Einführung

Schmerzen im unteren Rücken (LBP) - eine der weltweit häufigsten Ursachen für Beeinträchtigungen - führen zu einer hohen Inanspruchnahme des Gesundheitswesens, doch die Ergebnisse sind aufgrund ihrer komplexen biopsychosozialen Natur nach wie vor schlecht. Entscheidend ist, dass die Erwartungen der Patienten an die Behandlung von LWS das Engagement und die Genesung beeinflussen, wobei optimistische Überzeugungen häufig die Ergebnisse verbessern. Falsche Erwartungen, wie z. B. die Überschätzung des Nutzens einer Operation, können jedoch die langfristige Funktion verschlechtern.

In dieser Studie wird untersucht, wie die Erwartungen an die Behandlung von LWS (Bewegung oder Operation) Schmerzen und Funktion bei LWS-Patienten vorhersagen, die eine nicht-pharmakologische Behandlung erhalten. Indem sie aufzeigen, welche Erwartungen mit besseren Ergebnissen einhergehen, können die Ergebnisse die Kommunikation zwischen Therapeut/-in und Patient/-in verfeinern und dazu beitragen, die Patienten zu einer evidenzbasierten, erwartungssensiblen Versorgung zu führen - ein wichtiger Schritt zur Verbesserung des LWS-Managements.

Methoden

Diese prospektive KOHORTE STUDIE umfasste 629 Teilnehmer, die aus drei verschiedenen randomisierten kontrollierten studien stammten. Diese gepoolte Analyse umfasste Teilnehmer aus drei STUDIEN mit Null-Ergebnissen (keine signifikanten Behandlungseffekte) zu nicht-pharmakologischen LBP-Behandlungen, die in Krankenhäusern des US-Militärgesundheitssystems durchgeführt wurden. Alle Patienten wurden auf red flags gescreent und erhielten entweder (1) frühzeitige klassifikationsbasierte Physiotherapie, (2) Lehrvideo mit Anleitung zum Selbstmanagement oder (3) risikostratifizierte Versorgung mit dem STarT-Rücken-Tool. Kontrollierte Gruppen erhielten die übliche Grundversorgung. Gemeinsame Elemente waren Bewegungserziehung/Ratschläge, um aktiv zu bleiben, wobei einige Teilnehmer strukturierte Bewegungsinterventionen erhielten. Insbesondere wurde in keiner Studie eine chirurgische Randomisierung oder eine Operation während der Verlaufskontrolle durchgeführt.

Zu Beginn der Studie bewerteten die Patienten auf einer Skala von 1 bis 5, ob bestimmte Behandlungen ihre Rückenschmerzen verbessern würden. Die Analyse konzentrierte sich auf die OPERATION und die Erwartungen an die körperliche Betätigung (Aerobic/WIDERSTAND) als wichtigste kontrastierende Behandlungen bei der Schmerzbehandlung. Die Antworten wurden in folgende Kategorien eingeteilt: hohe Erwartungen (Punktzahl 4-5), neutrale Erwartungen (Punktzahl 3) und niedrige Erwartungen (Punktzahl 1-2) für:

1. OPERATION ("hohe chirurgische Erwartungen")
2. Sowohl aerobes als auch widerstandsfähiges Training ("hohe Erwartungen an das Training")

Diese Dichotomisierung ermöglichte einen Vergleich zwischen Patienten, die von der Wirksamkeit der jeweiligen Behandlung überzeugt waren, bevor sie eine nicht-chirurgische Behandlung erhielten.

ERGEBNIS:In der Studie wurde das von den NIH entwickelte PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) zur Messung von Schmerzen verwendet. PROMIS Schmerzen Interference Domain (PI) ist ein validierter Test, der quantifiziert, wie stark Schmerzen die täglichen Aktivitäten (z. B. Arbeit, soziales Engagement) in der vergangenen Woche behindert haben. Die Werte werden aus den Antworten der Patienten auf dynamische, nach dem Schweregrad gewichtete Fragen abgeleitet (z. B. "Wie sehr haben die Schmerzen die Hausarbeit beeinträchtigt?"). Der primäre Endpunkt war der PROMIS PI nach 4-6 Wochen, wobei die Daten der verschiedenen Studien gepoolt wurden (die Oswestry-Werte einer Studie wurden mithilfe von Kreuztabellen in PROMIS PI umgerechnet).

Sekundäre Ergebnisse:PROMIS Physical Function (PF) wurde ebenfalls bewertet, wobei die Beweglichkeit und die Aufgabenleistung gemessen wurden (z. B. "Sind Sie in der Lage, Treppen zu steigen?"). Bei beiden Messungen werden T-Scores verwendet (Mittelwert=50, SD=10 in der Allgemeinbevölkerung), wobei:

• PI: Höhere Punktzahlen = schlechtere schmerzbedingte Beeinträchtigung
• PF: Höhere Punktzahlen = bessere Funktion.

