Introducción

Se recomienda la prevención de la osteoartritis (de rodilla), ya que es el trastorno articular más frecuente en todo el mundo. La osteoartritis de rodilla es una afección multifactorial, pero suele ser consecuencia de lesiones agudas de la rodilla, como lesiones de menisco y de ligamentos cruzados. Aparte de las roturas del LCA, existen pruebas con un grado de certeza de bajo a moderado de que diversas lesiones de rodilla mono y multiestructurales aumentan el riesgo de desarrollar síntomas de OA. Entre estas lesiones también se encuentran las del menisco. En este sentido, actuar correctamente en caso de que una persona joven sufra una rotura de menisco es de suma importancia. Por lo tanto, las opciones terapéuticas también deben evitar que se produzcan más cambios. Actualmente, se cree que los dos pilares del tratamiento (ejercicio y cirugía artroscópica) también están relacionados con el riesgo de desarrollar y progresar la OA. Este estudio quería determinar si la estrategia de tratamiento inicial elegida estaba relacionada con el desarrollo de cambios estructurales en la articulación de la rodilla. ¿Qué tipo de tratamiento del menisco para evitar la progresión de la OA debe optarse?

Métodos

Este estudio fue un análisis secundario del ensayo DREAM, en el que se comparó el ejercicio con la cirugía artroscópica de menisco en adultos jóvenes que habían sufrido una rotura de menisco. Los participantes eran elegibles cuando tenían una rotura de menisco confirmada por resonancia magnética y tenían entre 18 y 40 años de edad. Se excluyeron los meniscos discoides congénitos o los desgarros desplazados en asa de cubo que provocaron un bloqueo agudo de la rodilla o un déficit de extensión.

Para estudiar el tratamiento óptimo del menisco para evitar la progresión de la OA, se les asignó aleatoriamente a recibir ejercicio o artroscopia. El ejercicio consistió en un programa de 12 semanas con 2 sesiones supervisadas por semana. Estos participantes recibieron formación al principio y al final del programa. Describimos los componentes del programa de ejercicios en una de nuestras revisiones de investigación anteriores. Pero en resumen, el programa consistía en:

• Calentamiento
• Reducción de la hinchazón y aumento de la amplitud de movimiento
• Ejercicios neuromusculares: control sensoriomotor y estabilidad articular funcional
  • Flexiones de rodilla, elevaciones pélvicas, planchas, planchas laterales, subir escaleras, ejercicios para la parte externa e interna de los muslos utilizando una banda elástica, ejercicio de deslizamiento con estocadas laterales.
• Ejercicios de fortalecimiento: aumento de la fuerza y la masa muscular
  • Prensa de pierna a una pierna, extensión de rodilla a una pierna, flexión de rodilla a una pierna y balanceo con kettlebell.

Los ejercicios neuromusculares se adaptaron a las necesidades de cada paciente, con dos a seis niveles de dificultad y dos a tres series de 10-15 repeticiones. Los ejercicios neuromusculares se iniciaron a un nivel determinado por el fisioterapeuta basándose en la inspección visual de la calidad del movimiento y el control sensoriomotor; mientras que el esfuerzo mínimo, el dolor durante el ejercicio y la sensación de control sobre el movimiento fueron determinados por el paciente.

Para los ejercicios de fortalecimiento, se utilizaron dos series de 15 repeticiones para empezar, luego tres series de 12 repeticiones, tres series de 10 repeticiones y, por último, tres series de 8 repeticiones. Los ejercicios de fortalecimiento progresaron según el principio +2, lo que significa que se realizaron menos repeticiones por serie y se introdujo más peso cuando el paciente pudo completar dos repeticiones más en la última serie.

La artroscopia abarcaba una meniscectomía parcial o una reparación del menisco.

El resultado primario de interés fue la diferencia en el empeoramiento del daño estructural de la rodilla entre el grupo que recibió artroscopia o ejercicio. Esto se verificó comparando la IRM al inicio y a los 2 años. El daño estructural se definió mediante una versión modificada de la puntuación de osteoartritis del ligamento cruzado anterior (ACLOAS), que es una medida de resultados semicuantitativa basada en la RM.

• El daño del cartílago se puntúa de 0 a 6 en 14 subregiones
• El daño osteocondral se puntúa de 0 a 4 en 14 subregiones
• Los osteofitos se puntúan de 0 a 7 en 12 localizaciones.

Se sumaron las puntuaciones de daño cartilaginoso, daño osteocondral y osteofitos. El empeoramiento de las características individuales de la RM incluye el daño nuevo o progresivo en una subregión y la progresión en el número de subregiones afectadas. Junto a estos resultados, también se tuvieron en cuenta las lesiones de médula ósea, el derrame/sinovitis de la articulación de la rodilla y el estado de los ligamentos. El cuestionario KOOS al inicio y a los 2 años se incluyó como resultado notificado por el paciente. Este fue el resultado primario del ensayo primario DREAM.

