Introducción

La mielopatía cervical degenerativa, o mielopatía cervical espondilótica, es un síndrome clínico en el que el estrechamiento progresivo del canal vertebral debido a cambios degenerativos conduce a la compresión de la médula espinal. Debido a su naturaleza progresiva (en los casos atraumáticos), los primeros síntomas pueden ser leves y fáciles de pasar por alto en la práctica clínica. La omisión de los primeros signos y síntomas de esta afección puede conducir a un empeoramiento continuado en el tiempo, con algunos casos de desarrollo de signos graves de compresión de la médula espinal que pueden incluir disfunción de la vejiga y el intestino, parálisis, etc.

Los fisioterapeutas desempeñamos un papel importante en la identificación precoz, ya que nos encontraremos con personas que presentan signos sutiles de esta afección. Este artículo profundiza en los aspectos que todo fisioterapeuta debe conocer, ya que el reconocimiento precoz de la mielopatía cervical degenerativa permite un adecuado seguimiento y prevención de la aparición de daño neurológico grave e irreversible.

Métodos

En este trabajo se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva, no sistemática y dirigida por expertos con el fin de crear un recurso educativo y práctico, diseñado específicamente para fisioterapeutas. El reconocimiento oportuno de la mielopatía cervical degenerativa es difícil, ya que no se dispone de un enfoque de referencia ni de una herramienta de cribado validada. Por lo tanto, los autores se propusieron resumir y mejorar los conocimientos esenciales de los fisioterapeutas en relación con el diagnóstico diferencial y el tratamiento de los pacientes con mielopatía cervical degenerativa. 

Resultados

Los autores profundizaron en la bibliografía sobre los siguientes aspectos.

Neuroanatomía y etiopatogenia

La columna vertebral está formada por la sustancia gris, situada en el centro, y la sustancia blanca que la rodea. La parte anterior de la sustancia blanca contiene el tracto espinotalámico contralateral ascendente, responsable de transmitir señales de dolor, temperatura y tacto fino al cerebro, y el tracto corticoespinal anterior ipsilateral descendente, responsable de la función motora. 

En la mielopatía cervical degenerativa, la causa más común es la estenosis de la columna cervical. La estenosis puede ser congénita o adquirida, y esta última se debe sobre todo a la degeneración del disco intervertebral y a la espondilosis. La estenosis provoca una reducción de la circulación sanguínea local, lo que a su vez da lugar a una isquemia de la columna vertebral. Debido a esta reducción de la perfusión, las fibras nerviosas se desmielinizan, los axones se degeneran y, en última instancia, se deteriora la transmisión de la señal. 

Los síntomas fluctúan en función de la localización de la compresión medular. Puede haber dolor en el cuello, los hombros, los brazos y signos de déficit sensorial, debilidad motora, alteración de la marcha y/o disfunción de la vejiga. Cuando hay afectación de la sustancia blanca anterior, es característico que se produzca un síndrome de la neurona motora superior con espasticidad e hiperreflexia. Según los autores, la afectación de la sustancia gris parece ser menos grave y tiene un pronóstico más favorable. 

Además de los signos de motoneurona superior, los pacientes con mielopatía cervical degenerativa también pueden experimentar problemas de motoneurona inferior debido a la compresión de la raíz nerviosa que coincide con la estenosis del canal central.

Anamnesis

En la anamnesis puede haber una gran variedad de síntomas. En la tabla siguiente se resumen las frecuencias de los síntomas declarados por las personas con mielopatía cervical degenerativa, y se clasifican por estadio de aparición (en signos precoces, signos medios y signos tardíos). Lo ideal sería reconocer ya el primeros signos y síntomas. Preguntar sobre los signos de Entumecimiento de las manos, Parestesia de las manos, Discapacidad de la marcha, DOLOR DE CUELLO Y/O HOMBRO, y el impacto sobre la motricidad fina puede ayudar a reconocer precozmente la Mielopatía Cervical Degenerativa. Cuando un paciente se enfrenta a un Síndrome Del Túnel Carpiano bilateral, siempre hay que tener en cuenta que puede haber una mielopatía subyacente. El signo de Lhermitte, que es "una sensación transitoria de descarga eléctrica en la columna vertebral y las extremidades causada por la flexión del cuello", puede estar presente, pero sobre todo en una minoría de sujetos. Cuando está presente, el signo de Lhermitte es muy específico (Sp 97%).

Es crucial preguntar a los pacientes si están experimentando estos síntomas, ya que para los pacientes, los posibles síntomas pueden parecer no relacionados con su dolor de cuello o de hombro. Es esencial una evaluación exhaustiva de las señales de alarma.

