Einführung

Lumbales Motor Control (LMC) wird häufig als wichtiger Faktor bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen (NSCLBP) diskutiert, und es wurden mehrere Testbatterien entwickelt, um Defizite in der Motorik zu identifizieren. Eine solche Batterie ist die Testbatterie, die von Adelt et al. (2021) vorgeschlagen wurde. Sie umfasst tests mit richtungsspezifischen Anforderungen für Flexion, Extension sowie Rotation/Seitneigung. Frühere Forschung zeigte jedoch, dass die flexionsbezogenen Tests in dieser Batterie extrem leicht waren – das bedeutete, dass die meisten Personen diese bestanden, unabhängig davon, ob sie Kreuzschmerzen hatten oder nicht. Dadurch stellt sich die Frage, ob diese Tests überhaupt zwischen Personen mit besserer bzw. schlechterer Bewegungssteuerung unterscheiden können oder ob sie valide sind, um das Konstrukt des lumbalen Motor Controls zu messen. Vier neue flexionsbasierte Tests wurden in die bestehende Testbatterie integriert. Die aktuelle Studie untersuchte, ob diese neueren Tests anspruchsvoller sind und daher aus Sicht der Messung potenziell nützlicher sein könnten. Eine wichtige Abgrenzung: Diese Studie not untersuchte weder, ob die lumbale Bewegungssteuerung Kreuzschmerzen verursacht, noch ob eine Verbesserung der Bewegungssteuerung die Ergebnisse verbessert. Stattdessen ging es darum, ob die Tests selbst psychometrisch besser darin sind, Teilnehmende mit chronischen Kreuzschmerzen von Teilnehmenden ohne chronische Kreuzschmerzen zu unterscheiden.

Methoden

Diese Querschnittsstudie schloss Teilnehmende mit unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen (NSCLBP) sowie asymptomatische Kontrollpersonen ein. Patienten mit NSCLBP hatten seit mindestens drei Monaten Kreuzschmerzen. Zu den Ausschlusskriterien zählten Personen mit spezifischen Wirbelsäulenpathologien, vorausgegangenen Wirbelsäulenoperationen, neurologischen Ausfällen, Frakturen, Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen.

Die soziodemografischen Daten sowie der Oswestry Disability Index (ODI), der Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) und der Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ) wurden erhoben.

Die Teilnehmenden führten acht bewegungskontrollbezogene Tests in Zusammenhang mit Flexion durch:

• Vorwärtsbeuge
• Einseitige Knieextension
• Brustsenkung
• Rückwärts schaukeln

Die 4 neuen Tests waren:

• Waiter’s bow
• Tiefen Kniebeuge
• Box-Lift
• Beidseitige Knieextension

Jeder dieser Tests wurde den Teilnehmenden mithilfe eines standardisierten Skripts erklärt. Ein*e Physiotherapeut*in, der/die verblindet war gegenüber der Gruppenzuteilung, bewertete die Testdurchführung visuell in Echtzeit. Die Tests wurden dichotom bewertet – entweder korrekt oder falsch – basierend auf einer subjektiven visuellen Beurteilung.

Ergebnisse

Es wurden 69 Teilnehmende eingeschlossen, davon 45 mit NSCLBP und 24 gesunde Kontrollen. Der Vergleich ihrer Daten zu Studienbeginn zeigte, dass Patientinnen und Patienten mit NSCLBP eine höhere körperliche Belastung angaben als diejenigen ohne NSCLBP. Umgekehrt hatten die gesunden Kontrollen eine etwas höhere selbst eingeschätzte Teilnahme an Sportaktivitäten auf einer 0-10 numerischen Ratingskala.

Die Patient:innen mit NSCLBP waren relativ leicht betroffen: geringe mediane Schmerzintensität von 3/10 und ein mittlerer ODI von 7,8 Punkten. 

Bei allen Teilnehmenden wurden 22% der Bewegungen als falsch ausgeführt bewertet. Als die Gruppe in NSCLBP-Patienten und gesunde Kontrollen aufgeteilt wurde, zeigte sich: Bei den Betroffenen wurden 25% der Items falsch ausgeführt – im Vergleich zu 17% bei den Kontrollen. 

