Introducción

Los profesionales de atención primaria, como los médicos de cabecera, suelen tener una carga de trabajo alta, ya que se encargan de atender a pacientes que se sienten mal y que presentan problemas de salud. Además, con frecuencia atienden a pacientes con problemas más relacionados con el movimiento y la postura. Como estas vías de atención primaria son fácilmente accesibles, la demanda asistencial de estos médicos de cabecera es muy alta, lo que a menudo acaba aumentando los tiempos de espera. Por lo general, cuando los pacientes tienen dolor quieren ayuda inmediata, y eso puede conducir al «turismo médico»: los pacientes acuden a otros sitios para conseguir una cita antes. Esto puede ser perjudicial, porque la información médica se diluye y el médico de cabecera que debería coordinar la vía asistencial no siempre tiene en cuenta todos los aspectos de la salud de la persona. 

Una posible solución a esta carga laboral tan alta podría ser integrar a los fisioterapeutas en la atención primaria cuando el problema de salud parezca estar más relacionado con el movimiento. Este acceso inicial a la fisioterapia ya existe en varios países, pero no es una práctica habitual en todo el mundo. Antes de implementar una vía de atención así en más países, hay que investigar cómo podría organizarse de forma práctica, revisando dónde ya se hace, y también responder a la pregunta de por qué debería implementarse.

Métodos

Se eligió un diseño de revisión de alcance, ya que los autores argumentaban que la literatura se preveía heterogénea en cuanto a terminología, entorno asistencial, población de pacientes y modelo de prestación del servicio. El objetivo era, sobre todo, mapear la evidencia disponible más que calcular un único efecto terapéutico combinado.

Se buscaron artículos relevantes en tres bases de datos, combinando términos de búsqueda como

• práctica avanzada;
• primer contacto;
• punto de entrada;
• acceso directo;
• ámbito ampliado;
• asistente médico;
• atención primaria

Se incluyeron estudios publicados en inglés entre enero de 2014 y diciembre de 2023. Se incluyó deliberadamente el concepto de «acceso directo», ya que algunos servicios parecían funcionar como modelos integrados de atención primaria, aunque los autores originales no describieran claramente el proceso de triaje o la vía de derivación.

Se incluyeron estudios cuando el fisioterapeuta:

1. se encontraba físicamente en el mismo lugar que la atención primaria o se integraba en la consulta inicial de atención primaria;
2. recibías a pacientes a través de un proceso de triaje de atención primaria para la primera consulta de un episodio; o
3. actuó como el proveedor de acceso.

El estudio también tuvo que comparar la fisioterapia en atención primaria con una vía tradicional de atención primaria médica y reportar, como mínimo, uno de los siguientes indicadores de utilización de servicios sanitarios o costes, o resultados en los pacientes.

Se permitieron estudios de implementación pre-post y también resúmenes publicados que no contaban con un artículo a texto completo. Los autores excluyeron:

• fisioterapia musculoesquelética de atención especializada;
• servicios de emergencias y atención urgente;
• informes de casos;
• protocolos;
• editoriales;
• revisiones y metaanálisis.

Se excluyeron los modelos de urgencias y de atención urgente porque, en general, estos entornos no ofrecen una gestión continuada tras el alta, mientras que la continuidad se considera parte de la atención primaria.

Resultados

Se incluyeron 39 artículos en la revisión de alcance. Parece que el término “fisioterapia en atención primaria” no se utilizó ni una sola vez para describir el modelo de servicio. La revisión encontró una variación considerable en la forma en que los/las fisioterapeutas se integraban en la vía de atención en atención primaria.

Fisioterapeutas de primera línea ubicados en el mismo lugar

En varios servicios del Reino Unido, los fisioterapeutas trabajaban dentro de consultas de atención primaria y actuaban como primer punto de contacto para las quejas musculoesqueléticas. Algunos contaban con privilegios avanzados, incluido la capacidad de solicitar pruebas de imagen, prescribir medicación, administrar inyecciones y derivar a la atención especializada.

