Einführung

Es wird angenommen, dass lumbale Instabilität in erheblichem Maße zu LBP-Untergruppen beiträgt (Prävalenz zwischen 13 und 33 %) und in der klinischen Praxis häufig übersehen wird. Instabilität ist definiert als eine verminderte Fähigkeit der Wirbelsäulenstabilisatoren, die neutrale Zone innerhalb der physiologischen Grenzen der Bewegung zu halten. Bislang stützen sich Kliniker bei der Diagnose einer klinischen lumbalen Instabilität hauptsächlich auf die medizinische Bildgebung, was recht bemerkenswert ist, da diese Bildgebung eine strukturelle Instabilität voraussetzt. Allerdings entsprechen die Befunde der medizinischen Bildgebung nicht immer der Pathologie, so dass dieser Goldstandard in Frage gestellt werden kann. Wir heben diese Arbeit hervor, da sie eine bedeutende Anstrengung unternommen hat, nicht so sehr die strukturelle, sondern vielmehr die klinische lumbale Instabilität (CLI) zu untersuchen, und zwar ausgehend von mehreren Befunden und Tests, die zuvor in der Literatur vorgeschlagen wurden.

Methoden

Es wurde eine Querschnittsstudie durchgeführt, in die 200 Teilnehmer zwischen 40 und 60 Jahren mit LBP über einen Zeitraum von 3 Monaten einbezogen wurden. Die Patienten wurden in 2 Gruppen eingeteilt: eine Gruppe mit CLI und eine Gruppe mit anderen Wirbelsäulenerkrankungen.

Eine Gruppe von 4 Tests zur Diagnose der klinischen lumbalen Instabilität wurde von einem Physiotherapeuten durchgeführt:

• Zeichen der Besorgnis: Ein positiver Test war das Gefühl eines "Kollapses" des unteren Rückens mit dem plötzlichen Auftreten von LBP während ADL-Aktivitäten in der letzten Woche.
• Instabilitätsfang mit und ohne Baucheinzugsmanöver (ADIM): Aus dem Stand so weit wie möglich nach vorne beugen und wieder in die aufrechte Position zurückkehren. Ein Test war positiv, wenn die Patienten eine eingeschränkte Fähigkeit zeigten, sich ohne ADIM im Vergleich zu ADIM aufzurichten.
• Schmerzhaftes Fangzeichen mit und ohne (ADIM): Die Patienten lagen in Rückenlage auf der Untersuchungsbank und wurden aufgefordert, beide Beine so hoch wie möglich anzuheben und langsam wieder abzusenken. Dieser Test wurde als positiv gewertet, wenn es bei einem plötzlichen Auftreten von LWS unmöglich war, die Beine ohne ADIM langsam abzusenken, im Vergleich zu der Fähigkeit, beide Beine mit ADIM langsam abzusenken.
• Prone Instability Test (PIT): Der Untersucher beurteilt die segmentale AP-Gleitfähigkeit der Lendenwirbelsäule auf Steifheit und Schmerzprovokation, wobei der Patient mit dem Oberkörper in Bauchlage liegt und die Füße auf dem Boden abgestützt sind. Wurde ein schmerzhaftes Segment gefunden, mussten die Patienten ihre Beine strecken, um die Rücken- und Hüftmuskulatur anzuspannen. Dieser Test fiel positiv aus, wenn der Schmerz bei der AP-Gleitbewegung mit gestreckten Beinen auftrat. Klicken Sie hier für die Videobeschreibung.

Diese Gruppe wurde dann anhand eines selbst konstruierten Referenzstandards getestet, der 13 empfohlene Anamnesezeichen und 6 körperliche Untersuchungsergebnisse enthält, wie sie in früheren Studien vorgeschlagen wurden. Ein orthopädischer Chirurg beurteilte, ob diese Befunde vorlagen. Der Referenzstandard galt als positiv, wenn 7 bzw. 3 Anzeichen aus der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung vorlagen.