Statistischer Ansatz

Getrennte Regressionsmodelle (insgesamt n=6) bewerteten die Erwartungen an Bewegung und Operation als unabhängige Prädiktoren für die kurzfristigen (4-6 Wochen) und langfristigen (6 Monate) Ergebnisse, wobei Bedenken hinsichtlich der Kollinearität vermieden wurden, da sich die Erwartungen nicht gegenseitig ausschlossen. Verallgemeinerte lineare Modelle, bereinigt um Ausgangswerte, Alter, Status im aktiven Dienst und militärischen Rang. Eine konservative Signifikanzschwelle (p<0,025) berücksichtigte Mehrfachvergleiche. Eine strenge Modellvalidierung bestätigte die Annahmen der Linearität, Unabhängigkeit und Homoskedastizität unter Verwendung der Residualdiagnostik. Fehlende Daten wurden mittels Bayes'scher Mehrfach-Imputation (20 Iterationen) behandelt. Sensitivitätsanalysen an vollständigen Fällen (n=595 primäre; n=481 sekundäre Ergebnisse) verifizierten die Robustheit des Ergebnisses.

Ergebnisse

Die Analyse umfasste 629 Teilnehmer (Durchschnittsalter 33,4±8,3 Jahre; 28,8% weiblich; 83,1% im aktiven Dienst). Die demografischen Merkmale waren in den Erwartungsgruppen relativ gleichgewichtig.

Die Erwartungen an die BEHANDLUNG von LWS werden deutlich:

• 32,9 % hatten hohe Erwartungen an das Training (sie glaubten, dass sowohl aerobes als auch widerstandsfähiges Training helfen würde).
• 28,9 % hatten nur hohe Erwartungen an die Bewegung.
• 11 % hatten hohe Erwartungen an die Operation.
• 7 % hatten hohe Erwartungen an eine Operation.
• Nur 4 % hatten hohe Erwartungen an beide Behandlungen.
• 60,1 % hatten niedrige Erwartungen an Sport und Operation.

Vor allem die Gruppe mit hoher OPERATION-Erwartung wies einen schlechteren Ausgangszustand auf: die höchsten Werte für die Schmerzinterferenz und die niedrigsten Werte für die körperliche Funktion.

Erwartungen an die Beeinträchtigung von Schmerzen und körperlicher Funktion

Erwartungen an die Operation:

Hohe Erwartungen waren kein signifikanter Prädiktor für die Beeinträchtigung der Schmerzen oder der körperlichen Funktion bei der 6-wöchigen oder 6-monatigen Verlaufskontrolle (Tabellen 2 und 3).

Erwartungen an die Übung:

Nach 6 Wochen: Hohe Bewegungserwartungen sagten eine geringere Beeinträchtigung durch Schmerzen und eine höhere körperliche Funktion voraus.

Im Alter von 6 Monaten: Hohe Erwartungen blieben signifikant für eine geringere Beeinträchtigung durch Schmerzen und eine verbesserte Funktion.

Einfluss von Kovariaten

Das Alter wirkte sich im Laufe der Zeit progressiv aus: Es zeigte keinen Zusammenhang mit der kurzfristigen Schmerzinterferenz, erwies sich aber als signifikanter Prädiktor für eine schlechtere körperliche Funktion sowohl nach 6 Wochen als auch nach 6 Monaten, zusammen mit einer erhöhten 6-monatigen Schmerzinterferenz.

Der militärische Rang beeinflusste selektiv die langfristigen Ergebnisse, wobei Soldaten im Vergleich zu Offizieren nach sechs Monaten klinisch bedeutsame Verbesserungen aufwiesen und sowohl eine geringere Beeinträchtigung durch Schmerzen als auch eine verbesserte körperliche Funktion berichteten. Diese demografischen Muster ergänzten die primär erwartungsgesteuerten Ergebnisse und zeigten gleichzeitig unterschiedliche temporale Verläufe für verschiedene Kovariaten auf.

