Volver a correr después de la reconstrucción del LCA

Dr. Bart Dingenen

¿Cuándo puedo volver a correr? ¿Reconoce esa pregunta de su paciente con LCA reconstruida en su clínica? ¿Qué tan seguro está de tomar una decisión clínica informada para que sus atletas vuelvan a correr? En este blog, presentaré una breve descripción del por qué, qué y cómo volver a correr después de la reconstrucción del LCA.

¿Por qué es importante volver a correr?

Actualmente, consideramos la rehabilitación del LCA como un continuo (Dingenen & Gokeler 2017). Empezamos con el final en mente. Cada ejercicio, serie, repetición o decisión que tomamos durante la rehabilitación puede considerarse como un pequeño paso en la dirección del objetivo final, volver al rendimiento. La mecánica de carrera adecuada es la base para competencias de movimiento multidireccional y de alta intensidad más avanzadas que deben desarrollarse más a lo largo de la rehabilitación. ¿O cómo esperaría crear mecánicas de aceleración, desaceleración, cambio de dirección y agilidad en su camino hacia el desempeño atlético?

Como tal, la vuelta a la carrera es un hito importante dentro de todo el proceso tanto para el paciente como para el fisioterapeuta tratante, no solo desde el punto de vista físico sino también psicológico. "¡Listo, puedo correr de nuevo!" Después de varias semanas de recuperación de las consecuencias de la lesión y la reconstrucción, como dolor, hinchazón, limitaciones en el rango de movimiento, atrofia muscular y de hacer ejercicios que se enfocan en los patrones de movimiento básicos, su paciente generalmente espera y está ansioso por volver a correr, finalmente. ! Pero, ¿cuándo podrán volver a correr? Para poder responder a esta pregunta, primero debemos responder otra pregunta: ¿Qué está corriendo?

¿Qué está corriendo?

Al realizar progresiones basadas en tareas a lo largo del proceso de rehabilitación, debemos comprender los requisitos biomecánicos de correr. Volvamos a lo básico. Durante la carrera, ocurren períodos alternos de aceleración y desaceleración, generalmente denominados absorción y generación (Novacheck 1998). En pocas palabras, aterrizas alternativamente en una extremidad. ¿Wow en serio? ¡Sí! Decir esto puede sonar demasiado lógico, pero aun así, no querrá saber cuántas veces los pacientes intentan volver a correr después de su maravillosa "rehabilitación" de sentadillas de dos piernas con poca carga. Ah, sí, en un Bosu-ball, casi me olvido de mencionar. ¿Debería sorprender que estos atletas regresen sin éxito a correr?

Las fuerzas de reacción del suelo durante cada uno de estos pasos equivalen aproximadamente a 2-3 veces el peso corporal. Además de estas cargas máximas más altas, su atleta estará sujeto a índices de carga y cargas acumuladas que normalmente van mucho más allá de lo que estaban preparados. Nuevamente, ¿debería sorprender que estos atletas regresen sin éxito a correr?

Los músculos que desarrollan las cargas máximas más altas durante la carrera normal son especialmente las pantorrillas y los cuádriceps (Dorn 2012). Desafortunadamente, un déficit de fuerza significativo suele estar presente en el momento de volver a correr (e incluso volver a practicar deporte más adelante) en estos músculos, especialmente en aquellos con rehabilitación insuficiente para estos grupos musculares específicos. “Pero mi entrenamiento es al menos funcional”… Mmm, ¿y el entrenamiento de fuerza aislado para preparar a tu atleta para las exigencias de las tareas a las que quieres apuntar? Quads y terneros deben ser las prioridades clave. Nuevamente, ¿debería sorprender que estos atletas regresen sin éxito a correr?

¿Cuáles son los déficits o problemas típicos durante la carrera después de la reconstrucción del LCA?

La cinemática y la cinética de la rodilla en el plano sagital parecen verse más afectadas durante la carrera después de la reconstrucción del LCA a corto (3 meses), mediano y largo plazo (hasta al menos 5 años después de la reconstrucción del LCA) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Más específicamente, los resultados combinados de una revisión sistemática informaron pruebas sólidas de:

• Ángulo de flexión de la rodilla pico inferior
• Momento de extensión de la rodilla interna inferior
• Menor tasa de momento de extensión interna de la rodilla

en la extremidad afectada durante la fase de apoyo de la carrera después de la reconstrucción del LCA en comparación con las extremidades contralateral y de control (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Las asimetrías de fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales, y la función de la rodilla, pero no las técnicas quirúrgicas, fueron proporcionales tanto a la cinemática como a la cinética de la rodilla durante la carrera después de la reconstrucción del LCA (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Aunque no se puede extraer una relación causa-efecto de los estudios que analizan las correlaciones, se ha reconocido el papel de la fuerza del cuádriceps (excéntrico) y la tasa de desarrollo de la fuerza en relación con las alteraciones biomecánicas antes mencionadas (Spencer et al. 2020, Alzakerín et al. 2021). Curiosamente, el tiempo después de la reconstrucción por sí solo no parece ser suficiente para restaurar la biomecánica de la rodilla durante la carrera. La repetición cíclica de carreras con estas alteraciones biomecánicas podría ser uno de los factores que conducen a futuros síntomas de rodilla y artrosis de rodilla.

