Syndrome douloureux du grand trochanter | Diagnostic et traitement

Introduction

La tendinopathie glutéale ou syndrome de douleur du grand trochanter (GTPS) décrit une douleur latérale de la hanche provenant d'une irritation des tendons du moyen et du petit fessier. On l'appelait autrefois bursite trochantérienne, mais la nomenclature a changé à mesure que des études radiologiques, histologiques et chirurgicales ont mis en évidence des modifications non inflammatoires des tendons plutôt qu'une inflammation de la bourse (Grimaldi et al. 2016).

En règle générale, les tendons soumis à une charge normale et régulière sont dans un état d'homéostasie ; une charge légèrement supérieure à la normale entraînera une réponse biologique anabolique nette qui se traduira par une augmentation de la résistance à la traction et favorisera la capacité de charge du tendon.

Une personne sédentaire peut ne pas induire ces réponses anaboliques nettes par une mise en charge régulière des tendons et une personne en surpoids exige une plus grande capacité de charge, ce qui peut induire des réponses biologiques cataboliques et réduire la résistance à la traction des tendons.

D'autre part, une personne très active qui soumet de manière répétée le tendon à des charges beaucoup plus importantes que la normale sans temps de récupération adéquat empêche le tendon de s'adapter de manière appropriée et peut conduire au développement d'une tendinopathie(Magnusson et al. 2010).

Épidémiologie

La tendinopathie glutéale est considérée comme la tendinopathie la plus fréquente des membres inférieurs et est plus répandue chez les femmes de plus de 40 ans(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Les patients typiques ont tendance à être plutôt sédentaires et en surpoids, bien que l'affection puisse également être rencontrée chez les populations athlétiques, en particulier les coureurs(Del Buono et al. 2012).

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Tableau clinique et examen

Selon Grimaldi et al. (2015), le symptôme caractéristique de l'affection est une douleur modérée à sévère et une sensibilité au niveau du grand trochanter avec une possible irradiation dans la partie latérale de la cuisse. Il est difficile de dormir sur la jambe affectée, ce qui nuit à la qualité du sommeil. La position assise prolongée et le relèvement subséquent de la position assise sont douloureux, en particulier dans les positions assises basses, où la hanche est fléchie à plus de 90°. Cela est dû au fait que les forces de traction et de compression des tendons autour du grand trochanter sont plus élevées dans ces positions.

Examen physique

Grimaldi et al. (2016) ont mené une étude de précision diagnostique sur différents tests diagnostiques qui ont été comparés aux résultats de l'IRM indiquant une tendinopathie fessière.

La configuration de l'étude de Grimaldi reproduit mieux les situations cliniques car nous ne voyons pas le patient non symptomatique et, à en juger par leurs résultats, un test positif peut pratiquement établir la présence d'une tendinopathie fessière, bien qu'il ne soit pas possible d'exclure l'affection avec un test négatif, c'est pourquoi nous lui accordons une forte valeur clinique pour inclure l'affection.

Le bas du dos ou l'articulation sacro-iliaque ne doivent pas être considérés comme des sources possibles de douleurs somatiques référées à la région latérale de la hanche.
Pour établir le diagnostic, il faut essentiellement(Grimaldi et al. 2017) :

1) Douleur à la palpation

La douleur à la palpation était le test le plus spécifique de l'étude avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 46,7 %. Il s'agit du test le plus sensible de l'étude et, en raison de son rapport de vraisemblance négatif de quatre trois points, nous lui attribuons une valeur clinique plutôt faible dans l'exclusion de la tendinopathie glutéale.

2) 1 test actif positif parmi les suivants : (par exemple FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Le test de la jambe unique a été le test le plus spécifique de l'étude.

FADER-R

Pour effectuer le test, le patient est allongé sur le dos. Fléchissez ensuite la hanche jusqu'à 90°, adduisez la hanche et ajoutez une rotation externe jusqu'à la fin de l'amplitude. Demandez au patient d'effectuer une rotation interne isométrique contre votre résistance, ce qui augmentera les forces de traction et de compression sur le tendon du moyen et du petit fessier. Un test positif est la reproduction de la douleur latérale de la hanche du patient dans la région du grand trochanter d'au moins 2/10 sur la NPRS.

ADD-R

Pour effectuer le test, le patient s'allonge sur le banc en position latérale diagonale sur le côté non affecté, la hanche et le genou fléchis à 80-90 degrés.

