Inleiding

Rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) komt ongelooflijk vaak voor in de fysiotherapiepraktijk. In het verleden werd er veel gebruik gemaakt van termen als "subacromiaal impingement syndroom" en werd er gefocust op specifieke orthopedische tests om het probleem vast te stellen. Recent onderzoek heeft de geldigheid van deze traditionele ideeën echter in twijfel getrokken, aangezien veel asymptomatische mensen ook structurele afwijkingen in hun rotator cuffs hebben en operaties gericht op het "verhelpen" van impingement niet consistent betere resultaten laten zien dan oefeningen of zelfs placebo-procedures. Dit laat ons achter met een cruciale vraag: hoe moet moeten we RCRSP beoordelen en begrijpen? Twee belangrijke Delphi-studies hebben een verschuiving gesuggereerd naar het kijken naar het bewegingsbereik van de schouder (ROM) en weerstandsbewegingen (Littlewood et al. 2019 en Requejo-Salinas et al. 2022). We weten dat beperkte ROM en zwakte vaak aanwezig zijn bij RCRSP, maar hoe hoe beperkt zijn en wat ze betekenen is nog steeds onderwerp van discussie. Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat pijnpatronen in het deltagebied een belangrijke indicator kunnen zijn en dat myofasciale triggerpoints (TrPs) een rol kunnen spelen. Toch ontbreekt het aan solide gegevens die specifiek de pijn bij RCRSP in kaart brengen en het is nog onbekend hoe dit de ROM, kracht en pijn beïnvloedt. Daarom was deze studie cruciaal om ROM, kracht, pijnpatronen en TrPs te vergelijken tussen mensen met RCRSP en mensen zonder RCRSP, met als doel een beter begrip te krijgen van RCRSP.

Methode

Dit onderzoek had een cross-sectioneel, enkelblind ontwerp en includeerde patiënten van de RCRSP-wachtlijst in een Spaans ziekenhuis. De RCRSP-patiënten waren volwassenen die minstens 3 maanden last hadden van de aandoening en bij wie de diagnose werd gesteld door een orthopedisch chirurg of een revalidatiearts aan de hand van een klinisch onderzoek en beeldvormende bevindingen. De RCRSP-patiënten werden gematcht met gezonde en pijnvrije controles voor leeftijd, geslacht en dominante armvariabelen. 

De Spaanse versie van de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) werd op de beoordelingsdag ingevuld om de pijnkenmerken van de RCRSP-groep te beschrijven. De VAS-schaal werd gebruikt om de pijnintensiteit in rust en bij beweging in de afgelopen week te beschrijven.

Voordat het lichamelijk onderzoek plaatsvond, werd een gestandaardiseerde warming-up gegeven om de schouder voor te bereiden op de klinische tests. De klinische tests omvatten het volgende:

Bewegingsbereik (ROM) werd beoordeeld met een digitale inclinometer:

• In een zittende positie voor actieve schouderflexie en scaption 
• Passieve ROM van interne en externe rotatie bij 0°, 45° en 90° abductie werden gemeten in rugligging.
• De ROM van passieve horizontale adductie werd beoordeeld volgens Tyler et al. (1999). Proefpersonen liggen op hun zij op een sokkel, op humeruslengte afstand van de rand, knieën en heupen gebogen op 90°, volledig contact makend met de tafel, met de acromionen loodrecht en de niet-geteste arm onder het hoofd, met een neutrale ruggengraat. De mediale epicondylus is gemarkeerd. De tester beweegt de humerus passief naar 90° abductie, nulrotatie, waarbij de scapula in retractie wordt gestabiliseerd. De humerus wordt dan voorzichtig horizontaal geadsduceerd totdat de beweging stopt of humerusrotatie optreedt, wat het einde van de flexibiliteit van het posterieure weefsel aangeeft. Een timmermansvierkant van 60 cm wordt loodrecht op de tafel naast de gemarkeerde epicondylus geplaatst en de notulist markeert het inferieure grensniveau van de epicondylus. De afstand van de onderkant van het vierkant tot de markering wordt gemeten in centimeters, waarbij een grotere afstand duidt op minder flexibiliteit en een kortere afstand op meer flexibiliteit.

• De actieve hand achter de rug (HBB) positie werd gemeten volgens Satpute et al. (2016). Staand strekten de deelnemers hun hand achter hun rug zo hoog mogelijk langs hun wervelkolom, waarbij ze de rug van hun hand op hun romp hielden en bewegingen van de schouders of wervelkolom vermeden. Het hoogste punt van hun duim werd gemeten. Een bubble inclinometer op de radius bepaalde de ROM, waarbij de beweging eindigde bij pijn of maximale reikwijdte. Nul graden elleboogflexie betekende geen beweging, terwijl een grotere flexie duidde op meer ROM.

Kracht werd isometrisch gemeten met een handheld dynamometer. De metingen waren in dezelfde positie als hun respectievelijke ROM-beoordelingen. Toch werd de kracht voor interne en externe rotatie alleen gemeten bij 0° en 90°. Het gemiddelde van 3 herhalingen van 5 seconden werd gemeten met de "maak"-test, totdat deze werd beperkt door pijn of zwakte. Tussen de 3 herhalingen was 10 seconden rust toegestaan en tussen de posities werd 3 minuten rust gehouden. 