Pruebas clínicas

Un examen exhaustivo implica la evaluación tanto de la neurona motora superior como de la inferior. Para la neurona motora superior, es esencial centrarse en los reflejos hipertónicos. Debe examinar los siguientes reflejos:

• Signo de Hoffmann 
• Signo de Tromner
• Signo de Babinski
• Signo de Romberg
• hiperreflexia tendinosa profunda de los miembros superiores e inferiores
• Signo del supinador invertido

El signo de Tromner mostró la mayor utilidad diagnóstica. El signo de Babinski, aunque muy específico, indica una puntuación deficiente en el mJOA y es un indicador clínico clave que justifica la derivación urgente para diagnóstico por imagen y consulta quirúrgica. La hiperreflexia tendinosa profunda es muy sensible, sobre todo en las extremidades inferiores. La presencia de estos signos se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad, por lo que su ausencia no significa necesariamente que la mielopatía cervical degenerativa esté ausente. Su paciente puede encontrarse en las primeras fases de la afección, en las que no (siempre) están presentes esos signos y síntomas (todavía). Podría estar indicada una reevaluación a lo largo del tiempo.

Con respecto a la evaluación de la neurona motora inferior, debemos evaluar la función motora del paciente. Esto incluye la evaluación de:

• Disfunción motora: Los primeros signos incluyen debilidad progresiva de los músculos intrínsecos de la mano. La fuerza de prensión y la torpeza de la mano son indicadores precoces. Aunque no se dispone de datos precisos, los resultados positivos de las pruebas de prensión y liberación y el signo de escape del dedo pueden sugerir una discapacidad de la médula. La debilidad no suele ser miotómica, a diferencia de la radiculopatía cervical.
• Alteraciones de la marcha: Se observa una reducción de la cadencia, un aumento de la amplitud del paso, una disminución de la longitud del paso y un aumento del tiempo de zancada. Las discapacidades de la marcha son manifestaciones precoces en el 80% de los casos según el sistema de clasificación de Nurick. La prueba de marcha de 30 metros y la marcha en tándem/de talón a talón pueden cuantificarlos. El test de Romberg es otra opción, aunque menos sensible, ya que un test de Romberg positivo puede deberse a diversas afecciones. Del mismo modo, las discapacidades de la marcha no están causadas exclusivamente por la mielopatía cervical degenerativa, de ahí que estos hallazgos deban integrarse junto con otros signos clínicos y hallazgos de la historia del paciente.

Los autores recomiendan realizar una evaluación de la amplitud de movimiento cervical en todas las direcciones para determinar la reproducción de los síntomas y distinguir entre radiculopatía cervical y mielopatía cervical degenerativa. 

En las fases iniciales de la mielopatía cervical degenerativa, las pruebas clínicas pueden ser negativas y los primeros signos y síntomas pueden parecer leves o fluctuar con el tiempo. Ahí es donde su razonamiento clínico puede marcar la diferencia. El marco IFOMPT ha desarrollado una herramienta de decisión para ayudarle a tomar las decisiones correctas en función del estadio y la gravedad de la presentación. 

RESULTADOS y evaluación complementaria

Las discapacidades funcionales y su gravedad pueden evaluarse mediante el sistema de puntuación modificado de la Asociación Japonesa de Ortopedia (mJOA) o la clasificación de Nurick. Mientras que el mJOA se centra en las capacidades funcionales, incluida la función motora de las extremidades superiores e inferiores, la sensibilidad y la función de los esfínteres, el sistema de clasificación de Nurick evalúa el estado funcional, incluidas las discapacidades de la marcha. Las puntuaciones de 12 o menos en el mJOAS están relacionadas con una peor recuperación neurológica, en comparación con las puntuaciones superiores a 12. 

Imágenes

Cuando los signos clínicos apuntan a una posible presencia, es necesaria una IRM ponderada en T2 de referencia para reconocer la mielopatía cervical degenerativa. Esto demuestra una alta especificidad y sensibilidad cuando existe una correlación entre los hallazgos clínicos y los resultados de las imágenes. Los hallazgos por imagen en ausencia de síntomas clínicos no son un diagnóstico válido de mielopatía cervical degenerativa, ya que existe una alta prevalencia de compresión medular asintomática. 

La IRM es el patrón oro. Los autores recomiendan la realización de una IRM, incluso si la electromiografía sugiere un Síndrome del Túnel Carpiano bilateral.