Soutenez la jambe affectée avec le genou étendu, en position neutre de sorte que la jambe soit dans l'axe du tronc. Les épines iliaques antéro-supérieures sont perpendiculaires à la table de traitement. Tout en stabilisant le bassin, la jambe est déplacée en adduction de hanche en fin d'amplitude avec une surpression. Ensuite, on demande au patient d'effectuer une abduction isométrique de la hanche contre une résistance. Cette position ajoute des charges de traction et de compression passives et actives sur les tendons du moyen et du petit fessier.  Un test positif est la reproduction de la douleur latérale de la hanche du patient dans la région du grand trochanter d'au moins 2/10 sur le NPRS.

3) Preuves d'imagerie en corrélation avec les signes et symptômes cliniques

Traitement

Grimaldi et al. (2015) ont rédigé un commentaire clinique sur la prise en charge proposée pour cette pathologie, car des études de haute qualité font encore défaut. Ces recommandations sont basées sur la pathobiologie, les informations générales sur la gestion de la douleur tendineuse, et les principes et concepts d'optimisation de la fonction du muscle abducteur de la hanche, du mouvement de la hanche et de l'alignement des membres inférieurs.

Comme pour de nombreuses tendinopathies, voire toutes, la gestion de la charge est l'un des principes clés de la rééducation. Dans le cas du GTPS, nous voulons éviter la compression et l'étirement. Voici quelques éléments à prendre en compte pour éviter cela :

Aspects à prendre en compte pour réduire la compression

Évitez l'adduction de la hanche ("suspension sur une hanche" en position debout, en position debout avec les jambes croisées, en position assise avec les genoux croisés ou les genoux joints, ainsi qu'en dormant en position couchée sur le côté. Le sommeil étant souvent perturbé en cas de SPTG, voici quelques conseils : dormir sur le dos avec les jambes légèrement en abduction réduit la compression sur les tendons, et vous pouvez également utiliser un oreiller entre les jambes lorsque vous dormez en position couchée sur le côté. Si les symptômes sont bilatéraux, l'autre hanche peut être amortie à l'aide d'un matelas en coquille d'œuf.

Aspects à prendre en compte pour réduire les charges de traction

Toute activité impliquant un cycle rapide d'étirement et de raccourcissement (contraction) doit être réduite. Pour les athlètes, cela peut signifier d'éviter temporairement les courses de longue distance, les courses à rythme élevé, les courses en côte et les exercices de pliométrie. Les exercices dans l'eau peuvent constituer une alternative temporaire.

Exercices isométriques

Les exercices isométriques se sont avérés être un bon point de départ pour la rééducation des tendinopathies, bien que la dose optimale de charge pour les fessiers reste à déterminer. Un bon point de départ pour les isométries dans le GTPS est d'effectuer une abduction isométrique en position couchée sur le côté. Dans ce cas, le patient doit utiliser des coussins entre les jambes pour empêcher l'adduction de la hanche.

Pour les problèmes bilatéraux, le patient peut s'allonger en décubitus dorsal, les hanches légèrement en abduction, et un theraloop peut être utilisé pour une légère résistance. Il est même possible de l'exécuter en position debout.  Il est demandé aux patients d'augmenter lentement la contraction et de minimiser la douleur. Elles peuvent maintenir la contraction pendant environ 45 secondes et la répéter 4 fois plusieurs fois par jour.

Exercices à domicile à faible vélocité et à charge élevée

Dans un deuxième temps, nous examinerons les exercices à faible vélocité et à charge élevée qui peuvent être facilement réalisés à la maison. Il s'agit ici de trouver un juste équilibre car il existe un risque de surcharge et donc d'aggravation du tendon. Un bon indicateur pour évaluer les progrès est le changement de la douleur nocturne qui est fréquente dans le SPTG.

Bien que nous puissions cibler les abducteurs de la hanche en position couchée sur le côté avec des exercices tels que les coques (avec bande) ou l'abduction, les exercices avec mise en charge sollicitent davantage les fessiers que les exercices sans mise en charge.

Voici quelques exemples d'exercices :

• Coulisseaux à bandes : Le patient se tient derrière une chaise pour se soutenir. Avec le theraloop autour des chevilles et le pied de la hanche affectée sur un tapis de glissement ou une serviette, le patient glisse lentement la jambe en abduction et revient à la position de départ.
• Le pas de côté : Parfois, en fonction de l'état du patient, il suffit de faire un pas de côté en se concentrant sur la jambe de poussée pour commencer à faire travailler les abducteurs de la hanche.