Die korrekt ausgeführten Bewegungen wurden überwacht. Dabei zeigte sich, dass der Vorbeugetest am häufigsten korrekt durchgeführt wurde (und damit am einfachsten war). Die schwerste Bewegung, die dennoch korrekt ausgeführt wurde, war das Box-Lifting: 46% der Teilnehmenden führten es falsch aus: 37% der Kontrollen und 52% der Teilnehmenden mit NSCLBP.

Jede der Bewegungen zur lumbalen Motor-Control wurde zwischen Personen mit und ohne NSCLBP verglichen – aber keine erreichte eine signifikante Differenz zwischen den Gruppen. Die Autoren berichteten jedoch, dass der Unterschied in der Gesamtleistung (Anzahl korrekter Antworten) zwischen den Gruppen statistisch signifikant war: Patient:innen mit NSCLBP konnten im Durchschnitt 5 von 7 Bewegungen korrekt ausführen, gegenüber 6 von 7 in der Kontrollgruppe. Item 5 wurde aus dieser Analyse ausgeschlossen, scheinbar weil eine sehr hohe Korrelation mit Item 6 zu einer Verzerrung des Modells geführt haben könnte.

Fragen und Gedanken

Als Erstes: kurze Einordnung. Statistische Signifikanz ist nicht immer klinisch aussagekräftig. Spannend: Bei den einzelnen Tests zur motorischen Kontrolle gab es zwischen Teilnehmenden mit und ohne NSCLBP keine signifikanten Unterschiede. Erst wenn die Tests zu einem Gesamtscore zusammengefasst wurden, zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied. Das könnte zwar darauf hindeuten, dass sich mehrere kleine Unterschiede zwischen den Gruppen überlagern – gleichzeitig spricht es aber auch dafür, dass sich die Gruppen durch keinen einzelnen motorischen Kontrolltest für sich genommen sinnvoll unterscheiden lassen. Außerdem wirft der Unterschied von nur einem korrekt durchgeführten Test (5 vs. 6 von 7) Fragen zur klinischen Relevanz des Ergebnisses auf – trotz statistischer Signifikanz. Zusammen mit der unsicheren Aussagekraft der motorischen Kontroll-Konstrukte deuten diese Ergebnisse auf Unterschiede zwischen einzelnen Personen hin – vermutlich im Zusammenhang mit Bewegungsvariationen und Anpassungen. Das spricht eher nicht für einen Nachweis einer motorischen Kontrollbeeinträchtigung im Zusammenhang mit NSCLBP.

Auffällig ist: Keiner der einzelnen Tests konnte die Teilnehmenden mit NSCLBP von denen ohne NSCLBP statistisch signifikant unterscheiden. Das statistisch signifikante Ergebnis zeigte sich erst, nachdem alle Items zu einem Gesamtscore zusammengefasst wurden. Das wirft die Frage auf, ob das Fachgebiet versucht, die Messgenauigkeit für ein Konstrukt zu optimieren, das von Anfang an nur relativ geringe Gruppenunterschiede zeigt. Wenn einzelne Tests keine sinnvolle Unterscheidung zwischen Menschen mit und ohne NSCLBP ermöglichen, liegt es nahe zu fragen, ob die Hauptgrenze eher bei den Tests selbst liegt – oder beim zugrunde liegenden Konstrukt, das sie eigentlich messen sollen.

Wir sollten klarstellen, dass der Zweck dieser Querschnittsstudie darin bestand, die Item-Schwierigkeit von tests zur flexionsbezogenen lumbalen Motor Control zu bestimmen und sie miteinander zu vergleichen. Gleichzeitig müssen wir aber auch kritisch hinterfragen, was die Tests in der klinischen Praxis leisten können. Die lumbale Motor Control ist ein Thema, das in erster Linie durch die Arbeiten von Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann und anderen in den 1990er-Jahren sowie Anfang der 2000er Jahre geprägt wurde. Die Theorie geht davon aus, dass bei manchen Personen mit Kreuzschmerzen die Fähigkeit beeinträchtigt ist, Bewegungen und die Belastung der Lendenwirbelsäule zu kontrollieren. Panjabis einflussreiches Modell der spinalen Stabilität besagt, dass die Stabilität der Wirbelsäule von der Wechselwirkung zwischen passiven Strukturen (Wirbel, Bandscheiben, Ligamente), aktiven Strukturen (Muskeln und Sehnen) und dem System der neuronalen Steuerung abhängt. Laut diesem Modell führt eine Störung in einem Teilsystem dazu, dass die anderen Teilsysteme kompensieren müssen, um die Stabilität der Wirbelsäule aufrechtzuerhalten. Aus diesem Ansatz entwickelte sich die Idee, dass veränderte Muskelaktivierung oder Bewegungsmuster zur Entstehung von Schmerzen oder Verletzungen beitragen können.