El TAC puede ayudar en la planificación quirúrgica y la toma de decisiones, o puede utilizarse en caso de que la IRM esté contraindicada. La radiografía simple no es diagnóstica, pero pueden tomarse radiografías de flexión-extensión si existe una espondilolistesis con sospecha de inestabilidad. 

Interpretación de los resultados y gestión de la fisioterapia

Como fisioterapeutas, desempeñamos un papel crucial en el reconocimiento de la mielopatía cervical degenerativa. Sin embargo, puede ser difícil diferenciar otras afecciones, ya que el cuadro puede enmascararse como una radiculopatía cervical o un Síndrome Del Túnel Carpiano bilateral. Debido a la progresión imprevisible y variable de los síntomas de la mielopatía cervical degenerativa, los fisioterapeutas siempre deben informarse sobre el historial médico completo del paciente. Durante la anamnesis subjetiva, hay que saber reconocer los indicios sutiles que pueden apuntar hacia una hipótesis de mielopatía cervical degenerativa. Esta hipótesis debe confirmarse con un examen físico específico. La herramienta de decisión clínica presentada más arriba (figura 2) puede ayudar a tomar las medidas clínicas necesarias (red de seguridad, espera vigilante, derivación, derivaciones urgentes). 

Educación y redes de seguridad

Los fisioterapeutas son responsables de educar a los pacientes sobre la posible progresión de la mielopatía cervical degenerativa, ya que a menudo somos los primeros que nos enfrentamos a los pacientes afectados. Esto incluye explicar la naturaleza de la afección y qué síntomas hay que vigilar. 

• Red de seguridad: En el contexto de la mielopatía cervical degenerativa, la red de seguridad se refiere a las medidas proactivas adoptadas por los profesionales sanitarios para educar a los pacientes y minimizar el riesgo de empeoramiento de su afección o de sufrir nuevas lesiones. Esencialmente, la red de seguridad proporciona a los pacientes los conocimientos necesarios para gestionar su afección de forma responsable, evitar posibles daños y saber cuándo buscar atención médica oportuna. Aspectos clave: 
  • Educar a los pacientes a los pacientes informándoles sobre la posible progresión y los síntomas que deben vigilar
  • Evitar actividades perjudiciales: Un consejo clave, según los autores, es recomendar encarecidamente a los pacientes que eviten las lesiones por latigazo cervical y la manipulación cervical, ya que pueden exacerbar la compresión de la médula espinal y provocar más déficits neurológicos. Aunque evitar esto último es bastante fácil, los latigazos cervicales son impredecibles. En el caso de que un paciente sufra un latigazo cervical, debería haber recibido información en la "sesión informativa" de la red de seguridad sobre cómo controlar los síntomas relacionados y cuándo actuar.
  • Reconocer SEÑALES ALARMA asegurándose de que los pacientes son conscientes de los síntomas de "señal de alarma" que requieren atención médica urgente, como la paraparesia espástica o la disfunción intestino/vejiga. 

Para los pacientes suele ser beneficioso obtener información sobre el diagnóstico, la terapia, la rehabilitación, la discapacidad residual y la adopción de cambios en el estilo de vida. El uso de las IRM de los pacientes como herramienta educativa puede mejorar la comprensión de la fisiopatología, fomentar la necesidad de tratamiento y proporcionar una sensación de validez. Tenga en cuenta que la mielopatía cervical degenerativa es un problema que tratan principalmente los cirujanos, por lo que los fisioterapeutas deben colaborar con otros profesionales sanitarios. Dada la complejidad de la Afección y el alto potencial de diagnósticos erróneos, debe fomentarse la comunicación abierta, el acceso oportuno y un lenguaje común.

Gestión

Aunque los casos leves pueden tratarse de forma conservadora, bajo la supervisión del médico y el fisioterapeuta tratantes, se recomienda la cirugía para los casos moderados a graves de mielopatía cervical degenerativa. Cuando el tratamiento de esta afección es conservador, el objetivo es evitar la progresión de la afección, pero muchas de las personas que reciben un tratamiento conservador al principio acabarán necesitando atención quirúrgica. Se ha informado de que entre el 23% y el 54% de los pacientes evolucionarán hacia la cirugía en un periodo de seguimiento de entre 29 y 74 meses. En este sentido, los fisioterapeutas deben tratar de evitar la progresión y controlar los signos y síntomas a lo largo del tiempo, retrasando en última instancia la necesidad de cirugía. Sin embargo, es posible que en algún momento haya que recurrir a la cirugía, ya que los cuidados conservadores no suelen tener efectos duraderos.