Triaje formal para fisioterapia

En Suecia, Polonia y en algunos entornos militares o de salud laboral, el personal de recepción, las enfermeras, los sistemas telefónicos o los cuestionarios en línea dirigían a los pacientes adecuados hacia un fisioterapeuta en lugar de hacia un médico. Las respuestas ante “banderas rojas” o la complejidad médica podrían derivar al paciente a un profesional de la medicina.

El diagrama de triaje muestra una vía básica:

1. el paciente solicita una cita en atención primaria
2. el paciente responde a preguntas estructuradas de cribado
3. el sistema asigna al paciente a un fisioterapeuta o a un profesional sanitario
4. el proveedor inicial puede posteriormente remitir o colaborar con la otra profesión

Consulta en equipo

En un entorno de Veterans Affairs, el fisioterapeuta y el profesional médico evaluaron al paciente juntos. Según el problema que motivara la consulta, también podía participar psicología, farmacia o trabajo social.

Entrega de información en la misma visita

En un sistema sanitario privado de Estados Unidos, los pacientes vieron brevemente a su médico de atención primaria y, después, al fisioterapeuta durante la misma visita. El fisioterapeuta podía evaluar al paciente, ofrecer consejos o un tratamiento breve y derivarlo para una rehabilitación adicional o para la atención de un especialista.

Asignación aleatoria del proveedor

Varios estudios suecos y un estudio sobre salud en el trabajo asignaron aleatoriamente a los pacientes a una primera consulta con un fisioterapeuta o con un médico. Estos ensayos ofrecen una comparación más directa que los estudios en los que los pacientes elegían a su profesional o en los que se asignaban según los procedimientos clínicos habituales.

Resultados de los costes y la utilización

Costes

Al comparar los costes sanitarios entre la vía habitual de atención y la vía que integra a los fisioterapeutas en la atención primaria a lo largo de 16 estudios, se observaron costes más bajos con la fisioterapia en atención primaria en 9 estudios, sin diferencias en 6 estudios y costes más altos a los 90 días en 1 estudio.

Tres estudios analizaron la rentabilidad en costes y los tres concluyeron que la fisioterapia en atención primaria es coste-efectiva, ya que los costes sanitarios totales eran, en términos generales, bastante similares entre las distintas vías de atención. 

Imágenes

De los 19 estudios que investigaron el uso de la imagen o los costes de la imagen, 17 comunicaron una reducción del uso de imagen o de los costes en la vía de fisioterapia en atención primaria, especialmente para radiografías, mientras que el uso de imagen avanzada fue similar. Un estudio halló un aumento de la imagen avanzada en pacientes con dolor de cuello en la vía de fisioterapia en atención primaria.

Uso de medicamentos

Diecisiete estudios evaluaron la medicación, de los cuales 11 informaron de menos prescripciones o de un menor uso de medicación con la vía de fisioterapia en atención primaria. De forma destacable, 5 de 5 estudios que evaluaron el uso de opioides informaron de una menor prescripción o de un menor uso de opioides en la vía de fisioterapia en atención primaria.

Derivación a un especialista

De los 19 estudios que analizaron las derivaciones a especialistas o los costes asociados, 11 informaron de un uso más bajo con fisioterapia de atención primaria, siete hallaron un uso similar y uno determinó que los fisioterapeutas, en comparación con los profesionales de enfermería (Nurse Practitioners), tenían más probabilidades de recomendar la derivación a un especialista en pacientes con dolor lumbar crónico. 

Infiltraciones y cirugía

De los nueve estudios que evaluaron las infiltraciones articulares, dos informaron de un menor uso con la fisioterapia de atención primaria, seis no encontraron diferencias y uno registró un aumento del uso de inyecciones de esteroides tras la implantación de un servicio de triaje en fisioterapia. El uso de cirugía fue menor en un estudio y similar en cinco.