Pijn tekeningen werden door de RCRSP-patiënten ingekleurd op een elektronische 3D-kaart met 4 verschillende weergaven. Hun hele pijngebied werd gemarkeerd en gekleurd.

Triggerpunten werden beoordeeld aan de hand van (1) de aanwezigheid van een voelbare gespannen band in een skeletspier; (2) de aanwezigheid van een hyperirriteerbare pijnlijke plek binnen de gespannen band; (3) de lokale trekreactie die wordt opgewekt door een knappende palpatie van de gespannen band; en (4) de aanwezigheid van verwezen pijn als reactie op compressie van de TrP. De triggerpoints werden geclassificeerd als actiefgebaseerd op het feit of drukuitoefening de pijnsymptomen van de proefpersoon herhaalde (gelokaliseerd en verwezen) en de proefpersoon de pijn herkende, of latent als de druk gelokaliseerde en verplaatste pijn veroorzaakte maar geen door de proefpersoon herkende symptomen opwekte. De volgende spieren werden beoordeeld: 

• Bovenste trapezius
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Deltaspier voor
• Laterale deltaspier

Alle variabelen werden tussen de groepen vergeleken met onafhankelijke t-toetsen en effectgroottes werden beoordeeld met Cohen's d. Er werden Pearson's correlatietests uitgevoerd om de relaties tussen variabelen te analyseren en er werden meervoudige achterwaartse lineaire regressiemodellen gebruikt om de voorspellende capaciteit van schoudersterkte op ROM-variabiliteit te bepalen, met de nadruk op schouderflexie, scaptie en ROM van de HBB. 

Resultaten

In totaal werden 72 deelnemers geïncludeerd met gelijke aantallen in beide groepen. De mediane aanvang van de RCRSP symptomen was 42 maanden (IQR: 24-60 maanden). Er was een significant verschil tussen de groepen op baseline wat betreft BMI. 

Vergeleken met andere groepen vertoonde de RCRSP-groep significant kleinere ROM van de schouder in verschillende actieve en passieve bewegingen, waaronder actieve flexie, scaptie en HBB; passieve externe en interne rotatie bij 90° abductie; en passieve horizontale adductie, allemaal met grote effectgroottes. Bij 45° abductie waren passieve externe en interne rotatie ook significant kleiner in de RCRSP groep met een gemiddelde effectgrootte. Er werd een significant verschil met een kleine effectgrootte gevonden voor passieve externe rotatie bij 0° abductie."

Significante verschillen met een grote effectgrootte werden aangetoond voor interne en externe rotatiekracht bij 0° en 90° schouderabductie en schouderflexie.

De RCRSP-patiënten hadden gemiddeld 2,56 triggerpoints. Ze hadden actieve triggerpoints in gemiddeld 1,69 spieren en 0,86 spieren met latente triggerpoints. De controlegroep had alleen latente triggerpoints. Ook was het totale aantal spieren met triggerpoints significant hoger in de RCRSP-patiëntengroep, maar er was geen verschil in het aantal latente triggerpoints tussen de groepen.

De meest voorkomende actieve triggerpoints bevonden zich in de infraspinatus, voorste deltaspier en middelste deltaspier.

De pijnfrequentiekaarten van de RCRSP-groep laten de volgende pijnverdelingen zien.

Regressieanalyse toonde aan dat externe rotatie kracht bij 90° een significante voorspeller was van actieve schouder flexie ROM en actieve HBB ROM, terwijl interne rotatie kracht bij 90° een significante voorspeller was van schouder abductie ROM (in de tekst werd schouder scaption vermeld in plaats van abductie). 

Questions and thoughts

Het lijkt op het eerste gezicht misschien iets kleins, maar RCRSP-patiënten werden geïncludeerd als ze binnen 48 uur voor het onderzoek geen pijnstillende medicijnen of NSAID's gebruikten. In de klinische praktijk zult u vaak patiënten tegenkomen die al pijnmedicatie hadden gebruikt voordat ze u consulteerden, of die een proefbehandeling met pijnmedicatie hadden gekregen bij het begin van de symptomen, maar bijvoorbeeld geen begeleiding of advies over activiteitsaanpassing. We moeten ook opmerken dat deze populatie relatief lang pijn had, aangezien de mediaan van het begin van de symptomen 42 maanden was, variërend van 24 tot 60 maanden. Dat is 2 tot 5 jaar! Pijnmedicatie wordt vaak aangepast op basis van het feit of de pijn chronisch of acuut is. Met deze factoren werd geen rekening gehouden en daarom zou u, om de beoordelingsaanbevelingen naar uw praktijk te veralgemenen, kunnen overwegen om vóór uw consult contact op te nemen met patiënten om te bespreken of ze 48 uur voordat ze u bezoeken geen pijnmedicatie mogen innemen.

