Introducción

No son muchas las RS que han investigado los factores pronósticos de las medidas de resultado informadas por los pacientes (PROM) a largo plazo y los niveles de actividad física. Además, como a menudo no se incorporan evaluaciones de la calidad metodológica o del riesgo de sesgo, la mayoría son de mala calidad. Hasta ahora, la atención se centraba en los pacientes tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR) y aún se desconocen los factores pronósticos en los pacientes tratados sólo con rehabilitación. De ahí que los autores evaluaran los factores pronósticos de las PROM y la actividad física en pacientes tras una lesión del LCA o una RCA, así como las diferencias en los factores pronósticos entre las personas tratadas con RCA y las que sólo recibieron rehabilitación.

Métodos

Una revisión sistemática incluyó cohortes prospectivas y ensayos clínicos aleatorios (ECA) que informaron sobre los factores pronósticos para las PROM o la actividad física en adultos y adolescentes (>13 años) con rotura del LCA sometidos a RCA o rehabilitación. La evaluación de los resultados del seguimiento osciló entre 2 y 10 años.

Los PROM elegibles incluían el IKDC-SKF, el KOS-ADLS y el KOOS (con subescalas: dolor, otros síntomas, función en la vida diaria (ADL), función en el deporte y el ocio (S/R) y calidad de vida (QoL) relacionada con la rodilla). Todas las mediciones que reflejaban el tipo y el nivel de actividad física eran elegibles.

Resultados

• Factores pronósticos de las RPM en pacientes tratados con RCA

Evidencia de calidad moderada: las lesiones de menisco concomitantes fueron predictivas de fracaso de la RCA a los dos años según los pacientes y de peor S/R y CdV KOOS a los cinco y seis años. Se observó una diferencia media de 10-14,4 puntos en la KOOS S/R y de 8,9 puntos en la KOOS QoL entre los pacientes con y sin lesión de menisco concomitante.

Pruebas de calidad moderada: las lesiones cartilaginosas concomitantes (en particular las lesiones de espesor total) fueron pronósticas para la KOOS a cinco años (todas las subescalas). Se observó una diferencia media de 8,1 puntos en la KOOS S/R y de 8-2,3 puntos en la KOOS QoL entre aquellos con y sin lesiones concomitantes del cartílago. La ausencia de lesión concomitante del cartílago predijo el éxito a los dos años informado por el paciente (KOOS4 > percentil 80), mientras que tener una lesión concomitante del cartílago predijo el fracaso.

Para los factores pronósticos de la actividad física en los pacientes tratados con RCA y los factores pronósticos de las PROM y la actividad física en los pacientes tratados con rehabilitación sola sólo se encontraron pruebas de calidad baja y muy baja.

• Diferencias en los factores pronósticos entre los grupos de tratamiento

Un estudio con bajo riesgo de sesgo examinó las diferencias en los factores pronósticos en pacientes tratados con RCA o rehabilitación sola. Concluyeron que los pacientes con lesión del LCA con una lesión de menisco concomitante y peores síntomas KOOS basales, S/R y CdV, pueden beneficiarse más de la terapia de ejercicio antes de elegir opciones de tratamiento. Este hallazgo requiere confirmación adicional.

Preguntas y reflexiones

Las roturas completas del LCA y las lesiones concomitantes de menisco y cartílago fueron factores pronósticos de calidad moderada para peores PROM entre 2 y 10 años después de la RCA. Sin embargo, sólo para KOOS S/R, la diferencia media (10-14,4 puntos) entre aquellos con y sin lesión de menisco fue clínicamente relevante, ya que el cambio mínimo importante (MIC) es de 12,1 (IC 95%: La diferencia media para las lesiones concomitantes del cartílago estaba por debajo del CMI y, por tanto, no era clínicamente relevante. 

Háblame de lo que es un "nerd

Los puntos fuertes de este trabajo incluyen el diseño registrado prospectivamente que incluyó cohortes prospectivas y ECA con datos analizados mediante análisis de regresión. Se incluyeron como posibles resultados tres PROM de uso frecuente y todos los tipos de actividad física. Se realizaron búsquedas desde el inicio de la base de datos y búsquedas adicionales a través de las listas de referencias y Google Scholar para incluir el mayor número posible de estudios elegibles. Dos revisores independientes examinaron la elegibilidad y realizaron la extracción de datos mediante formularios calibrados de extracción de datos. Tres revisores independientes evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta QUIPS. No se excluyó ningún estudio por motivos de calidad; sin embargo, para sintetizar los datos sólo se utilizaron estudios con un riesgo de sesgo bajo o moderado. Se utilizó el enfoque GRADE para juzgar la calidad de las pruebas de los factores pronósticos.

Algunos puntos débiles son el uso de un filtro lingüístico. No se realizaron búsquedas en EMBASE de estudios potencialmente elegibles. La búsqueda adicional en Google Scholar sólo tuvo en cuenta las 100 primeras publicaciones relevantes en lugar de todas las publicaciones relevantes. Los autores postulan que su revisión tiene una calidad metodológica alta, lo cual es cierto dado el enfoque sistemático, sin embargo, se observaron puntuaciones pobres en los dominios QUIPS "confusión del estudio" y "análisis e informes" y el 60% de los estudios incluidos se calificaron como de alto riesgo de sesgo. Los autores incluyeron estudios etiológicos, que son más adecuados para examinar asociaciones causales que para hallar pruebas pronósticas. Los autores reconocen que no estaba claro si las estimaciones de estos estudios se habían ajustado en función de factores de confusión relevantes, lo que debería hacerse en los diseños etiológicos. El estudio tampoco evaluó la heterogeneidad ni la solidez de los resultados.

Un aspecto importante a tener en cuenta es que, a pesar de la conclusión del artículo, las diferencias entre los pacientes con rotura del LCA con y sin lesiones concomitantes del cartílago no eran clínicamente relevantes.

Mensajes para llevar a casa

Las roturas completas del LCA y las lesiones concomitantes de menisco, pero no las lesiones concomitantes de cartílago, son factores pronósticos moderados que conducen a peores diferencias clínicamente importantes en la función de la rodilla en el deporte y la recreación de 2 a 10 años después de la RCA. Dado que las lesiones meniscales concomitantes pueden conducir al desarrollo de osteoartritis (OA), los autores aconsejan el uso de estrategias preventivas de la OA (mantenimiento de un peso corporal saludable y entrenamiento de la fuerza muscular extensora de la rodilla) en estos pacientes.

Referencia

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). La lesión del menisco o del cartílago en el momento de la rotura del ligamento cruzado anterior se asocia con un peor pronóstico de los resultados informados por los pacientes entre 2 y 10 años después de la lesión del ligamento cruzado anterior: una revisión sistemática. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.