Uso de fisioterapia y seguimiento

Los pacientes que entraban en la vía de fisioterapia integrada en la atención primaria tenían más probabilidades de recibir tratamiento de fisioterapia o una derivación a fisioterapia. Sin embargo, en cuatro de los seis estudios que evaluaron el volumen de tratamiento se observaron menos sesiones de rehabilitación por episodio en esta vía. Los autores sugirieron que esto podría indicar una recuperación más rápida o el inicio más temprano de una atención adecuada, aunque la revisión no aportó evidencia directa suficiente para confirmar esa interpretación. En tres de cuatro estudios que analizaron las visitas globales de seguimiento, se registraron menos visitas después de que una consulta con un fisioterapeuta se integrara en la atención primaria.

Resultados en el paciente

La evidencia sobre resultados para el paciente era bastante más limitada que la evidencia sobre la utilización.

Dolor

Tres estudios midieron el dolor. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la fisioterapia en atención primaria y las vías lideradas por médicos.

Función, discapacidad y calidad de vida

Siete estudios utilizaron medidas, incluidas:

• Índice de discapacidad de Oswestry
• Índice de discapacidad cervical
• Encuesta breve de salud
• Las medidas PROMIS
• EuroQOL-5 dimensiones (EQ-5D)

Los resultados fueron, en general, similares entre la vía de fisioterapia y la atención primaria médica. Esto respalda la posibilidad de que integrar a los fisioterapeutas en la atención primaria logre resultados comparables, pero no establece formalmente la no inferioridad, a menos que el estudio individual utilizara un diseño y un margen de no inferioridad adecuados.

Ausencia laboral

Cinco estudios encontraron una baja del absentismo por baja laboral más corta o menos frecuente, mientras que tres no hallaron diferencias en la emisión de los certificados de baja laboral. Un estudio en militares encontró menos limitaciones permanentes del servicio en el personal con lesiones de tobillo que fue derivado directamente a fisioterapia.

Seguridad

Solo tres estudios compararon los eventos adversos o los resultados de seguridad. Ninguno encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la fisioterapia en atención primaria y las vías médicas. Esto es tranquilizador, pero sigue siendo una base de evidencia limitada, especialmente porque parte de la evidencia procedía de poblaciones militares más jóvenes y sanas.

Preguntas y reflexiones

Una pregunta clave es si los grupos de fisioterapia y los grupos médicos tenían un riesgo basal y una complejidad médica similares. En los estudios no aleatorizados, puede esperarse un menor uso de atención sanitaria cuando la triaje deriva a fisioterapeutas casos relativamente poco complicados. Los estudios futuros deberían ajustarse por comorbilidades, gravedad de los síntomas, uso previo de atención sanitaria, nivel socioeconómico, preferencia del paciente e incertidumbre diagnóstica.

Reducir las pruebas de imagen innecesarias es beneficioso, pero por sí solo un menor índice de imagen no es automáticamente un marcador de una atención de mayor calidad. Los estudios futuros también deberían informar de:

• concordancia con la guía
• diagnósticos perdidos o retrasados
• imagen de seguimiento tras la reconsulta
• visitas de urgencias posteriores
• se detectó una patología grave

La revisión ofrece una evidencia más sólida para los cambios en el uso de la atención sanitaria que para los cambios en el dolor, la función o el tiempo de recuperación. Sigue sin estar claro si la fisioterapia en atención primaria ayuda a los pacientes a recuperarse más rápido o si simplemente cambia qué servicios utilizan. El tiempo hasta una recuperación significativa y la confianza en el autocuidado serían resultados especialmente útiles.

Por supuesto, los planes de estudio deberían ajustarse: las competencias que se requieren son bastante distintas en un entorno de atención primaria. En los artículos estudiados, los fisioterapeutas podían solicitar pruebas de imagen, prescribir medicación, administrar inyecciones o derivar directamente a especialistas. Otros no podían. Esto significa que los resultados de entornos de práctica avanzada quizá no se trasladen de forma directa a sistemas en los que el alcance del fisioterapeuta es más limitado. Pero parece absolutamente clave que el fisioterapeuta que trabaja en atención primaria tenga, como mínimo, competencias en cribado, diagnóstico diferencial, conocimiento básico de farmacología, indicaciones para pruebas de imagen, comunicación del riesgo y colaboración interprofesional. 

