Introducción

Si usted es una persona joven y activa y sufre una rotura traumática de menisco, es muy probable que le ofrezcan una intervención artroscópica. Lo más frecuente es realizar una meniscectomía parcial. Se cree que la cirugía es necesaria en atletas jóvenes, pero nunca se ha confirmado en ensayos de alta calidad que la meniscectomía parcial artroscópica sea la opción preferida. Dado que no hay escasez en esta área de investigación en pacientes de mediana edad y ancianos, la persuasión de no someterse a una meniscectomía se expone claramente en las directrices para este grupo de pacientes. Sin embargo, esta recomendación no puede extenderse sin más a otros ámbitos. Esto, junto con la creencia de que la cirugía es necesaria para los individuos jóvenes activos, justifica por qué este ECA pretendía investigar la meniscectomía parcial artroscópica frente a la fisioterapia para las roturas traumáticas de menisco en esta población.

Métodos

Se realizó un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico entre 2014-2018 en 8 hospitales de los Países Bajos. Tras ser remitidos, los pacientes de entre 18 y 45 años con un traumatismo de rodilla reciente (los 6 meses anteriores) fueron reclutados en consultas externas. Sólo se incluyeron las roturas completas de menisco, en las que la RM muestra cambios de señal que alcanzan la superficie articular (grado 3).

Mediante un proceso de aleatorización estratificada, los participantes fueron asignados a la meniscectomía parcial artroscópica o a la fisioterapia para las roturas traumáticas de menisco. Los pacientes del grupo de artroscopia fueron tratados en las 6 semanas siguientes a su aleatorización, pero no se especificó si esto fue igualmente así para el grupo de fisioterapia.

No todos los pacientes que se sometieron a la meniscectomía parcial artroscópica fueron remitidos a fisioterapia en el postoperatorio, pero se les permitió hacerlo. Tras la artroscopia, los pacientes fueron tratados según la práctica clínica habitual y las directrices nacionales holandesas. Los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de fisioterapia participaron en un programa estandarizado de al menos 3 meses de duración centrado en reducir el derrame de la rodilla, optimizar la amplitud de movimiento y estimular las actividades y la participación en el deporte. Junto a las sesiones supervisadas, también se impartió un programa de ejercicios en casa.

Los resultados evaluados fueron la puntuación IKDC a los 2 años, que mide la percepción de los síntomas por parte del paciente, la función de la rodilla y la capacidad para practicar deporte. La puntuación oscila entre 0 y 100, siendo 100 la puntuación óptima.

Resultados

En total, cien pacientes fueron asignados aleatoriamente a artroscopia o fisioterapia para desgarros traumáticos de menisco, 49 y 51 en cada grupo respectivamente. Se dispuso de datos del 91% para analizarlos durante el seguimiento. En total, seis pacientes (12%) del grupo de meniscectomía parcial artroscópica no recibieron tratamiento quirúrgico y en cuatro pacientes (8%) del grupo quirúrgico, el cirujano decidió durante la cirugía realizar una reparación meniscal en lugar de una meniscectomía parcial, basándose en los hallazgos de la artroscopia.

En el grupo de fisioterapia, se registró una mediana de 8,5 sesiones de fisioterapia por paciente, mientras que veinte pacientes del grupo de cirugía (42%) tuvieron al menos una sesión en los 3 primeros meses, con una mediana de 5,0 sesiones.

Veintiún pacientes (41%) del grupo de fisioterapia se sometieron a una meniscectomía parcial artroscópica diferida durante el periodo de seguimiento en consulta con el cirujano ortopédico, debido a molestias persistentes. El tiempo transcurrido entre la aleatorización y la meniscectomía parcial artroscópica diferida osciló entre 3 y 21 meses, con una duración media de 5,5 meses.

A los 24 meses, el IKDC no mostró diferencias significativas entre el grupo de meniscectomía parcial artroscópica y el de fisioterapia. Ambos grupos mejoraron con casi 30 puntos en el IKDC, lo que superó la diferencia mínima importante de 13,9 puntos. Lo mismo ocurrió al examinar los resultados secundarios, tampoco hubo diferencias entre los grupos de artroscopia y fisioterapia.

Preguntas y reflexiones

En ninguno de los grupos se obtuvo una puntuación máxima del IKDC. Esto nos lleva a concluir que aún puede haber margen de mejora con una rehabilitación más específica. Tal vez si las sesiones de fisioterapia se hubieran celebrado con más frecuencia. Como se ha leído antes, en el grupo de fisioterapia se realizó una mediana de 8,5 sesiones durante un periodo de 3 meses. Esta cifra es inferior a 3 al mes y puede haber sido insuficiente. Por supuesto, el programa se complementó con un programa de ejercicios en casa, pero no se midió (ni se mencionó) la adherencia ni el cumplimiento del programa. Por lo tanto, no se puede evaluar la dosis de ejercicio y esto nos deja con algunas preguntas pendientes. También en cuanto a la adaptación del programa al individuo. Aunque los autores mencionaron que el programa de fisioterapia estaba estandarizado, se individualizaba en función del nivel funcional y el estado de la rodilla del paciente. Sin embargo, los autores no dieron más detalles sobre cómo se hizo esta adaptación.