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¿Cómo puedes evaluar a tu paciente?

Sí, lo sé, esta es la pregunta que te interesaba. Desafortunadamente, actualmente solo hay literatura muy limitada disponible para guiar nuestras decisiones clínicas. En la mayoría de los estudios predominan las opiniones personales.

En un estudio de Rambaud et al. (2018), que incluyó 201 estudios de 1981 a 2016, el tiempo fue el criterio más frecuentemente reportado para volver a correr. Se notificó una mediana de 12 semanas postoperatorias. Sin embargo, no estaba claro cuántos pacientes tenían exacerbaciones de los síntomas, sufrían nuevas lesiones o presentaban alteraciones biomecánicas a corto o largo plazo. Menos de 1 de cada 5 estudios informaron de criterios clínicos, de fuerza o basados en el rendimiento (que casi siempre fueron autoseleccionados por los autores).

Más recientemente, Pairot de Fontenay et al. (2021) evaluaron el valor predictivo de los posibles predictores de éxito a corto plazo en 35 participantes con una reconstrucción del LCA con un autoinjerto de isquiotibiales. La vuelta a la carrera se consideró satisfactoria cuando los participantes completaron un programa de vuelta a la carrera consistente en 10 sesiones de carrera en 14 días a una velocidad seleccionada por ellos mismos sin que se produjera ninguna exacerbación de los síntomas.

Los predictores potenciales incluían:

• La forma subjetiva de la rodilla del Comité Internacional de Documentos de la Rodilla (IKDC);
• ACL Return to Sport after Injury cuestionario (ACL-RSI);
• Fuerza de cuádriceps e isquiotibiales, evaluada isométricamente con un dinamómetro de mano estabilizado con cinturón, sentado en una mesa en flexión de cadera y rodilla de 90°;
• Prueba de resistencia escalonada;
• La prueba de equilibrio de excursión en estrella modificada

Los resultados de este estudio mostraron que la puntuación IKDC era el único predictor significativo del éxito a corto plazo. Los pacientes que obtuvieron una puntuación >64/100 en el IKDC tenían 3 veces más probabilidades de tolerar la reintroducción de la carrera sin reacciones adversas. Una puntuación más alta podría reflejar una mayor capacidad global (una combinación de factores psicológicos, físicos y sociales) para que el paciente tolere la carga. Las limitaciones de este estudio son el tamaño de la muestra relativamente limitado, la evaluación a muy corto plazo de solo los síntomas y la velocidad de autoselección de los participantes.

De manera similar, Iwame et al. (2021) evaluaron a 83 pacientes con LCA reconstruida y encontraron que la fuerza del cuádriceps (evaluada con evaluación de la fuerza isocinética) dividida por el peso corporal se asoció de forma independiente con el regreso a la carrera 3 meses después de la cirugía. La puntuación de corte aquí fue de 1,45 Nm/kg. Cuando estaba leyendo este estudio, tenía dos preocupaciones:

1/ Su definición de jogging exitoso: Se instruyó a los participantes para que comenzaran a correr y ganar velocidad lo más rápido posible sin sentir dolor ni ansiedad. Aquellos que corrieron con una velocidad media > 9 km/h fueron considerados exitosos. Aquellos con una velocidad media de <9 km/h no tuvieron éxito. Una vez más, la información sobre biomecánica no estaba disponible en este estudio.

2/ Teniendo en cuenta que los atletas pueden alcanzar alrededor de 3 Nm/kg de fuerza de cuádriceps (a menudo utilizado como un valor “normal”), 1,45 Nm/kg es bastante bajo para volver a correr (<50 %). Inferior a la prescripción clínica general de alrededor del 70 % del índice de simetría de las extremidades (LSI). Sin embargo, la interpretación de estos valores en este grupo de estudio es difícil ya que el nivel deportivo del grupo de pacientes no estaba claramente definido. Actualmente, no sabemos cuánto es suficiente, pero 1,45 Nm/kg parece ser bastante bajo para que los atletas vuelvan a correr.

Está bien aceptado que los déficits de fuerza del cuádriceps persisten por más tiempo en atletas con tipos de injertos que afectan directamente el mecanismo extensor, en comparación con, por ejemplo, injertos y aloinjertos de isquiotibiales (Brinlee et al. 2022). Por lo tanto, el regreso a la carrera puede retrasarse aún más para aquellos atletas con injertos de hueso-tendón rotuliano-hueso (BPTB) y cuádriceps. Del mismo modo, otras lesiones y/o procedimientos quirúrgicos asociados (p. ej., meniscos o cartílagos) retrasarán aún más la vuelta a la carrera. La mayoría de estos pacientes con lesiones asociadas apenas pueden caminar normalmente a las 4 a 6 semanas. ¿Cómo esperaría que puedan funcionar adecuadamente unas semanas más tarde?