¿Qué pasa con la carga de trabajo del médico? Una reducción de las consultas musculoesqueléticas podría liberar a los médicos de atención primaria para gestionar a pacientes con necesidades médicas complejas. Sin embargo, la carga de trabajo puede redistribuirse si los médicos tienen que revisar con frecuencia solicitudes de imagen, prescripciones, señales de alarma o presentaciones no concluyentes, ya que no en todos los países se reconocen estos derechos a la profesión de fisioterapia. Las evaluaciones futuras deberían medir la carga de trabajo del clínico, la capacidad de las citas, la satisfacción del personal y el burnout, y no solo los costes a nivel del paciente y del sistema sanitario.

Esta revisión de alcance refuerza el valor de un modelo asistencial en el que los clínicos con experiencia en el movimiento valoran los problemas musculoesqueléticos en el punto de entrada, en lugar de exigir, como procedimiento estándar, que los pacientes pasen primero por un circuito dirigido por un médico.

Una implementación funcional de este servicio podría incluir:

1. Punto de entrada organizadoLas solicitudes iniciales de cita se gestionan por teléfono, a través de plataformas digitales o por personal administrativo.
2. Protocolos de cribado completosLa triaje debe identificar con eficacia las banderas rojas, las patologías sistémicas, los traumatismos agudos, los déficits neurológicos o las complejidades médicas que superen el ámbito legal o profesional del/de la clínico/a.
3. Enrutamiento estratégico del proveedorAunque los casos musculoesqueléticos habituales se derivan a fisioterapia, los pacientes con incertidumbre médica importante o con multimorbilidad deberían asignarse a, o gestionarse junto con, un profesional sanitario.
4. Evaluación inicial completaEl fisioterapeuta realiza una historia clínica exhaustiva, una exploración física y una revisión por sistemas para establecer un diagnóstico diferencial e iniciar la educación del paciente.
5. Vías de colaboración integradasLos protocolos definidos son necesarios para facilitar la imagen diagnóstica, las intervenciones farmacológicas, las derivaciones a especialistas o la escalada médica urgente cuando haga falta.
6. Seguimiento del rendimiento y la seguridadLos sistemas deberían evaluar los eventos adversos, las tasas de reconsulta, el uso de los servicios sanitarios y los marcadores de recuperación clínica, junto con la relación coste-efectividad y la satisfacción del paciente.

Importante: la evidencia no respalda un algoritmo único para todos; en su lugar, las vías deben adaptarse a los marcos legislativos locales, las competencias del personal y los modelos de reembolso disponibles.

Háblame de lo que es un "nerd

La revisión de alcance encontró una reducción del uso de los servicios sanitarios al integrar la fisioterapia en la atención primaria, y esto se atribuyó sobre todo a una disminución en la prescripción de medicación y en pruebas de imagen. Los autores sostienen que las reducciones en la prescripción de medicación y de pruebas de imagen para los trastornos musculoesqueléticos pueden provocar una disminución de los procedimientos y tratamientos médicos. La reducción tan notable en los opioides prescritos es especialmente importante, sobre todo en países donde el sistema sanitario está desbordándose por su mal uso. Este fue uno de los hallazgos más consistentes, aunque la mayoría de los estudios de apoyo eran observacionales y, por lo tanto, no pueden demostrar que la vía del profesional en sí causara la reducción.

Las derivaciones a radiografía se redujeron, mientras que el uso de tomografía computarizada o resonancia magnética se mantuvo similar entre los grupos. Esta distinción es importante, ya que una menor utilización global de pruebas de imagen no siempre significaba un menor uso de cada modalidad de imagen. La revisión evaluó la cantidad de pruebas de imagen, no si cada decisión de imagen era adecuada. Una reducción de pruebas de imagen podría significar menos atención innecesaria, pero también, en teoría, podría reflejar un infrauso.