Preguntas y reflexiones

La lectura de esta revisión sobre la mielopatía cervical degenerativa me ha hecho pensar... Pone de relieve la frecuencia con la que podemos estar atendiendo a estos pacientes en nuestras clínicas musculoesqueléticas sin ni siquiera darnos cuenta, confundiendo sus síntomas con cosas más comunes como la radiculopatía o simplemente cambios relacionados con la edad.

Dados los enormes retrasos diagnósticos de los que habla este artículo, de más de dos años de media, no puedo evitar preguntarme: ¿podríamos los fisioterapeutas estar mejor equipados en primera línea? ¿Existe alguna forma de desarrollar una herramienta de cribado realmente práctica y validada específicamente para nosotros en la práctica musculoesquelética? ¿Qué aspecto tendría? ¿Qué criterios esenciales debería incluir para ser eficaz sin ser excesivamente complejo? Jiang et al. en 2023 realizaron un meta-análisis del valor de los signos clínicos y pruebas para reconocer la mielopatía cervical degenerativa, que resumimos en el siguiente vídeo. 

La revisión subraya lo importante que es trabajar con otros profesionales sanitarios. Pero, sinceramente, ¿cuáles son las formas más eficaces de colaborar con neurólogos, cirujanos y otras personas implicadas? ¿Cómo podemos garantizar una comunicación fluida y unas derivaciones oportunas? Da la sensación de que a veces hay desconexiones, y este documento refuerza la necesidad de salvar esas distancias por el bien de nuestros pacientes.

Cuando se trata de tratar los casos más leves de forma conservadora, siempre busco una orientación más clara. El documento menciona el ejercicio, pero no menciona tipos específicos, intensidades, frecuencias o duraciones que hayan demostrado ser eficaces. 

En general, este artículo es un gran recordatorio de las complejidades de la mielopatía cervical degenerativa y de nuestro papel vital a la hora de identificarla y ayudar a tratarla, pero también suscita muchas preguntas prácticas sobre cómo podemos hacerlo aún mejor en nuestra práctica diaria.

Háblame de lo que es un "nerd

Este artículo es una revisión narrativalo que significa que los autores seleccionaron y sintetizaron la bibliografía existente para proporcionar una visión general de la mielopatía cervical degenerativa. A diferencia de una revisión sistemática o un metaanálisis, no existe una metodología preestablecida para la búsqueda bibliográfica, la selección de estudios o la valoración crítica de estudios individuales. Esto significa que la información presentada refleja la interpretación de los autores de la evidencia disponible. 

Si bien es conveniente para resumir un gran acervo de conocimientos, introduce la posibilidad de que se produzcan sesgo de selección (los autores podrían favorecer, sin saberlo, los estudios que coinciden con sus puntos de vista) y una falta de transparencia en la ponderación de la evidencia.

Cuando se habla de la exactitud de los signos clínicosla revisión proporciona valores de sensibilidad (Sn) y especificidad (Sp), junto con cocientes de probabilidad positivos (+LR) y negativos (-LR). Desglosemos lo que significan:

• Sensibilidad (Sn): La proporción de personas con la afección que dan positivo. Una sensibilidad alta significa que la prueba es buena para descartar la afección cuando el resultado es negativo (SNOUT - Sensibilidad Negativa, Out). Por ejemplo, el signo de Tromner tiene una alta SENSIBILIDAD (93-94%), lo que sugiere que si es negativo, la mielopatía cervical degenerativa es menos probable.
• Especificidad (Sp): La proporción de personas sin la afección que dan negativo. Una especificidad alta significa que la prueba es buena para descartar la afección cuando el resultado es positivo (SPIN - Especificidad Positiva, In). El signo de Lhermitte tiene una alta especificidad (97%), lo que significa que si es positivo, la mielopatía cervical degenerativa es muy probable.
• Cociente de probabilidades positivo (+LR): ¿Cuántas veces más probable es que una persona con la afección obtenga un resultado positivo en el test comparado con una persona sin afección. Un +LR > 10 se considera una evidencia sólida para descartar un diagnóstico, mientras que un +LR entre 5 y 10 es moderado, y entre 2 y 5 es débil.
• Cociente de probabilidades negativo (-LR): ¿Cuántas veces más probable es que una persona con afección tenga un resultado negativo en comparación con una persona sin afección. Un -LR < 0,1 se considera una evidencia sólida para descartar un diagnóstico, mientras que un -LR entre 0,1-0,2 es moderado y 0,2-0,5 es débil.