En resumen, la investigación actual nos deja como médicos con cierta incertidumbre. Algunos estudios han evaluado la relación con el “éxito” de la vuelta a la carrera, pero la definición de una vuelta a la carrera exitosa es discutible. Dada la evidencia que indica déficits biomecánicos durante la carrera, la adición de una evaluación biomecánica parece el siguiente paso lógico. En la siguiente sección, se presenta una breve descripción general de ejemplos de criterios de retorno al funcionamiento que se proponen en la literatura para ayudarlo en la toma de decisiones clínicas en la práctica diaria. Futuros estudios deben definir si podemos o debemos utilizar otros criterios.

1. Criterios clínicos

• Dolor < 2/10 NPRS
• Sin derrame ni rastro
• Flexión de rodilla 95% LSI
• Extensión completa de rodilla (Rambaud et al. 2018)

Nota: Volver a correr con una rodilla infeliz no es buena idea. Asegúrese de que la rodilla se haya calmado antes de iniciar actividades de mayor carga.

2. Criterios de fuerza muscular

• Cuádriceps de evaluación de fuerza aislada: ISL > 70 %
• Cuádriceps/peso corporal > 1,45 Nm/kg. Como se señaló, este valor es probablemente demasiado bajo para los atletas. Teniendo en cuenta el cálculo del 70 %, esto podría rondar los 2,1 Nm/kg, pero actualmente no sabemos cuánto es suficiente.
• Press de piernas con una sola pierna > 1,25 veces el peso corporal (Buckthorpe et al. 2020)
• Elevación de pantorrillas sentado > 1,5 veces el peso corporal (O'Neill et al. 2019)
• Resistencia a la elevación del talón > 25 repeticiones; 

Notas:

• Se podría argumentar que también se necesita una cantidad adecuada de fuerza reactiva para correr de manera eficiente, pero esto aún no se ha estudiado hasta ahora en relación con los pacientes con LCA reconstruidos y volver a correr.
• Lo estricto que debe ser para lograr los criterios también puede depender del nivel individual del deporte y de la velocidad con la que vuelve a correr.

3. Criterios funcionales basados en el desempeño

• Rendimiento cualitativo durante la sentadilla con una sola pierna, el aterrizaje con una sola pierna y el patrón de marcha.
• Basado en la cantidad: ser capaz de aterrizar repetidamente en una pierna para evaluar la capacidad de aterrizaje en una sola pierna: ¿Cuántos? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Medidas de resultado informadas por el paciente (PROM)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tiempo después de la reconstrucción del LCA

Como se indicó anteriormente, no sabemos si 12 semanas son suficientes, pero si aplicáramos más estrictamente los criterios basados en la fuerza, la mayoría de los atletas, por definición, tardarán más en volver a correr. Personalmente, me gusta más este enfoque en el que tomamos más tiempo para continuar con el entrenamiento de fuerza antes de pasar a actividades más dinámicas, como correr en el proceso de rehabilitación del LCA. Al mismo tiempo, la articulación de la rodilla tendrá más tiempo para recuperarse desde una perspectiva biológica.

6. Criterios de carga de entrenamiento

Asegúrate de incluir un período progresivo de preparación para correr antes de empezar a correr. Saltarse variaciones podría ofrecer un buen estímulo de carga para prepararse para correr con una magnitud progresiva de carga, tasa de carga y carga acumulada (McDonnell et al. 2019). Al volver a correr, también usamos un programa de inicio progresivo para correr. Al volver a correr, también es esencial evaluar la biomecánica de carrera (características espaciotemporales, cinemática y cinética). No se asuste si la primera ejecución no es perfecta. Ellos también tienen que acostumbrarse a correr.

Para concluir, podemos decir que la devolución es un paso importante dentro de la rehabilitación del LCA. No se apresure, tómese su tiempo, entrene duro, de manera constante e inteligente antes de pasar a actividades más dinámicas. Al guiar su prescripción de entrenamiento con pruebas periódicas, el riesgo de contratiempos probablemente sea menor.

Con suerte, esta descripción general puede ayudar a guiar la decisión de volver a correr en su clínica.

Todo lo mejor,

bart

Referencias

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Ejercicio deportivo Med Sci. 2021. Las métricas de fuerza y velocidad brindan un criterio de regreso al deporte después de la reconstrucción del LCA.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Salud deportiva. 2021. Rehabilitación de reconstrucción de LCA: Datos clínicos, curación biológica e hitos basados en criterios para informar una guía de regreso al deporte.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimización del proceso de prueba y entrenamiento de "etapa intermedia" después de la reconstrucción del LCA.

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