• Geschichte Zeichen: 1) berichtet über ein Gefühl des "Nachgebens" oder des "Nachgebens" des Rückens, 2) Selbstmanipulator, 3) häufige Anfälle oder Episoden von Symptomen, 3) Vorgeschichte von schmerzhaftem Einklemmen oder Blockieren beim Drehen oder Beugen der Wirbelsäule, 4) Schmerzen bei Übergangstätigkeiten, 5) Schmerzen nehmen bei plötzlichen, trivialen oder leichten Bewegungen zu, 6) Schwierigkeiten beim ungestützten Sitzen und Besserung bei gestützter Rückenlehne, 7) Verschlimmerung bei anhaltenden Körperhaltungen und geringere Wahrscheinlichkeit, eine statische Position einzunehmen, 8) fortschreitende Verschlimmerung des Zustands, 9) langfristige, chronische Vorgeschichte der Beschwerden, 10) vorübergehende Linderung durch eine Rückenstütze oder ein Korsett, 11) Berichte über häufige Episoden von Muskelkrämpfen, 12) Angst und verminderte Bereitschaft, sich zu bewegen, und 13) Berichte über frühere Rückenverletzungen oder Traumata.
• Ergebnisse der körperlichen Untersuchung: 1) Handzeichen für das Hochgehen der Oberschenkel, um in die aufrechte Position zurückzukehren, 2) Umkehrung des lumbopelvinen Rhythmus, 3) der hintere Schertest, 4) passive Zwischenwirbelbewegungstests, 5) der aktive Test zum Anheben des geraden Beins und 6) die Beighton-Skala.

Ergebnisse

Eine Gruppe von 3/4 positiven Tests war die genaueste Gruppe von Tests insgesamt, mit der höchsten LR+ (5,8) und der zweithöchsten Spezifität (91,7%), aber der zweitniedrigsten Sensitivität (47,8%) und LR- (0,6). Das Cluster aus zwei von vier klinischen Tests zeigte die zweithöchste Sensitivität (89,1 %), LR+ (2,4) und LR- (0,2).

Talk nerdy to me

Die Autoren haben zwar erhebliche Anstrengungen unternommen, um die Diagnose der CLI zu untersuchen, doch weist diese Studie mehrere Schwachstellen auf. In erster Linie wurden die Teilnehmer aus einer orthopädischen Abteilung eines Krankenhauses rekrutiert, was dazu führen kann, dass Patienten mit schwereren Lumbalgien an der Studie teilgenommen haben, was die Verallgemeinerbarkeit einschränkt. Es wurde eine Technik des "Convenience Sampling" angewandt, bei der Patienten aus einer Gruppe rekrutiert werden, die leicht zugänglich ist oder großes Interesse an einer Teilnahme hat. Daher spiegelt die Stichprobe möglicherweise nicht alle LBP-Patienten vollständig wider. Darüber hinaus wurden Patienten ausgeschlossen, die aufgrund von starken Schmerzen/Muskelkrämpfen nicht in der Lage waren, die Lendenwirbelsäule aktiv zu bewegen, was unserer Meinung nach ein Anzeichen für eine CLI sein könnte. Es wurde auch nicht angegeben, ob die erforderliche Stichprobengröße a priori oder a posteriori bestimmt wurde, und aus dem Flussdiagramm ging nicht hervor, wie viele Patienten insgesamt auf ihre Eignung hin geprüft wurden.

Weitere Probleme ergeben sich aus dem so genannten "Goldstandard"-Referenztest. Da er sich aus mehreren unvollkommenen Tests zusammensetzt, können wir nicht sicher sein, dass der Referenztest ein echter Goldstandard ist, was möglicherweise zu einer Verzerrung des unvollkommenen Referenzstandards führt, so dass bei der Interpretation der diagnostischen Genauigkeit des vorgeschlagenen Clusters Vorsicht geboten ist. Dennoch war es eine gute Option, diesen zusammengesetzten Referenzstandard in Betracht zu ziehen, da er die Diagnose von CLI durch strukturelle Befunde, wie sie in der medizinischen Bildgebung bewertet werden, vermeidet. Der Orthopäde bewertete das Vorhandensein eines positiven oder negativen Ergebnisses auf dem Referenzstandard. Dies kann ein Problem sein, da orthopädische Chirurgen LBP möglicherweise anders betrachten als Physiotherapeuten. Darüber hinaus ist unklar, ob die Wahl von 7 Befunden in der Anamnese und 3 Befunden in der körperlichen Untersuchung, die für einen positiven Referenzstandard vorliegen müssen, willkürlich getroffen wurde oder auf der Grundlage von vorgeschlagenen Belegen aus der Literatur. Nicht zuletzt besteht das Risiko einer Inkorporationsverzerrung, da einige der Index-Tests Teil des Referenztests sind.

Botschaften zum Mitnehmen

• Ein Cluster von mindestens 3 von 4 positiven klinischen Tests erwies sich als nützlich für die Diagnose einer klinischen lumbalen Instabilität, doch in Ermangelung eines echten klinischen Goldstandards ist diese Schlussfolgerung mit Vorsicht zu genießen.
• Wenn eine gründliche Anamnese durchgeführt wird, kann das vorgeschlagene Cluster dazu beitragen, die Möglichkeit des Vorliegens einer klinischen lumbalen Instabilität weiter zu bewerten.

Referenz

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinischer Nutzen einer Gruppe von Tests als diagnostisches Hilfsmittel bei klinischer lumbaler Instabilität. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.