Introducción

La prevalencia de las roturas degenerativas de menisco es relativamente alta, oscilando entre el 19 y el 56%. A menudo, las roturas de menisco degenerativas se vuelven sintomáticas, limitando el funcionamiento en las actividades cotidianas. Para mejorar la educación de los pacientes y la toma de decisiones clínicas, así como para estimar el pronóstico e identificar posibles objetivos para intervenciones tempranas, es importante la identificación de las trayectorias esperadas de mejora. Por lo tanto, este estudio examinó la trayectoria de la función de la rodilla en desgarros meniscales degenerativos a lo largo de cinco años.

Métodos

Se realizó un análisis exploratorio secundario del ensayo OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). En el estudio participaron pacientes con desgarros degenerativos del menisco medial verificados mediante IRM de entre 35 y 60 años. Las intervenciones del ECA original fueron un programa de terapia de ejercicios de 12 semanas, dos o tres veces por semana, consistente en ejercicios de fortalecimiento y neuromusculares o meniscectomía parcial artroscópica con instrucciones para realizar ejercicios sencillos en casa destinados a mejorar la amplitud de movimiento de la rodilla y reducir la inflamación. Como el ensayo OMEX no mostró diferencias en cuanto al cambio en los resultados comunicados por los pacientes entre el grupo de meniscectomía parcial artroscópica y el de ejercicio, se agruparon los datos de ambos grupos.

Los resultados de este análisis secundario fueron la función de la rodilla informada por el paciente y evaluada mediante la puntuación KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) al inicio del estudio, a los 3, 12, 24 meses y a los 5 años. El cuestionario KOOS consta de las siguientes subescalas: dolor, otros síntomas, actividades de la vida diaria (ADL), función deportiva y recreativa (sport/rec) y calidad de vida relacionada con la rodilla (QOL), cada una de ellas puntuada de 0 (peor) a 100 (mejor). Para todas las subescalas de la KOOS, se realizaron análisis de trayectoria para proporcionar información sobre el curso de las limitaciones y las mejoras en la función de la rodilla notificadas por los pacientes a lo largo de cinco años.

Además, dada la relevancia de la función en las actividades deportivas y recreativas en esta población de pacientes, se exploraron los posibles factores pronósticos para la subescala de deporte/recreación de la KOOS y se clasificaron en factores demográficos, factores relacionados con la función de la rodilla y factores relacionados con la enfermedad.

• Los factores demográficos incluían el sexo, la edad, el índice de masa corporal (IMC), los niveles de ansiedad y depresión (evaluados mediante la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión)
• Los factores relacionados con la función de la rodilla evaluados fueron la Escala de Calificación Global de la Función Percibida (0-100, de peor a mejor), el dolor de rodilla (dolor KOOS) y la fuerza muscular de cuádriceps e isquiotibiales (par máximo, normalizado para el peso corporal). El rendimiento de las extremidades inferiores se evaluó mediante tres pruebas con una sola pierna: salto a distancia con una sola pierna, salto cronometrado de 6 metros y número máximo de flexiones de rodilla en 30 s. Se incluyeron como medidas de actividad física la participación actual (últimos 6 meses antes de la inclusión) y previa (antes de la lesión meniscal) en deporte y ejercicio y el número total de horas semanales. La actividad física se categorizó en función de las recomendaciones de la OMS sobre la cantidad semanal de actividad física de moderada a intensa, utilizando el punto de corte de 150 minutos/semana.
• Los factores relacionados con la enfermedad incluían los patrones de desgarro y extrusión del menisco evaluados mediante IRM.

Resultados

Se identificaron tres trayectorias para la función de rodilla informada por el paciente en desgarros meniscales degenerativos. El 10-12% de los participantes tuvieron mejoras bajas y mínimas, el 20-36% consiguieron mejoras moderadas y graduales y el 53-70% lograron mejoras altas y tempranas. Las diferentes subescalas de la KOOS se caracterizaron en general por patrones de cambio similares.

