Einführung

Inzwischen wissen viele Therapeut/inn/en, dass MRT-beobachtete Läsionen nicht immer mit Schmerzen korrelieren. Bereits in 1994, Jensen et al. Es wurde nachgewiesen, dass die Lendenwirbelsäule von asymptomatischen Personen häufig Bandscheibenvorwölbungen und -vorwölbungen aufweist. Dies wurde später von Brinjikji et al. 2015. 1998 konnten Matsumoto et al. zeigen, dass auch asymptomatische Probanden eine hohe Rate an abnormalen Veränderungen der Halswirbelsäule aufwiesen. Im Jahr 2008 ergaben sich ähnliche Erkenntnisse für das Knie, als Englund et al. auf eine hohe Anzahl zufälliger Meniskusbefunde im MRT des Knies bei Personen mittleren Alters und älteren Menschen hinwiesen. Später wurde die Studie von Okada et al. (2019) kam nach einer 10-jährigen Verlaufskontrolle zu dem Schluss, dass in der thorakalen Wirbelsäule Bandscheibenveränderungen auch bei Menschen ohne Schmerzen häufig vorkommen. Diese Erkenntnisse führten zu einem besseren Verständnis des Einflusses des Alterns und der Entwicklung von altersbedingten Veränderungen an der Wirbelsäule.

Ein Großteil dieser Studien wurde an der Wirbelsäule durchgeführt. In anderen Körperregionen wurden weit weniger Untersuchungen durchgeführt. So wurden beispielsweise ähnliche Studien zu diesem Thema an der Schulter durchgeführt, die jedoch methodisch schwächer waren und daher weniger Sicherheit ergaben. Daher sollte in der aktuellen Studie die Häufigkeit von inzidentellen Rotatorenmanschetten-Anomalien in einer allgemeinen Stichprobe asymptomatischer Probanden ermittelt werden, wobei die Notwendigkeit einer soliden Evidenz berücksichtigt wurde.

Methoden

Diese Querschnittsbeobachtungsstudie wurde in Finnland von 2023 bis 2024 durchgeführt und umfasste Teilnehmer aus der Erhebung GESUNDHEIT 2000, einer seit 2000 in Finnland durchgeführten, landesweit repräsentativen Längsschnittstudie. Die Kohorte wird längs verfolgt, und ihre Daten dienen als wichtige epidemiologische Quelle.

Die Teilnehmer dieser Studie stammten aus der Erhebung Gesundheit 2000 und durften zum Zeitpunkt der Aufnahme höchstens 75 Jahre alt sein. Die Teilnehmer mussten Zugang zu einer der fünf Universitätskliniken haben, um eine Magnetresonanztomographie (MRT) zu erhalten. 

Die Teilnehmer, die in die Teilnahme an dieser Studie eingewilligt hatten, wurden anhand von Fragebögen und einem strukturierten Interview einer standardisierten Bewertung ihrer Anamnese und ihrer Symptome im Bereich der Schulter unterzogen. Sie wurden gefragt, ob sie in der vergangenen Woche an mehr als 24 Stunden andauernden (entweder anhaltenden oder intermittierenden) Symptomen der Schulter gelitten hatten. Auf der Grundlage ihrer Antworten wurden die Teilnehmer als asymptomatisch oder symptomatisch eingestuft. Alle Teilnehmer gaben an, dass sie in der Vergangenheit Schulter-Symptome hatten.

Außerdem wurden die Schmerzen und die Funktion der Schulter mit Hilfe des Schulter-Schmerz- und Behinderungsindex (SPADI), des Constant Murley Schulter Score und des subjektiven Schulterwerts bewertet. Bei letzterem wird der Teilnehmer gebeten, seine Gesamtfunktion der Schulter auf einer Skala von 0 bis 100 % zu bewerten, wobei 0 für "keine Funktion" und 100 für eine voll funktionsfähige (normale) Schulter steht. 

Anschließend wurden sie von einem Chirurgen für Schulter und Ellbogen klinisch untersucht. Erst danach wurden die MRT-Bilder angefertigt. Diese Bilder wurden unabhängig voneinander von 2 von 3 Radiologen anhand standardisierter Bewertungsbögen beurteilt. Diese Radiologen waren gegenüber den demografischen Angaben und den klinischen Untersuchungen verblindet. 

Jede der vier Sehnen der Rotatorenmanschette (Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis und Teres minor) wurde separat anhand der Zlatkin-Klassifikation.