Die Theorie gewann deutlich an Popularität, nachdem Studien über eine verzögerte Aktivierung der Transversus-abdominis- und Multifidi-Muskeln bei einigen Patientinnen und Patienten mit Kreuzschmerzen berichteten. Diese Ergebnisse wurden als Hinweis darauf gedeutet, dass die tiefen stabilisierenden Rumpfmuskeln nicht optimal arbeiten. Das führte zur Entwicklung von Übungen zum motorischen Kontrolltraining und zum „Core Stability“-Training, um wieder normale Aktivierungsmuster herzustellen. 

Im Laufe der Zeit sind jedoch mehrere Kritikpunkte an der Theorie aufgetaucht. Ein großes Problem ist die fehlende klare Definition dessen, was mit „normaler“ Bewegung gemeint ist. Die menschliche Bewegung ist sehr variabel, und gesunde Personen nutzen oft völlig unterschiedliche Bewegungsstrategien, um dieselbe Aufgabe auszuführen. Daher bleibt unklar, wann Bewegungsschwankungen als dysfunktionell angesehen werden sollten. Denk an verschiedene Tennisspieler: Alle spielen zwar dasselbe Spiel mit Vorhand und Rückhand, aber sie können unterschiedliche Bewegungsstrategien zeigen, um denselben Balltreffer zu erzeugen. Und selbst bei den Top-Spielern gibt es eine Menge Bewegungsschwankungen. 

Also: Auch wenn viele Studien Bewegungsunterschiede bei Menschen mit Kreuzschmerzen gefunden haben, reichen diese Ergebnisse nicht aus, um einen ursächlichen Zusammenhang nachzuweisen. Veränderungen in der Bewegung können eine Folge von Schmerzen sein, eine schützende Anpassung – oder einfach eine bevorzugte Bewegungsstrategie, statt die Ursache der Beschwerden zu sein.

Eine weitere Herausforderung ist, dass die Forschungsergebnisse zu Beeinträchtigungen der Motorik uneinheitlich sind. Studien haben bei Menschen mit Rückenschmerzen sowohl verzögerte als auch frühere, stärker ausgeprägte oder verminderte Aktivierungsmuster in den Muskeln berichtet. Das deutet darauf hin, dass es keinen einzelnen Motorik-Defizit gibt, der alle Patientinnen und Patienten gleichermaßen kennzeichnet. Das hat dazu geführt, dass Forschende argumentieren, dass Anpassungen der Motorik bei Rückenschmerzen sehr vielfältig und individuell sind – statt eine Funktionsstörung abzubilden. Außerdem gilt: Obwohl Übungen zur Motorik bei chronischen Rückenschmerzen wirksam sein können, schneiden sie im Allgemeinen gegenüber anderen aktiven Interventionen wie Krafttraining, Gehprogrammen oder allgemeinem Training nicht mit großen Vorteilen ab.

Die wichtigste Kritik – zumindest in meiner Meinung – ist, dass Bewegungs-Kontrollrahmen (ungewollt) unhilfreiche Überzeugungen über die Wirbelsäule verstärken können. Wenn Patientinnen und Patienten hören, dass sie eine schlechte Bewegungssteuerung haben, eine instabile Wirbelsäule oder fehlerhafte Bewegungsmuster, können sie Angst entwickeln, hypervigilant werden und Bewegungen zunehmend vermeiden. Diese psychologischen Reaktionen stehen ihrerseits mit anhaltenden Schmerzen und Einschränkungen in Verbindung. Folglich sehen viele moderne Forschende veränderte Bewegungsmuster heute weniger als pathologische Defizite, sondern eher als kontextabhängige Anpassungen, die die Reaktion einer Person auf Schmerzen, frühere Erfahrungen, körperliche Anforderungen oder auch Überzeugungen widerspiegeln können. Die Ausrichtung hat sich daher verschoben: von der Frage, wie man „Defizite in der Motoriksteuerung“ korrigiert, hin zu der Frage, ob die identifizierten Bewegungsmuster wirklich dysfunktional sind und ob sie überhaupt klinisch bedeutsame Auslöser für Schmerzen darstellen.