A lo largo del periodo de cinco años, los pacientes de la trayectoria baja experimentaron algunas mejoras, en particular para el dolor KOOS y la ADL (19,5 y 23,7 puntos mejor), mientras que las mejoras fueron menores para los síntomas KOOS, deporte/rec, QOL. La trayectoria moderada mejoró más en todas las subescalas (entre 24,0 y 37,1 puntos), excepto en los síntomas KOOS (12 puntos). Las mejoras en la trayectoria alta desde el inicio hasta los 5 años fueron algo menores, pero las puntuaciones KOOS a los 5 años se acercaron o superaron los 90 puntos en todas las subescalas.

Características de base y asociación con las trayectorias deportivas/recreativas del KOOS

Teniendo en cuenta los factores demográficos, un mayor IMC y los síntomas de ansiedad y depresión aumentaron el riesgo de estar en la trayectoria de mejoría baja y mínima. En comparación con el grupo de mejora alta y temprana, también se observó un mayor IMC y síntomas de ansiedad y depresión en el grupo de mejora moderada y gradual.

Para la función relacionada con la rodilla, todos los factores, excepto la actividad física, se asociaron significativamente con el grupo de mejoría baja y mínima. Con el grupo de mejora temprana alta como referencia, el grupo de mejora mínima baja presentó mayor dolor de rodilla, peor función percibida de la rodilla, menor fuerza muscular de los isquiotibiales y los cuádriceps y peor rendimiento en todas las pruebas funcionales. La trayectoria de mejora moderada y gradual tenía las mismas características basales que el grupo de mejora mínima y baja, excepto en el rendimiento, en el que sólo se asociaron el salto con una pierna para distancia y la prueba de salto cronometrado de 6 m.

Considerando los factores relacionados con la enfermedad, la extrusión del menisco y los signos radiográficos de OA de rodilla se asociaron significativamente con la pertenencia a la trayectoria baja.

Preguntas y reflexiones

No se encontraron diferencias entre la intervención de ejercicio y el grupo de artroscopia del ensayo OMEX original, lo que sugiere que el ejercicio debería ser la intervención preferida en pacientes de entre 35 y 60 años con desgarros de menisco degenerativos.

Al observar la figura 1, parece que no se ha producido una regresión a la media. Normalmente se espera que los pacientes con peores puntuaciones mejoren mucho más que los pacientes con puntuaciones más altas. Esto refuerza una vez más la conclusión de que existen tres trayectorias distintas de mejora.

Háblame de lo nerd

El ECA en el que se basó este análisis secundario se registró a priori. Los autores siguieron las directrices STROBE para informar sistemáticamente de sus análisis. Los factores pronósticos potenciales se basaron en la literatura. El tamaño de la muestra se basó en el criterio de valoración principal a los dos años en el ensayo OMEX. Como no se observaron diferencias entre el grupo de artroscopia y el de ejercicio en el ensayo OMEX, se agruparon los datos para aumentar la precisión y la potencia estadística.

Los autores investigaron el ajuste del modelo y se demostró un buen ajuste del modelo. Se realizaron dos análisis de sensibilidad y la forma de las trayectorias se mantuvo prácticamente inalterada.

Mensajes para llevar a casa

La mayoría de los pacientes con desgarros meniscales degenerativos experimentarán mejoras tempranas al cabo de 12 meses, cuando el dolor y la función de la rodilla se aproximen a los datos normativos de los individuos sin dolor de rodilla. Los pacientes pueden lograr mejoras clínicamente relevantes hasta los 24 meses. Es importante identificar a tiempo a los que no responden al tratamiento. Se identificaron como factores pronósticos específicos de una función deficiente en actividades deportivas y recreativas un mayor IMC, ansiedad y depresión, mayor dolor de rodilla, mala percepción de la función de la rodilla, cuádriceps e isquiotibiales más débiles, peor rendimiento, mayor extrusión del menisco y signos radiográficos de OA de rodilla.

Referencia

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). On a trajectory for success-9 in every 10 people with a degenerative meniscus tear have improved knee function within 2 years after treatment: a secondary exploratory analysis of a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.