Einführung

Da es sich um eine der häufigsten orthopädischen Operationen handelt, ist die Teilnahme an Aktivitäten nach einer Hüfttotalendoprothese (THR) nach wie vor umstritten. Während einige Chirurgen und Mediziner vehement davon abraten, Sportarten mit höherer Belastung auszuüben, befürworten andere die Teilnahme an allen Aktivitäten ohne Einschränkungen. Im Jahr 2023 veröffentlichten wir einen Blogartikel über die Rückkehr zum Laufen nach einer THR und kamen zu dem Schluss, dass die meisten verfügbaren Beweise lediglich auf Expertenmeinungen und Ängsten beruhen und nicht auf fundierten Beweisen. Swanson et al. (2009) wiesen beispielsweise darauf hin, dass Chirurgen, die viele Hüftgelenksersatzoperationen durchgeführt haben, im Allgemeinen eher zu Aktivitäten mit höherer Belastung ermutigen, was darauf hindeutet, dass Angst ein Faktor sein könnte, der andere Chirurgen davon abhält, ihre Patienten bei der Rückkehr zu ihrem gewünschten Sportniveau zu unterstützen. Diese begrenzten Erkenntnisse erfordern eine gründlichere Forschung. In der aktuellen Studie wurde ein prospektives Kohortendesign verwendet, um die Menschen nach der Operation zu begleiten und zu untersuchen, wie eine sichere Teilnahme an Aktivitäten nach der THR aussehen könnte.

Methoden

Es wurde eine prospektive Parallelkohortenstudie durchgeführt, um die folgenden Forschungsfragen zu beantworten:

• Gibt es zu irgendeinem Zeitpunkt nach der THR-Operation aktivitätsbezogene Schmerzen?
• Wenn aktivitätsbedingte Schmerzen vorhanden sind, hängen sie mit der Intensität und Dauer der Aktivität zusammen? (primäres Ziel)
• Gibt es im Laufe der Zeit eine Veränderung der von den Patienten berichteten Ergebnisse oder Aktivitäten?
• Welcher Zusammenhang besteht zwischen den Revisionsraten und der Aktivitätsintensität im Laufe der Zeit?

Es wurden zwei Kohorten verglichen: eine, die zum Zeitpunkt der THR-Operation rekrutiert wurde (Kohorte 1) und die andere 5-7 Jahre nach der Operation (Kohorte 2). Diese beiden Kohorten wurden fünf Jahre lang beobachtet, mit zwei Untersuchungen pro Jahr. Eingeschlossen wurden Teilnehmer unter 80 Jahren mit Hüftarthrose im Endstadium (aufgrund von Arthrose, avaskulärer Nekrose oder Hüftdysplasie), bei denen eine primäre unilaterale THR geplant war.

Die körperlichen Aktivitäten wurden zu Beginn und jedes Jahr mit dem Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ) erfasst. Es handelt sich um ein Instrument, das die selbstberichtete Häufigkeit und Intensität einer breiten Palette von körperlichen Aktivitäten erfasst. Anhand dieses Fragebogens wurden 6 Gruppen von Aktivitäten erstellt, basierend auf dem Grad der Belastung und des Drehmoments auf das Prothesengelenk.

Der WOMAC-Index, die Pain Catastrophizing Scale (PCS) und die Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) Skala wurden verwendet. Der WOMAC misst den Gesundheitszustand, wobei niedrigere Werte ein geringeres Maß an körperlichen Einschränkungen anzeigen. Der PCS misst Gedanken und Gefühle, die mit chronischen Schmerzen verbunden sind, wobei höhere Werte für eine stärkere Katastrophisierung stehen. Der ICOAP bewertet die Erfahrungen der Patienten mit Schmerzen in der Hüfte und unterscheidet dabei zwischen intermittierenden und konstanten Schmerzen. Niedrigere Werte bedeuten einen niedrigeren Grad der Behinderung.

Ergebnisse

1098 Personen wurden in die Kohortenstudie aufgenommen, 588 in der ersten und 510 in der zweiten Kohorte. Die Proben wurden ungefähr zu gleichen Teilen in Männer und Frauen aufgeteilt. Das Alter bei Studienbeginn lag in der ersten Kohorte bei 62 Jahren und in der zweiten Kohorte bei 68 Jahren, was einen erheblichen Unterschied darstellt. Wichtig ist jedoch, dass sich das Alter bei der Operation nicht zwischen den Kohorten unterschied. Bedenke, dass die zweite Kohorte bereits 5-7 Jahre nach der THR-Operation war.

Weitere Unterschiede zwischen den Kohorten gab es bei den BMI-Kategorien (mit mehr untergewichtigen Teilnehmern in Kohorte 2), dem ASA-Klassifizierungssystem (American Society of Anesthesiologists) für den körperlichen Zustand, das ein Surrogat für Komorbiditäten ist, dem Liner-Material, der Anzahl der zementierten Schäfte, der Dauer des Krankenhausaufenthalts und dem Entlassungsort.