Eine größere Sorge ist, dass motorische Kontrollmodelle häufig mit der Annahme starten, es gäbe eine „richtige“ und eine „falsche“ Art, sich zu bewegen. Wenn Bewegungsvariabilität erst einmal als Defizit eingestuft wird, fühlen sich Behandelnde womöglich dazu gedrängt, sie zu identifizieren und zu korrigieren – selbst dann, wenn es keine Evidenz dafür gibt, dass genau dieses Bewegungsmuster mit Schmerzen, Verletzungen oder der Prognose zusammenhängt. So läuft normale menschliche Bewegungsvariabilität Gefahr, medizinisch eingeordnet zu werden. Die Folge: Patient:innen könnten die Behandlungseinheit mit dem Gefühl verlassen, dass ihre Wirbelsäule instabil ist, gefährdet oder ständig auf bewusste Kontrolle angewiesen. Solche Überzeugungen können sich am Ende sogar als stärker beeinträchtigend erweisen als das Bewegungsmuster selbst.

Ich sehe in der Praxis oft Patient:innen, die verzweifelt versuchen, ihre Haltung zu verbessern, aber erst Hilfe suchen, weil sie die sogenannte „perfekte“ Haltungsposition über längere Zeit nicht aushalten. In vielen Fällen führen diese Versuche, „aufrecht“ zu sein, zu einer erhöhten Muskelspannung, gesteigerter Wachsamkeit, Angst vor Bewegung – und am häufigsten zu Verzweiflung. Wenn man sie dazu anhält, sich natürlicher zu bewegen, Positionen zu wechseln, häufiger aufzustehen und sich öfter in Bewegung zu setzen, kann das manchmal die verblüffende Lösung für ihre selbst festgelegte „schlechte“ Haltung und Bewegung sein.

Die Autoren haben untersucht, welche tests zur bewegungssteuerung bei fleflexion schwieriger durchzuführen sind. Bevor wir diese tests weiter verfeinern, sollten wir allerdings erst einmal fragen, ob sie überhaupt eine klinisch relevante einschränkung erfassen. Die Studie geht davon aus, dass die motorische steuerung der lendenwirbelsäule ein Konstrukt ist, das sich durch visuelle Beobachtung erkennen lässt, und dass Beeinträchtigungen für chronische unspezifische lumbale Rückenschmerzen relevant sind. Diese Annahme wird jedoch nach wie vor diskutiert. Tatsächlich zitieren die Autoren selbst eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit, die zu dem Schluss kommt, dass die Validität klinisch beurteilbarer lumbopelviner sensorimotorischer Kontrolltests durch Evidenz von niedriger bis sehr geringer Qualität gestützt wird. Wenn das zugrunde liegende Konstrukt unklar ist, könnte es sein, dass wir durch die Verbesserung der psychometrischen Eigenschaften der Tests am Ende nur besser darin werden, etwas zu messen, dessen klinische Relevanz weiterhin unklar bleibt.

Die Ergebnisse ähneln auch denen von Larsson et al. (2024), die keine Unterschiede in der Leistung bei Tests zur lumbopelvinen Bewegungs-Kontrolle zwischen Powerliftern mit und ohne Kreuzschmerzen fanden. Das lässt die Möglichkeit offen, dass das, was Kliniker häufig als Defizite in der Motorik-/Bewegungssteuerung interpretieren, manchmal eher normale Bewegungsvariabilität, adaptationsabhängige, auf die jeweilige Aufgabe zugeschnittene Anpassungen oder einfach unterschiedliche Bewegungsstrategien sind – und nicht eine Funktionsstörung.