Les exercices doivent être effectués au moins 3 fois par semaine au début, avec une intensité modérée et peu de répétitions. Surveiller attentivement la réactivité du tendon dans les 24 heures qui suivent les exercices afin d'établir une charge appropriée. Voir ce tableau pour une règle empirique. En outre, comme indiqué précédemment, un bon indicateur de réussite est un changement dans les douleurs nocturnes.

Protocole d'exercice pour le GTPS

Récemment, Mellor et al. (2018) ont mené un essai clinique prospectif randomisé en simple aveugle comparant l'éducation et l'exercice à l'utilisation de corticostéroïdes par rapport à une approche attentiste. Ce modèle d'essai nous permet d'analyser si les exercices en plus de l'éducation sont meilleurs que les conditions naturelles du cours.

Après huit semaines, le groupe d'exercice était significativement meilleur que les deux autres groupes en termes de douleur et de changement global perçu, avec un taux de réussite de 80 %. Lors du suivi à 12 mois, le groupe exercice était à nouveau meilleur en termes de changement global perçu que le groupe attente et le groupe injection de corticostéroïdes et peut donc être considéré comme un moyen efficace de prendre en charge la tendinopathie fessière.

Le groupe d'exercice a reçu des informations sur la maladie, des conseils sur la gestion de la charge et les exercices suivants pour renforcer progressivement la capacité des tendons :

Les exercices ont été effectués au cours de 14 séances individualisées avec un physiothérapeute sur une période de huit semaines, ainsi que tous les jours à la maison. Pour tous les exercices, l'échelle de Borg est utilisée pour contrôler la difficulté. Les échauffements ont été effectués à un niveau léger de 11-12, le réentraînement fonctionnel à un niveau de 13-15, donc assez dur à dur, et le renforcement ciblé à un niveau dur à très dur de 14-17 sur l'échelle de Borg. Aucune modification de la douleur trochantérienne n'était acceptable pendant la rééducation fonctionnelle. Un maximum de NPRS 5/10 a été toléré à condition que la douleur s'atténue après l'exercice et qu'elle n'augmente pas pendant la nuit ou le lendemain matin.

Voici les exercices du protocole par écrit :

Exercices d'échauffement et d'activation à faible charge

• Abduction statique en décubitus dorsal
• Abduction statique en position debout

Exercices de rééducation fonctionnelle :

• Ponts (double jambe)
• Pontage décalé
• Vol stationnaire sur un seul pied
• Extension d'une jambe
• Squat (double jambe)

Exercice axé sur une seule jambe

• Squat décalé
• Squat à une jambe
• Les pompes
• Scooter (fente glissée sur un tapis)

Exercices de renforcement

• Pas de côté
• Glissières latérales à bande (glissières de porte)
• Mini squat abduction bilatérale

Vous souhaitez en savoir plus sur le GTPS ? Consultez ensuite les ressources suivantes :

• Fessier vs. Exercices fictifs dans la tendinopathie fessière (revue de la recherche)
• Le rôle des ondes de choc dans la prise en charge de la tendinopathie chronique - Questions fréquemment posées (Blog Post)
• Podcast Episode 007 - Pathologies de la hanche avec Glen Robbins et Benoy Mathew

Références

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidence et prévalence des tendinopathies des membres inférieurs dans la population générale. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Prise en charge du syndrome de la douleur du grand trochanter : une revue systématique. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "La mise en charge des fessiers par rapport à des exercices fictifs pour améliorer la douleur et le dysfonctionnement chez les femmes ménopausées souffrant du syndrome de la douleur du grand trochanter : Un essai contrôlé randomisé". Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Tendinopathie fessière : examen des mécanismes, de l'évaluation et de la prise en charge". Sports Medicine 45.8 (2015) : 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Utilité des tests cliniques pour diagnostiquer une tendinopathie fessière confirmée par IRM chez les patients présentant une douleur latérale de la hanche". Br J Sports Med (2016) : bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy : balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. " Éducation plus exercice versus utilisation d'injection de corticostéroïdes versus une approche attentiste sur le résultat global et la douleur de la tendinopathie fessière : essai clinique prospectif, en simple aveugle et randomisé " bmj 361 (2018) : k1662.

Picavet, H. S. J., et J. S. A. G. Schouten. "Musculoskeletal pain in the Netherlands : prevalences, consequences and risk groups, the DMC3-study". Pain 102.1-2 (2003) : 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Syndrome douloureux du grand trochanter : épidémiologie et facteurs associés. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Syndrome douloureux du grand trochanter. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.