Fragen und Überlegungen

Obwohl diese Studie in einer spezifischen Militärpopulation durchgeführt wurde - mit ausgeprägten sozialen und demografischen Merkmalen, die die Verallgemeinerbarkeit einschränken -, zeigt sie dennoch eine kritische Diskrepanz in den Überzeugungen der Patienten auf. Nur 32,9 % der Teilnehmer hatten hohe Erwartungen an das Training, und von ihnen äußerte eine Mehrheit (55,1 %) gleichzeitig Zweifel an der Wirksamkeit der Operation. Dieses mangelnde Selbstvertrauen sowohl in konservative als auch in invasive Behandlungen war stark mit schlechteren Ergebnissen verbunden, was darauf hindeutet, dass Pessimismus vor der Behandlung eine sich selbst erfüllende Prophezeiung sein kann. Aus klinischer Sicht unterstreicht dies die Notwendigkeit, Missverständnisse in Bezug auf körperliche Betätigung bereits in einem frühen Stadium der Behandlung proaktiv anzugehen. Die Anwendung von Techniken der motivierenden Befragung zur Erforschung von Ängsten ("Was macht Ihnen Sorgen, wenn Sie Sport treiben wollen?") oder das Erzählen von Erfolgsgeschichten ähnlicher Patienten könnte dazu beitragen, die Erwartungen neu zu formulieren.

Insbesondere Patienten mit stärkeren Schmerzen und Beeinträchtigungen erwarteten eher eine Operation, obwohl die Schwere der Schmerzen selten mit strukturellen Schäden bei Rückenschmerzen korreliert. Dies spiegelt die häufige Fehleinschätzung der Patienten wider, dass intensive Schmerzen auf schwere Gewebeschäden zurückzuführen sind, die ein aggressives Eingreifen erfordern. Hier könnte die Ausbildung in der NEUROWISSENSCHAFT eine transformative Rolle spielen, indem sie erklärt, wie Schmerzen funktionieren (z. B. zentrale Sensibilisierung) und warum Bewegung oft sicher und nützlich ist. Zukünftige Forschungen sollten prüfen, ob eine solche Aufklärung die Erwartungen an eine Operation in Untergruppen mit starken Schmerzen verringert.

Die Dynamik der Erwartungen an die BEHANDLUNG von LWS, die durch die Interaktion mit Therapeut/inn/en und die Zeit geprägt ist, stellt sowohl eine Herausforderung als auch eine Chance dar. Die strenge Definition der Studie für "hohe Trainingserwartungen" (die den Glauben an ein Training sowohl im aeroben als auch im Widerstandsbereich voraussetzt) unterschätzt möglicherweise den Optimismus für spezifische Interventionen. Dies deutet darauf hin, dass maßgeschneiderte Erwartungsanalysen (z. B. die Frage nach Yoga oder Krafttraining) die Therapietreue und die Ergebnisse besser vorhersagen könnten. Einschränkungen wie das Fehlen von Daten zur Erwartungshaltung nach der Behandlung machen deutlich, dass die Entwicklung der Überzeugungen während der Behandlung längs verfolgt werden muss.

Letztlich positionieren diese Erkenntnisse Therapeut/inn/en als "Erwartungsarchitekten". Durch die Normalisierung von Zweifeln ("Viele Patienten teilen Ihre Bedenken"), die Umdeutung von Operationen ("Es ist ein Mittel, aber Ihr Nervensystem heilt oft durch Aktivität") und die Nutzung von Placebo-Effekten ("Dieser Ansatz hat anderen mit ähnlichen Schmerzen geholfen") können die Anbieter die Überzeugungen der Patienten mit der evidenzbasierten Genesung in Einklang bringen. Die nächste Stufe ist die Einbindung von Strategien zur Erwartungsmodifikation in Studien und in der Praxis - vom 5-minütigen "Benefit Framing" vor der Übung bis zur Überwachung der Erwartungen über mehrere Zeitpunkte hinweg.

Talk nerdy to me

Die Studie zeigte, wie die Erwartungen an die Behandlung von LWS - insbesondere die Präferenz für Bewegung im Vergleich zu einer Operation - die langfristigen Schmerzen und funktionellen Ergebnisse direkt beeinflussen. Da die Teilnehmer hohe Erwartungen an beide Behandlungen gleichzeitig haben konnten, vermieden die Forscher eine statistische Verwechslung, indem sie die Erwartungen an Bewegung und Operation getrennt modellierten. Dieser Ansatz war von entscheidender Bedeutung, da die Patienten gleichzeitig starke Überzeugungen über beide Behandlungen haben können, die - wenn sie zusammen analysiert werden - verschleiern könnten, ob die Verbesserungen wirklich durch die Erwartungen an das Training, die Operation oder deren Zusammenspiel verursacht wurden. Um diese Effekte vollständig zu isolieren und gleichzeitig die unterschiedlichen Zeiträume für die Ergebnisse zu berücksichtigen, wurden sechs verschiedene lineare Regressionsmodelle durchgeführt - statistische Tests, die messen, wie die Erwartungen die Ergebnisse vorhersagen - und zwar getrennt für jede Erwartungsart (Bewegung/OPERATION) in Bezug auf kurzfristige (4-6 Wochen) und langfristige (6 Monate) Messungen sowohl der Schmerzen als auch der körperlichen Funktion. Dieser umfassende Ansatz verhinderte nicht nur die statistische Verschränkung sich überschneidender Erwartungen, sondern zeigte auch, ob ihr Einfluss je nach Art des Ergebnisses oder der verlaufskontrolle variierte.