Integrar la fisioterapia en la atención primaria no redujo de forma constante las inyecciones ni las cirugías, aunque la evidencia tampoco sugería que esta vía aumentara la intervención quirúrgica. Como era de esperar, los pacientes que entraban a través de una vía liderada por fisioterapia tenían más probabilidades de recibir tratamiento de fisioterapia o una derivación. Sin embargo, cuatro de los seis estudios que evaluaron el volumen de tratamiento informaron de menos sesiones de rehabilitación por episodio. Los autores de la revisión sugirieron que esto podría reflejar el inicio más temprano de un manejo adecuado o una recuperación más rápida, pero los estudios incluidos no aportaron evidencia directa suficiente para confirmar ninguna de las dos explicaciones. No obstante, estos hallazgos son compatibles con las recomendaciones de las guías, que en general priorizan el manejo conservador antes de escalar a una atención más invasiva, aunque la duración adecuada depende de la situación clínica y esta revisión no la establece. Esto puede ser clínicamente relevante porque la fisioterapia no siempre se incorpora de forma temprana en la atención habitual. En un estudio cualitativo, los profesionales de atención primaria indicaron que, a pesar de conocer las guías que recomiendan el manejo conservador para el dolor de espalda, las expectativas de los pacientes, las dudas sobre la evidencia y el uso limitado de herramientas de estratificación del riesgo podrían contribuir a la utilización de intervenciones de bajo valor como medicación, imagen temprana y derivación quirúrgica (Fifer et al. 2022).

Aun así, estos hallazgos deben interpretarse con cautela. La revisión incluyó sistemas sanitarios, modelos de fisioterapia, poblaciones de pacientes, diseños de estudio, comparadores y medidas de resultado muy heterogéneos. Sus conclusiones se basaron principalmente en contar cuántos estudios favorecían la atención liderada por fisioterapia, en lugar de combinar tamaños del efecto; esto significa que los estudios observacionales pequeños y los estudios más grandes y sólidos podrían contribuir por igual al patrón global. Además, es posible que los pacientes derivados a fisioterapeutas fueran más jóvenes, más sanos o tuvieran una complejidad médica menor, de modo que un menor uso de atención sanitaria podría reflejar parcialmente la selección de pacientes, y no la vía asistencial en sí. La ausencia de diferencias estadísticamente significativas en los resultados en pacientes tampoco debe interpretarse como una prueba de equivalencia, especialmente porque varios estudios eran pequeños y rara vez se utilizaron métodos formales de no inferioridad. 

La fisioterapia puede ser de gran valor, ya que es una forma segura y eficaz de apoyar la recuperación restableciendo el movimiento y la función, y a la vez ofrece una alternativa relativamente segura frente a pruebas de imagen innecesarias, medicación o procedimientos invasivos. Se puede seguir investigando para profundizar en los resultados en pacientes, ya que estaban mucho más limitados que los resultados relacionados con el uso de la atención sanitaria y los costes. 

Mensajes para llevar a casa

Integrar a los fisioterapeutas en la atención primaria parece reducir la realización de pruebas de imagen, el uso de medicación y el consumo de opioides, y, en algunos entornos, también los costes globales de la atención sanitaria para los pacientes con quejas musculoesqueléticas. La evidencia disponible, aunque limitada, no identificó peores resultados en dolor, función, calidad de vida ni en seguridad, en comparación con itinerarios liderados por médicos.

Para la práctica, esto ayuda a considerar a los fisioterapeutas como el primer punto de contacto dentro de un equipo de atención primaria estructurado, siempre que el sistema incluya un triaje adecuado, cribado médico, procedimientos de escalado y acceso a la colaboración.

La principal amenaza para la conclusión es que gran parte de la evidencia provenía de estudios observacionales y era muy heterogénea. Es posible que los pacientes derivados a fisioterapeutas fueran más sanos o menos complejos desde el principio, y la revisión no ponderó formalmente los hallazgos en función de la calidad de los estudios. Por lo tanto, la evidencia es alentadora, pero todavía no demuestra que la implantación general de la fisioterapia en atención primaria vaya a reproducir los mismos ahorros y la misma seguridad en todos los sistemas sanitarios.

Referencia

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, El valor de integrar a los fisioterapeutas en la atención primaria, incluyendo resultados en pacientes y costes sanitarios: una revisión de alcance, Physical Therapy, Volumen 106, Número 6, junio de 2026, pzag052.