Observando los valores proporcionados:

• Signo de Tromner (Sn 93-94%; Sp 79-100%; +LR 4,41; -LR 0,065-0,071): Sensibilidad alta y especificidad de moderada a alta. La baja -LR (evidencia fuerte para descartar) sugiere que es una buena prueba de cribado, mientras que la moderada +LR sugiere que es útil para descartar, pero no definitivamente.
• Signo de Babinski (Sn 7-36%; Sp 93-100%; +LR 4,50; -LR 0,064-0,093): Sensibilidad baja pero especificidad muy alta. Esto significa que no es bueno para detectar todos los casos (muchas personas con mielopatía cervical degenerativa pueden tener un Babinski negativo), pero si es positivo, es altamente sugestivo de mielopatía cervical degenerativa. El -LR bajo sigue siendo útil para descartarlo cuando es negativo, pero la baja sensibilidad significa que un resultado negativo no lo descarta con suficiente fuerza por sí solo.
• Signo de Hoffmann (Sn 31-89%; Sp 50-100%; +LR 1,15-10,50; -LR 0,011-0,095): Este signo muestra una amplia gama de sensibilidad y especificidad en diferentes estudios, lo que indica una menor consistencia en su utilidad diagnóstica en comparación con los signos de Tromner y Babinski. Los valores +LR y -LR son menos extremos, lo que sugiere que aporta evidencias más débiles tanto para descartar como para descartar una mielopatía cervical degenerativa. mielopatía cervical degenerativa.

Aunque esta revisión ofrece una valiosa visión general para los fisioterapeutas, es importante tener en cuenta sus posibles limitaciones:

• Carácter no sistemático: Al tratarse de una revisión no sistemática, no se definen explícitamente la estrategia de búsqueda de los autores ni la selección de la bibliografía. Esto puede introducir un sesgo en la información presentada, ya que determinados estudios o perspectivas pueden verse favorecidos de forma inadvertida o intencionada. La falta de una valoración crítica de la calidad de los estudios individuales también significa que la fuerza de la evidencia para cada punto no se evalúa de forma consistente.
• Basarse en la bibliografía existente: La revisión es una síntesis de la investigación existente. Si la literatura subyacente tiene lagunas, sesgos o limitaciones (por ejemplo, tamaños de muestra pequeños, defectos metodológicos, falta de poblaciones diversas), éstos se reflejarán en la revisión.
• Generalizabilidad: Las conclusiones y recomendaciones se basan en una revisión de la literatura, que puede no ser perfectamente aplicable a cada paciente o entorno clínico. Factores como la comorbilidad de los pacientes, el contexto cultural y el acceso a los recursos pueden influir en la aplicabilidad de la información. No se proporcionó información sobre poblaciones específicas (edades, entornos clínicos, etc.), lo que constituye una limitación.
• Falta de protocolos de intervención específicos: Aunque la revisión analiza el tratamiento de fisioterapia en términos generales, no proporciona protocolos detallados basados en la evidencia para intervenciones específicas. Fisioterapeutas que buscan guías paso a paso sobre programas de ejercicios o técnicas de terapia manual para la mielopatía cervical degenerativa pueden necesitar consultar recursos adicionales.

Mensajes para llevar a casa

La mielopatía cervical degenerativa es una afección grave causada por la compresión progresiva de la médula espinal en el cuello. A menudo puede confundirse con problemas musculoesqueléticos más comunes, lo que provoca importantes retrasos en el diagnóstico. Estos retrasos pueden tener consecuencias neurológicas graves e irreversibles.

Los fisioterapeutas desempeñan un papel crucial en el reconocimiento precoz de la mielopatía cervical degenerativa. mielopatía cervical degenerativa. Al conocer bien la presentación clínica, los signos clave y las limitaciones de las herramientas de diagnóstico, los fisioterapeutas pueden identificar posibles casos y garantizar una derivación oportuna para el diagnóstico y tratamiento definitivos.

Aunque el tratamiento conservador puede considerarse en los casos leves, la cirugía suele ser necesaria en la mielopatía cervical degenerativa de moderada a grave para prevenir un mayor deterioro neurológico y mejorar potencialmente la función. La colaboración interdisciplinaria es esencial para una atención óptima del paciente.

Una posible limitación que amenaza las conclusiones y la validez de los hallazgos de esta revisión es su carácter no sistemático. Sin una metodología transparente y rigurosa de búsqueda, selección y evaluación de la bibliografía, existe un riesgo de sesgo en la información presentada, que podría influir en la comprensión y las recomendaciones de tratamiento de la mielopatía cervical degenerativa.

Referencia

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Understanding degenerative cervical myelopathy in musculoesquelético practice. J Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.