Jeder Fünfte berichtete über Hüftschmerzen bei Aktivität und jeder Achte gab an, seine Teilnahme an Aktivitäten aufgrund von Hüftschmerzen reduziert zu haben. Die Regression ergab jedoch keinen Zusammenhang zwischen Hüftschmerzen und Aktivitätsintensität.

Außerdem änderte sich die durchschnittliche Dauer der Aktivitäten in den Kategorien A-F nicht, wenn man den Ausgangswert und alle postoperativen Besuche vergleicht.

Die MLTPAQ-Klassifizierung der Aktivitäten zeigte eine Korrelation zu Hüftschmerzen und Aktivität. Deshalb wurde eine logistische Regression durchgeführt, um den Zusammenhang zu untersuchen. Diese Analyse führte zu einer Neueinteilung der Aktivitäten in Kategorien mit geringem, mittlerem und hohem Risiko für die Wahrscheinlichkeit von Hüftschmerzen.

In dieser Kohorte, die fast 1100 Personen umfasste, gab es nur 30 Revisionen. In der ersten Kohorte wurden zweiundzwanzig und in der zweiten Kohorte acht festgestellt. Auch hier zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Aktivitätsniveau und der Anzahl der Überarbeitungen.

Alle von den Patienten berichteten Ergebnisse verbesserten sich erwartungsgemäß vom Ausgangswert (präoperativ) bis zum ersten postoperativen Besuch. Diese Werte blieben über die anderen postoperativen Zeitpunkte hinweg konstant.

In einer Subanalyse wurde untersucht, ob die Intensität der Aktivitäten zu Veränderungen bei den von den Patienten gemeldeten Ergebnissen führte, was jedoch negativ war. Die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse verschlechterten sich im Laufe der Zeit nicht bei Personen, die Sport mit höherer Intensität betrieben. Diejenigen, die an Aktivitäten mit höherer Intensität teilnahmen, hatten jedoch eine größere Veränderung des ICOAP-Wertes bei T1, aber nicht mehr danach. Die neu eingeteilten Aktivitätskategorien zeigten im Laufe der Zeit keine Veränderung der von den Patienten gemeldeten Ergebnisse.

Fragen und Gedanken

Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass der beste Prognose-Indikator für die Rückkehr zum Sport die vorherige Erfahrung in dieser Sportart ist. Der Hauptgrund dafür, dass die Patienten nicht zum Sport zurückkehrten, war die Empfehlung des Chirurgen. Sowers et al. (2023). Die aktuelle Studie greift die Empfehlung auf, nach einer THR hochintensive Aktivitäten zu vermeiden, und kann als Leitfaden für eine sichere Teilnahme an Aktivitäten nach einer THR dienen.

Eine Einschränkung dieser Studie liegt in der Verwendung von Selbstauskünften, die anfällig für Erinnerungs- und Berichtsfehler sein können. Auch die durchschnittliche körperliche Aktivität wurde zu Beginn und über ein Jahr hinweg sowie anschließend alle sechs Monate selbst erfasst. Bei diesem Ansatz wird nicht berücksichtigt, dass die Teilnahme an den Aktivitäten im Laufe des Jahres variieren kann, z. B. aufgrund von saisonalen Veränderungen. Auch Spitzen und Tiefpunkte in der Erwerbsbeteiligung werden nicht berücksichtigt; vielmehr werden diese Extreme abgeflacht. Es kann sein, dass bestimmte Details über so lange Zeiträume der Berichterstattung nicht erfasst werden. Ein monatlicher Bericht wäre besser geeignet gewesen.

Bei Studienbeginn gab es einen Altersunterschied. Die zweite Kohorte war jedoch bei der Einschreibung bereits 5-7 Jahre nach der Operation. Es gab keinen Altersunterschied zwischen den Kohorten, wenn man das Alter zum Zeitpunkt der THR-Operation betrachtet. Der Unterschied von 5 bis 7 Jahren zwischen den Kohorten kann jedoch zu Unterschieden bei den Operationstechniken und den verwendeten Materialien geführt haben, die bestimmte Effekte verzerren könnten.

Diejenigen, die an Aktivitäten mit höherer Intensität teilnahmen, hatten eine größere Veränderung des ICOAP-Wertes bei T1, aber nicht mehr danach. Dieser Effekt kann wahrscheinlich auf den plötzlichen Anstieg der postoperativen Anforderungen nach der Operation auf T1 zurückgeführt werden. Du kannst bedenken, dass dieser Ansatz für hochintensive Aktivitäten etwas zu schnell sein kann. Obwohl es nicht kontraindiziert ist, solltest du, wie diese Ergebnisse zeigen, bei jedem Einzelnen eine Progression in Betracht ziehen. Für einige kann es zu früh sein, nach 1 Jahr postoperativ an hochintensiven Sportarten teilzunehmen, während andere schneller Fortschritte machen können.