Het onderzoek had geen specifieke reeks stappen voor het omgaan met pijn tijdens de krachttest bij 90 graden abductie. De manier waarop ze met pijn omgingen tijdens de bewegingstests suggereert echter dat ze wisten dat pijn iemand ervan kon weerhouden om volledig te bewegen. We kunnen dus raden dat als iemand met RCRSP te veel pijn had om in de 90 graden abductiestand te komen of te blijven voor de krachttest, de meting die moeilijkheid zou laten zien.

Het is relevant om te weten dat, om deze resultaten te vertalen naar uw werkveld, patiënten met andere schouderaandoeningen (glenohumerale instabiliteit/dislocatie, schouderoperatie in hun medische geschiedenis, frozen shoulder, ernstige artritis, AC-gewricht disfunctie), cervicale radiculopathie, systemische (bijv. diabetes) en neurologische aandoeningen werden uitgesloten. Er werd niet specifiek beschreven hoe frozen shoulder werd uitgesloten, wat belangrijk lijkt gezien de lange duur van de symptomen van deze patiënten. Desondanks zien we bij bestudering van de tabellen dat de ROM-beperkingen niet direct overeenkomen met de beperkingen die worden gezien bij frozen shoulder patiënten, hoewel frozen shoulders ook verbeteren in de loop van de tijd. 

Talk nerdy to me

Er werd niets gezegd over de beeldvormende bevindingen, die nodig waren bij het vaststellen van de diagnose RCRSP. Waren er verschillende RCRSP-entiteiten (bijv. meer slijmbeursgerelateerd of meer scheurgerelateerd) en verschilden de bevindingen van krachtmetingen en ROM tussen de verschillende entiteiten? Deze verschillende klinische entiteiten werden dus niet meegenomen in de analyse. Hoewel beeldvorming niet nodig zou zijn, zou het informatief zijn geweest om meer te weten te komen over de beeldvormingskenmerken die worden gebruikt om de aandoening te diagnosticeren. 

Deelnemers werden geselecteerd uit een wachtlijst van een ziekenhuis, wat de generaliseerbaarheid naar de patiënten die u in de praktijk ziet kan beperken. Ze stonden echter niet op de wachtlijst voor een operatie. Een breed spectrum van andere aandoeningen werd uitgesloten, maar de auteurs erkennen dat mensen met neuropathische pijncomponenten geïncludeerd hadden kunnen worden, aangezien hier niet op gescreend werd. 

Het cross-sectionele ontwerp beperkt het trekken van causale verbanden, omdat de gegevens werden verzameld op één specifiek moment in de tijd. Het kan ons echter wel vertellen welke variabelen met elkaar verbonden zijn, in dit geval ROM en kracht, maar we kunnen de richting van de associatie tussen die variabelen niet afleiden. Bovendien kunnen veel beïnvloedende variabelen de associaties beïnvloeden. Pijn tijdens een bepaalde beweging zou bijvoorbeeld de ROM en kracht kunnen beïnvloeden, maar er kan meer aan de hand zijn, vooral omdat we weten dat er maar 3 voorspellende variabelen zijn beoordeeld. Een andere relevante bevinding was het verschil in BMI tussen de groepen bij aanvang van de studie, wat ook de effecten kan beïnvloeden. 

Pijn werd gemeten als gemiddelde over de afgelopen week, wat onderhevig kan zijn aan vertekening door herinneringen. Bovendien is isometrische kracht, hoewel indicatief, geen volledig representatieve maat voor echte functionaliteit. Waargenomen zwaktes kunnen worden veroorzaakt door pijn, angst, arthrogene spierinhibitie, enz. Triggerpoints werden beoordeeld door een ervaren beoordelaar, maar desondanks blijft dit subjectief. Zijn dit echte triggerpoints, of is er sprake van een soort bewaking in die spieren, die pijn veroorzaakt door een verlaagde pijndrukdrempel? 

Boodschappen die je mee moet nemen

Kracht externe rotatie bij 90° schouderabductie was een significante voorspeller van hoe ver iemand zijn arm naar voren kon tillen. Mensen met een sterkere externe rotatie in die specifieke hoek hadden meestal een betere ROM voor schouderflexie. Evenzo, interne rotatie kracht bij 90 graden schouderabductie een significante voorspeller van hoe ver iemand zijn arm naar opzij kon heffen. Sterkere interne rotatie onder die hoek betekende een betere ROM van de scaption. Kracht externe rotatie bij 90 graden schouderabductie verklaarde een groot deel van de variatie in ROM van de HBB. Met andere woorden, een groot deel van hoe ver iemand achter zijn rug kon reiken was gekoppeld aan zijn externe rotatiekracht onder die hoek. Deze bevindingen kunnen helpen om een beter begrip te krijgen van RCRSP en om behandelingen effectief af te stemmen op de geïdentificeerde beperkingen.

Referentie

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Pain localization and associations with strength and range of motion deficits in rotator cuff-related shoulder pain vs asymptomatic: Een cross-sectionele case-controlstudie. Musculoskelet Sci Pract. 2025 mei 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub vooruit gedrukt. PMID: 40398072.