Los pacientes con una rodilla bloqueada o con una rotura concurrente del ligamento cruzado posterior o anterior, y signos radiográficos de OA (grado 2 o superior de Kellgren Lawrence) fueron excluidos del ensayo. En realidad, esto es positivo porque permitió a los investigadores reunir un grupo homogéneo para comparar ambas opciones de tratamiento. Por el contrario, en la vida real, los pacientes pueden sufrir algo más que un desgarro de menisco, por lo que la generalización de estos resultados es limitada. Además, se excluyeron los desgarros de menisco aptos para la reparación con sutura según los resultados de la RM, lo cual es una buena elección de los autores, ya que preservar el menisco parece importante para evitar cambios degenerativos precoces. Por otro lado, los pacientes podrían tener daños menores en el cartílago que acompañan a la rotura de menisco y que no se ven en la resonancia magnética.

Más de un tercio de los pacientes incluidos eran deportistas de competición o de élite, con una puntuación de Tegner de al menos 8, lo que significa participación en deportes competitivos de alta intensidad como, por ejemplo, hockey, squash, esquí alpino, fútbol, etc. Esto es especialmente importante porque estos pacientes suelen ser los primeros en recibir tratamiento artroscópico, ya que se cree que así aumentarán sus posibilidades de volver a su nivel anterior de participación deportiva. Por lo tanto, ¡no parece necesario tratar artroscópicamente de inmediato a los deportistas de alto nivel! Sin embargo, en los deportistas de alto nivel, la urgencia por volver al máximo nivel lo antes posible puede ser muy grande. El IKDC no alcanzó valores máximos en ninguno de los grupos, pero evolucionó de forma similar en el tiempo. Entonces, ¿quizás también en los deportistas de alto nivel pueda servir la fisioterapia con dosis más altas para las roturas traumáticas de menisco?

Háblame de lo que es un "nerd

Muchos participantes cambiaron del grupo de fisioterapia en el que habían sido asignados a la artroscopia. Veintiuno en total. Por lo tanto, es interesante comparar el análisis por intención de tratar con el análisis según tratamiento. Ambos análisis no muestran diferencias (como puede verse en los gráficos subyacentes, presentados uno al lado del otro), por lo que podemos concluir que el paso de los participantes a cirugía no afectó al resultado primario.

Tanto si el paciente se sometía a una meniscectomía artroscópica como si recibía tratamiento fisioterapéutico para las roturas traumáticas de menisco, la puntuación IKDC al cabo de 2 años alcanzaba el mismo nivel. También en los que no se sometieron ni a artroscopia ni a fisioterapia (5 participantes), e incluso en los que pasaron del grupo de fisioterapia al de artroscopia (artroscopia diferida, 21 pacientes). Esto es bastante notable y sugiere que posiblemente se podría haber logrado una mejora mucho mayor. Quién sabe, si la fisioterapia hubiera estado mejor dosificada...

Mensajes para llevar a casa

Es importante señalar que los desgarros de menisco estudiados aquí eran todos desgarros completos de grado 3 y que se excluyó a los pacientes que presentaban síntomas de rodilla bloqueada. En la actualidad, estos resultados sólo pueden extrapolarse a las roturas de menisco de grado 3 sin síntomas de bloqueo articular. No se observaron diferencias entre la artroscopia o la fisioterapia para las roturas traumáticas de menisco, incluso en esta muestra en la que un tercio de los participantes tenía una puntuación de Tegner de 8 o más, lo que significa que participaban en deportes de alto nivel al inicio del estudio. Una nota al margen es que la puntuación media de Tegner en ambos grupos disminuyó en 1 punto en ambos grupos en el seguimiento de 24 meses. ¡Confirmando de nuevo el potencial para hacerlo mejor en futuros ensayos!

Referencia

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Arthroscopic partial meniscectomy versus physical therapy for traumatic meniscal tears in a young study population: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 35676079. 

Otras de nuestras revisiones de investigación relevantes

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

La lesión del menisco o del cartílago en el momento de la rotura del LCA se asocia con un peor pronóstico a los 2 o 10 años

Referencias adicionales

Beaufils P, Pujol N. Tratamiento de la rotura meniscal traumática y de las lesiones meniscales degenerativas. Salva el menisco. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dic;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Manejo de las roturas traumáticas de menisco: el consenso de menisco ESSKA 2019. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.