Die Revisionsraten in dieser Studie waren niedrig: 30 in einer Stichprobe von fast 1100 Personen aufgetreten. Das sind nur etwa 3%. Das geringe Auftreten von Revisionen ist ein guter Hinweis auf die Sicherheit der Teilnahme an Aktivitäten mit höherer Intensität, kann aber auch eine Einschränkung darstellen, da eine ausreichende Anzahl von Ergebnissen erforderlich wäre, um aussagekräftige Schlussfolgerungen über das Risiko von Revisionen zu ziehen.

Talk nerdy to me

Wie oben beschrieben, wurden zwei verschiedene Kohorten verfolgt, eine unmittelbar nach der THR-Operation, die andere bereits 5 bis 7 Jahre zuvor operiert. Damit sollte eine ausreichende Nachbeobachtungszeit gewährleistet werden, ohne dass die mit einer sehr langen Nachbeobachtung verbundenen Kosten steigen. Die erste Kohorte wurde von der Operation bis 5 Jahre postoperativ verfolgt, die zweite Kohorte lieferte Daten von 10 bis 12 Jahren postoperativ. Auf diese Weise konnten sowohl die unmittelbare Zeit nach der Operation als auch mehrjährige Längsschnittdaten analysiert werden, ohne dass eine sehr kostspielige Studie durchgeführt werden musste. Aber auch weil die Autoren davon ausgingen, dass viele Revisionen in den ersten Jahren nach der Operation auf Infektionen und Traumata, nicht aber auf "Verschleiß" durch intensive Aktivitäten zurückzuführen sein würden, wurde dieses Risiko gemindert.

Die Aktivitätsniveaus wurden zunächst in 6 Gruppen (A bis F) eingeteilt, basierend auf den Erkenntnissen aus biomechanischen Studien, die sich mit den Kontaktkräften und der Verdrehung des Hüftgelenks befassen. Aber eine biomechanische Belastung bedeutet nicht, dass du Schmerzen hast. Deshalb wurden in dieser Studie die Aktivitätsniveaus anhand von Daten aus einer logistischen Regressionsanalyse neu geordnet, um herauszufinden, wie diese Aktivitäten tatsächlich mit den Hüftschmerzen der Patienten zusammenhängen. Auf diese Weise konnten sie die 55 Tätigkeiten aus dem MLTPAQ in drei Risikogruppen "umklassifizieren":

• Geringes Risiko: Diese Aktivitäten waren weniger wahrscheinlich mit Hüftschmerzen verbunden
• Mittleres Risiko: Diese Aktivitäten standen in einem moderaten Zusammenhang mit Hüftschmerzen.
• Hohes Risiko: Bei diesen Aktivitäten war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie mit Hüftschmerzen verbunden waren.

Obwohl sie die Aktivitäten anhand der Wahrscheinlichkeit von Hüftschmerzen in diese drei Kategorien einteilten, führten diese Klassifizierungen nicht zu einem Unterschied bei den Revisionsraten. Die Forscher untersuchten, ob Menschen, die "Hochrisiko"-Aktivitäten (wie Snowboarden, Squash oder Tennis-Singles) ausübten, eher eine Revision (eine zweite Operation) ihrer Hüftprothese benötigten. Obwohl diese Aktivitäten mit mehr Schmerzberichten verbunden waren, gab es keinen Hinweis darauf, dass sie zu einer höheren Rate an Revisionen führten. Dies ist ein sehr wichtiger Punkt, da er die Ratschläge beeinflusst, die Chirurgen und Ärzte ihren Patienten bezüglich der Aktivität nach einer Hüftoperation geben können.

Die Autoren betrachteten nicht nur das Aktivitätsniveau, sondern analysierten auch die Dauer der Aktivität und die Wechselwirkung zwischen der Art der Aktivität und der Dauer. Obwohl sie nicht ausdrücklich als Sensitivitätsanalysen bezeichnet werden, können diese zusätzlichen Analysen in diesem Sinne betrachtet werden, da sie dazu beigetragen haben, die gesammelten Daten aus verschiedenen Perspektiven zu betrachten. Auch diese Modelle zeigten keine Unterschiede in Bezug auf Aktivität und Hüftschmerzen im Laufe der Zeit.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Studie kam zu dem Schluss, dass es keinen Zusammenhang zwischen der Intensität der körperlichen Aktivitäten und Hüftschmerzen gab. Außerdem führte die Teilnahme an einer intensiveren Aktivität weder zu einer Verschlechterung der von den Patienten berichteten Ergebnisse noch zu einer Erhöhung der Revisionsraten. In der Nachbeobachtungsphase waren die Teilnehmer nicht gezwungen, ihre Aktivitätsintensität zu reduzieren. Insgesamt bedeutet dies, dass nach einer THR keine Aktivitätseinschränkungen für die Betroffenen vorgenommen werden sollten. Die Autoren verweisen auf eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen dem Patienten und seinen Gesundheitsdienstleistern, um eine sichere Teilnahme an Aktivitäten nach der THR zu ermöglichen.

Referenz

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T Ermittler. Sichere Teilnahme an Aktivitäten nach einer Hüfttotalendoprothese: die SAFE-T Untersuchung. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.