• Die Kriterien für die Klassifizierung des Zustands der einzelnen Sehnen waren:

1. Tendinopathie: Anzeichen für eine Signalverstärkung und/oder Inhomogenität bei flüssigkeitsempfindlichen MRT-Sequenzen.
2. Partieller -Thickness Riss (PTT): Wird als flüssigkeitsgefüllter Defekt des Gewebes der Sehne interpretiert, der sich auf mehr als zwei aufeinanderfolgenden Bildern entweder auf die Oberfläche oder den Ansatz der Sehne erstreckt.
3. Riss der gesamten Dicke (FTT): Erforderlich war ein Defekt, der sich auf beide Oberflächen der Sehne erstreckte und so den Subakromialraum und das Glenohumeralgelenk verband.
4. Normal: Es wurden keine abnormalen Auffälligkeiten festgestellt.

• Allgemeine Klassifizierung der Schulter:
  1. Der MRT-Befund für jede Schulter wurde auf der Grundlage der schwersten abnormalen Anomalie die bei einer der vier einzelnen Sehnen der Rotatorenmanschette festgestellt wurde.
  2. Eine ordinale Schwere-Skala wurde verwendet, um den schwersten Befund zu ermitteln:
     1. Riss durch die gesamte Dicke (FTT) (schwerster Riss)
     2. Riss der partiellen Dicke (PTT)
     3. Tendinopathie
     4. Normale Sehne

Für die Berechnung der HÄUFIGKEIT PRO PERSON von Rotatorenmanschetten-Anomalien in den Ergebnissen der Studie wurde die Schulter mit der schwereren Abnormalität verwendet.

Zum Abschluss der Auswertung des MRT wurden auch Abnormalitäten der Glenohumeral- und Akromioklavikulargelenke sowie des langen Kopfes der Bizepssehne untersucht. 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 602 Teilnehmer in die Studie aufgenommen, die sich einer klinischen Untersuchung der Schulter und einem bilateralen MRT unterzogen. Die Stichprobe war gleichmäßig zwischen männlichen und weiblichen Teilnehmern verteilt. 110 Teilnehmer (18 %) berichteten über aktuelle Schulter-Symptome, und in der asymptomatischen Gruppe berichteten 294 (60 %) über eine Vorgeschichte mit Schulter-Symptomen. 

Bei 595 (98,7 %) der 602 Teilnehmer wurden im MRT Abnormalitäten der Rotatorenmanschette festgestellt. Davon hatten 25 % eine Tendinopathie, 62 % partielle Risse und 11 % Risse in der gesamten Dicke. 

Am weitesten verbreitet waren Abnormalitäten an der Supraspinatus-Sehne (590 - 98 %), gefolgt von der Infraspinatus-Sehne (517 - 86 %), der Subscapularis-Sehne (499 - 83 %) und der Teres-Moll-Sehne (68 - 11 %). Das Vorhandensein eines teilweisen oder vollständigen Risses war häufiger in der dominanten Schulter. Von den 70 Teilnehmern mit Rissen in voller Dicke hatten 26 (37 %) beidseitige Risse.

Die Autoren konnten eine klare altersbedingte Progression der Häufigkeit von Rotatorenmanschetten-Anomalien nachweisen. Jüngere Patienten wiesen mildere Befunde auf, während ältere Teilnehmer fortgeschrittenere Abnormalitäten (Risse in der Teil- oder Volldicke) aufwiesen. Bei jüngeren Personen war die Tendinopathie häufiger, während Risse in Teil- oder Volldicke in der Altersgruppe der 55-Jährigen und Älteren weit verbreitet waren. 

Bei der Untersuchung der Häufigkeit von Abnormalitäten der Rotatorenmanschette in symptomatischen und asymptomatischen Schultern stellten die Autoren fest, dass von den 1204 Schultern 1076 (90,6 %) asymptomatisch und 128 (10,4 %) symptomatisch waren. Abnormale Rotatorenmanschetten wurden bei 96 % der asymptomatischen Schultern und bei 98 % der symptomatischen Schultern festgestellt. Dies führte zu einer HÄUFIGKEITsdifferenz von 1,8 % (95 % KI -2,9 % bis 4,7 %). Die Häufigkeit von Tendinopathie-Befunden und Rissen mit partieller Dicke war bei symptomatischen und asymptomatischen Personen ähnlich. HÄUFIGKEIT Risse waren bei symptomatischen Schultern (14,6 %) häufiger als bei asymptomatischen Schultern (6,5 %), was zu einem signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von 8,1 % (95 % KI 1,8 % bis 15,1 %) führte. 

Bei 70 Personen wurden sechsundneunzig Risse in voller Dicke gezählt. Von ihnen hatten 26 Teilnehmer beidseitige Risse in voller Dicke. Von den 96 Rissen in voller Dicke wurden 75 (78 %) in den asymptomatischen Schultern festgestellt. Von den 26 Teilnehmern mit beidseitigen Rissen in voller Dicke berichteten 17 (66 %) über keine Symptome in einer der beiden Schultern, und 5 (19 %) berichteten über Symptome in nur einer Schulter. 