In jedem Modell wurden die Ausgangswerte, das Alter, der Status im aktiven Dienst und der militärische Rang berücksichtigt, um die spezifischen Auswirkungen der Erwartungen zu isolieren. Um robuste Ergebnisse zu gewährleisten, validierten sie die wichtigsten statistischen Annahmen (wie lineare Beziehungen und konsistente Fehlermuster) mit Hilfe von diagnostischen Diagrammen und Tests, wobei sie eine strengere Signifikanzschwelle (p<0,025) anwandten, um Mehrfachvergleiche zu berücksichtigen.

Bei fehlenden Ergebnissen wurde davon ausgegangen, dass sie zufällig auftreten (z. B. aufgrund von Lücken in der Verwaltung und nicht aufgrund von Behandlungsfehlern), und sie wurden mithilfe von Bayes'scher Mehrfach-Imputation mit Markov-Chain-Monte-Carlo-Simulationen (20 Iterationen) berücksichtigt. Bei dieser Methode werden fehlende Werte durch statistisch plausible Schätzungen auf der Grundlage von Mustern in den beobachteten Daten ersetzt, wobei iterative Stichproben zur Verfeinerung der Genauigkeit unter Berücksichtigung der Unsicherheit verwendet werden. Die Forscher führten alle Analysen erneut durch und verwendeten dabei nur vollständige Fälle - Teilnehmer ohne fehlende Daten(N=595 für primäre Ergebnisse; N=481 für sekundäre Ergebnisse) -, um sicherzustellen, dass der Imputationsprozess die Ergebnisse nicht künstlich verzerrt. Wenn die Ergebnisse aus den unterstellten Datensätzen (mit statistischen Vermutungen für fehlende Werte) mit der Analyse der vollständigen Fälle übereinstimmten, bestätigte dies, dass:

1. Das Imputationsmodell war zuverlässig.
2. Die Schlussfolgerungen wurden nicht durch Annahmen über fehlende Daten beeinflusst.

Botschaften zum Mitnehmen

Dieser Bericht bestätigt, dass die Erwartungen der Patienten an die Behandlung von LWS-Schmerzen die Ergebnisse - sowohl die Höhe der Schmerzen als auch die funktionelle Genesung - erheblich beeinflussen. Die proaktive Bewertung und Auseinandersetzung mit diesen Überzeugungen sollte in der klinischen Praxis zur Routine werden.

Wie man Überzeugungen bewertet

Fragen Sie direkt: Verwenden Sie einfache Fragen wie:"Was versprechen Sie sich von Bewegung für Ihren Rücken?" "Haben frühere Behandlungen Ihre Erwartungen erfüllt?"

Um Sie bei der Beurteilung und der Rehabilitation von Schmerzen unterer Rücken und den Erwartungen Ihrer Patienten zu unterstützen, sollten Sie diese Physiotutors-Ressourcen für die klinische Praxis erkunden:

Standardisierte Werkzeuge: Ergänzung mit validierten Skalen:

• STarT Zurück (Risikostratifizierung)
• Tampa-Skala für Kinesiophobie (Angst vor Bewegung)
• Skala zur Katastrophisierung von Schmerzen (negative Gedankenmuster)

Strategien zur Änderung nicht hilfreicher Überzeugungen

• Allmähliche Exposition: Gefürchtete Bewegungen (z. B. Bücken, Heben) systematisch wieder einführen, um Schadenserwartungen zu widerlegen.
• Aktivierung der Schrittmacherfunktion: Zusammenarbeit bei der Ausarbeitung von Plänen zur schrittweisen Rückkehr zur Aktivität, um das Selbstvertrauen wiederherzustellen.
• Teamorientierte Betreuung: Wenden Sie sich an Psychologen oder SPEZIALISTEN für SCHMERZEN, wenn die Angst/Katastrophisierung zu tief sitzt.

Referenz

Bei Patienten mit unspezifischen Schmerzen im unteren Rücken stehen die Erwartungen hinsichtlich des Nutzens von Bewegung und nicht von Operationen im Zusammenhang mit künftigen Schmerzen und der körperlichen Funktion. Rhon, Daniel I. et al. Das Journal der Schmerzen, Band 31, 105414