Resultados

Se incluyó a un total de 121 pacientes con desgarros meniscales y se les asignó aleatoriamente la artroscopia o el ejercicio. De ellos, 82 consintieron en participar en el estudio de seguimiento a los 2 años. Tenían una media de 29,5 años y la mayoría eran activos. La duración de sus síntomas fue de entre 0 y 12 meses, y en la mayoría de los casos la lesión tuvo un inicio (semi)traumático. Al inicio del estudio, los grupos eran similares, salvo por la edad y una puntuación KOOS ligeramente mejor en el grupo de cirugía.

Al año, 16 de 61 pacientes (26%) pasaron del grupo de ejercicio a la artroscopia. Entre 1 y 2 años, 2 pacientes más se pasaron a la artroscopia, mientras que 4 pacientes del grupo de artroscopia se sometieron a una segunda cirugía de rodilla.

En cuanto a los resultados, al inicio del estudio no hubo diferencias en el tipo de desgarros entre los grupos. Sólo se observaron unos pocos cambios estructurales en la IRM. A lo largo del periodo de estudio de 2 años, el 9% de los participantes mostraron un empeoramiento del daño del cartílago y el 3% de los participantes tenían osteofitos. Este empeoramiento fue igual entre el grupo de ejercicio y el grupo de artroscopia. En la mayoría de los participantes, las lesiones de médula ósea, el derrame/sinovitis de rodilla, la sinovitis de Hoffa y los quistes de Baker no variaron, sin diferencias entre grupos.

Del mismo modo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados de la KOOS desde el inicio hasta los 2 años. Los autores indican que la diferencia bruta y ajustada entre grupos fue a favor del grupo de ejercicio, sin embargo, no fue significativa. La mayor parte de la mejora se consiguió en los primeros 6 meses. A los 2 años, el grupo de artroscopia mejoró 16,4 puntos (IC del 95%: 10,4-22,0) y el grupo de ejercicio 21,5 puntos (IC del 95%: 15,0-28,0), lo que se reflejó en las diferentes subescalas de la KOOS. Las mejoras en la escala WOMET respaldaron los resultados de la KOOS.

Preguntas y reflexiones

En este estudio se observó un empeoramiento menos grave de la rodilla que en estudios comparables. Esto podría deberse a la población relativamente joven, mientras que otros estudios incluyen principalmente a personas con lesiones de menisco más degenerativas en lugar de las lesiones de inicio traumático más agudas de este estudio. Además, los criterios de inclusión sólo permitían personas sin rotura de ligamentos. En el estudio de Pedersen et al. (2020), las roturas completas del LCA y las lesiones de menisco concomitantes conducen a una peor función de la rodilla en el deporte y la recreación de 2 a 10 años después de la reconstrucción del LCA. En este caso, el menisco era el único tejido lesionado, lo que puede tener mejor pronóstico que las lesiones combinadas. Los resultados de este estudio coinciden con los del estudio de van der Graaff et al. (2022) y Damsted et al. (2023), que ya reseñamos en su día.

Háblame de lo que es un "nerd

Este fue un análisis secundario del ensayo DREAM que comparó el ejercicio con la artroscopia para las lesiones de menisco en adultos jóvenes. El estudio original descubrió que la cirugía temprana de menisco no era más beneficiosa para el ejercicio y la educación que la cirugía opcional retrasada entre adultos jóvenes y activos con lesiones de menisco.

La concordancia y fiabilidad entre los evaluadores de las IRM fue de sustancial a casi perfecta.

Los resultados de la RM coincidieron con los resultados primarios del estudio original.

Una parte importante de los participantes se perdieron durante el seguimiento (32%), aunque no hubo diferencias iniciales entre los participantes seguidos y los perdidos.

Dado que el ejercicio produce los mismos resultados que la cirugía, el ejercicio sería el tratamiento del menisco preferido para evitar la progresión de la OA, ya que las complicaciones relacionadas son potencialmente menos graves en comparación con la cirugía.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio respalda los hallazgos del ensayo DREAM y otros estudios relacionados(STARR) que concluyeron que el ejercicio y la educación deben ser el pilar del tratamiento de las lesiones meniscales. La comparación arrojó beneficios del programa de ejercicios en los resultados notificados por los pacientes y, lo que es más importante, no produjo un empeoramiento de los resultados estructurales de la rodilla, como daños en el cartílago y desarrollo de osteofitos. Incluso en adultos jóvenes con un inicio (semi)traumático, el empeoramiento a los 2 años del daño estructural definido por IRM fue limitado y similar entre los tratados con cirugía o ejercicio con cirugía diferida opcional. Ambos grupos presentaron mejoras clínicamente relevantes similares en la KOOS, lo que sugiere que la elección de la estrategia de tratamiento no influye en el daño estructural de la rodilla a los 2 años ni en los resultados de los pacientes. El ejercicio debe ser la primera opción de tratamiento del desgarro de menisco para evitar la progresión de la OA en adultos jóvenes.

Referencia

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Daño estructural definido por resonancia magnética a los dos años y resultados informados por los pacientes tras cirugía o ejercicio para desgarros meniscales en adultos jóvenes. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.