Eine weitere Sorge ist, wie Bewegungskontroll-Modelle in der klinischen Praxis umgesetzt werden. Wenn einem Patienten gesagt wird, er habe eine „schlechte Bewegungskontrolle“ oder er bewege sich „falsch“, kann das schnell festigen, dass die Wirbelsäule fragil, instabil ist und ständig geschützt werden muss. Solche Erzählungen können Angst, Hypervigilanz und Bewegungsvermeidung fördern – alles Faktoren, die wiederum mit anhaltenden Schmerzen und Einschränkungen einhergehen. Ironischerweise sind die Folgen des Glaubens, Bewegung sei gefährlich, klinisch möglicherweise relevanter als das vermeintlich „falsche“ Bewegungsmuster selbst.

Wichtig ist: Diese Studie hat nicht gezeigt, dass solche Bewegungen wie Lendenwirbelsäulenbeugung oder das Heben schädlich sind. Trotzdem können solche Forschungsartikel leicht als „Bewegungsfehler“ oder als unkontrollierte Bewegungen der Wirbelsäule missverstanden werden – eine Art Nocebo-Sprache, die für die Patientin bzw. den Patienten möglicherweise schädlicher ist, als beabsichtigt, und die möglicherweise mit der gelebten Erfahrung verflochten ist.

Talk nerdy to me

Die Autor:innen verwendeten die Item-Response-Theorie (IRT), einen psychometrischen Ansatz, der bewertet, wie aussagekräftig ein Test über verschiedene Fähigkeitsniveaus hinweg ist. Statt einfach nur auf Bestehens- bzw. Nichtbestehensquoten zu schauen, schätzt die IRT, wie schwierig jedes Testitem ist und wie gut es zwischen Personen mit unterschiedlichen Ausprägungen des zugrunde liegenden Konstrukts unterscheidet – in diesem Fall die flektionsbezogene lumbale motorische Kontrolle.

Das Box-Lifting war die schwierigste Aufgabe, während das Vornüberbeugen am leichtesten war. Allerdings zeigten alle Tests negative Schwierigkeitswerte. Das bedeutet: Selbst Personen mit einer unterdurchschnittlichen motorischen Kontrollfähigkeit hatten eine durchaus realistische Wahrscheinlichkeit, die Aufgaben korrekt auszuführen. Das deutet darauf hin, dass die Flexions-Skala vor allem niedrigere Fähigkeitsniveaus abdeckt und nur eingeschränkt geeignet ist, um subtile Defizite bei Personen mit höherer Funktionalität zu erkennen.

Obwohl die psychometrische Analyse gründlich war, kann sie ein grundsätzlicheres Problem nicht lösen: die Konstruktvalidität. Ein Test kann zuverlässig, statistisch anspruchsvoll und intern konsistent sein – und trotzdem etwas messen, das klinisch nicht relevant ist. Dieses Problem ist ähnlich wie das, was wir in unserer Überprüfung von Areeudomwong et al. (2020) zur klinischen lumbalen Instabilität angesprochen haben. Auch dort bauten sich die Berechnungen zur diagnostischen Genauigkeit auf einem Konstrukt auf, für das es keinen allgemein anerkannten Goldstandard gibt.

Ein weiteres Problem ist, dass alle Bewegungsbeurteilungen auf visueller Beobachtung beruhten. Obwohl die Autor:innen die Abläufe standardisiert und die Beurteiler:innen verblindet haben, bleibt die visuelle Bewegungsanalyse subjektiv. Ohne objektive biomechanische Messwerte bleibt es schwierig festzustellen, ob ein beobachtetes Bewegungsmuster auf eine eingeschränkte Kontrolle, eine schmerzbedingte Anpassung, normale Variabilität oder einfach eine bevorzugte Bewegungsstrategie zurückzuführen ist.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie hat gezeigt, dass Menschen mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen bei Tests zur flexionsbezogenen motorischen Kontrolle leicht schlechter abschnitten als asymptomatische Kontrollen. Die neu vorgeschlagenen Tests – insbesondere das Box-Lift und das Waiter’s-Bow – waren schwieriger als die ursprünglichen Flexionstests und verbesserten die psychometrischen Eigenschaften der Testbatterie. Allerdings war der Unterschied zwischen den Gruppen klein: Nur ein Testitem unterschied sich, was klinisch vermutlich ohne Relevanz ist. 

Referenz

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Schwierigkeit der Items von acht Tests zur Untersuchung der Kontrolle der Lendenwirbelbewegung in Flexion bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen – eine Querschnittsstudie. BMC Musculoskeletal Disorders.