dat de interventie werd geleverd zoals bedoeld.

Ten zevende vermeldt het artikel geen bijwerkingen of schade die de deelnemers in beide groepen hebben ondervonden. Hoewel het een pilotstudie is, is het rapporteren van ongemak, verergering van pijn of andere negatieve uitkomsten belangrijk voor de veiligheid en generaliseerbaarheid.

Tot slot, hoewel de discussie de beperking erkent van het feit dat het onderzoek in één instelling werd uitgevoerd, vormt de ernstige leeftijdsongelijkheid tussen de twee groepen een veel grotere bedreiging voor de generaliseerbaarheid en impliceert dit dat de conclusie sterk beïnvloed zou kunnen worden doordat de HSR-groep aanzienlijk jonger is. Toch wordt deze bedreiging niet besproken als een beperking.

Boodschappen die je mee moet nemen

Concluderend kan worden gesteld dat het onderzoek van Divya Mary et al. (2025) probeert twee trainingsmethoden te vergelijken en presenteert enkele positieve resultaten voor Heavy Slow Resistance training voor laterale epicondylalgie, maar de naleving van de CONSORT-richtlijnen is zwak of onbestaand, met name wat betreft succes van de randomisatie, gedetailleerde blindering en uitgebreide rapportage van basislijnkenmerken en wervingsstroom. Het significante leeftijdsverschil tussen de groepen, dat niet als beperking wordt genoemd, is een grote methodologische fout die de geldigheid en interpreteerbaarheid van de bevindingen in gevaar brengt. Volgende week bespreken we nog een pilotstudie over de impact van HSR-training bij laterale epicondylalgie en hoe je onderzoek uitvoert!

Referentie

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Impact van zware trage weerstand versus. Convectie-oefeningen bij laterale epicondylitis - een pilotstudie. Gezondheidszorg Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Meer informatie

Laterale elleboogtendinopathie (ook bekend als tenniselleboog): een overzicht