Wichtig ist, dass nach Bereinigung um die beiden klinisch relevanten potenziellen Störfaktoren (das Vorhandensein von Bildgebungsanomalien in anderen Schulterstrukturen und positive klinische Rotatorenmanschetten-Tests) der Unterschied in der Volldicken-Prävalenz zwischen asymptomatischen und symptomatischen Teilnehmern nicht mehr zu beobachten war (Prävalenzdifferenz 0,8 % mit 95 % KI -3,4 % bis 6,0 %). Auch die Berücksichtigung der Größe des Risses änderte nichts an diesem Ergebnis. 

Bei den Teilnehmern mit einer Vorgeschichte von Schultersymptomen (418) und ohne (658) war die Häufigkeit von Rissen in der gesamten Dicke bei den Teilnehmern mit einer Vorgeschichte häufiger.

Fragen und Gedanken

Im Text taucht ein scheinbarer Widerspruch auf, wenn die Autoren erklären: "Risse der gesamten Dicke traten häufiger bei symptomatischen Schultern (14,6 %) als bei asymptomatischen Schultern (6,5 %) auf. Bemerkenswerterweise wurden 78 % (75 von 96) der beobachteten Risse in der gesamten Dicke bei asymptomatischen Schultern identifiziert." Sie ist jedoch nicht widersprüchlich: 

• Die asymptomatische Gruppe (1.076 Schultern) ist etwa 8,4-mal so groß wie die symptomatische Gruppe (128 Schultern). Da die asymptomatische Gruppe so groß ist, führt selbst eine niedrige HÄUFIGKEIT (6,5 %) zu einer höheren absoluten Zahl von Rissen in voller Dicke als die höhere HÄUFIGKEIT (14,6 %) in der viel kleineren symptomatischen Gruppe.

• Diese zweite Aussage ist das zentrale Ergebnis der Studie: Während Risse in der gesamten Dicke eher gefunden werden, wenn ein Patient Schmerzen hat, ist die überwiegende Mehrheit der Risse in der gesamten Dicke, die man bei einem MRT in der Allgemeinbevölkerung finden kann, völlig zufällig und verursacht keine Symptome. 
  • Gesamt Risse in der gesamten Dicke gefunden: 96
  • Absolute Zahl der asymptomatischen Risse in voller Dicke: 75
  • Absolute Zahl symptomatischer Risse in voller Dicke: 21
  • Prozentsatz: 75/96 = ungefähr 78%

Betrachtet man die erste Aussage, so würde man bei einer zufälligen Auswahl von 100 Personen mit Schmerzen und 100 Personen ohne Schmerzen doppelt so viele Risse der gesamten Dicke in der Gruppe mit Schmerzen finden. Es sieht also so aus, als ob Risse der gesamten Dicke tatsächlich mit Symptomen verbunden sind. ABER die absolute Zahl zeigt, dass 78 % der beobachteten Risse in der gesamten Dicke bei symptomlosen Schultern festgestellt wurden. Wenn Sie einen MRT-Bericht erhalten, der einen Riss der gesamten Dicke zeigt, müssen Sie sich die Frage stellen: "Wie oft kommt dieser Befund in der Allgemeinbevölkerung vor, ohne dass er Symptome verursacht?" Die Antwort lautet "meistens", denn 78 % aller Risse der gesamten Dicke in dieser Studie waren stumm. 

Bei realistischer Betrachtung ist es nicht überraschend, dass bei vielen Menschen zufällige Abnormalitäten der Rotatorenmanschette im MRT zu sehen sind. Denken Sie daran: Wir alle haben die perfekte Anatomie aus dem Lehrbuch gelernt, aber keiner von uns hat gelernt, wie das zunehmende Alter die "perfekte" Anatomie verändert. Die Einstufung von Veränderungen im MRT als Risse, Defekte oder Pathologie ist nicht immer zuverlässig, wie die hohe Häufigkeit von inzidentellen Rotatorenmanschetten-Anomalien in dieser asymptomatischen Stichprobe der Allgemeinbevölkerung zeigt. Denken Sie nur an dieses Beispiel:

Sie untersuchen eine Gruppe von Menschen im Alter von 41 bis 76 Jahren. Genauso wie ein Riss der Rotatorenmanschette ist ein graues Haar ein Zeichen für eine normale, altersbedingte Degeneration. Es ist zu erwarten und fast garantiert, wenn man älter wird. Das Auftreten von grauen Haaren ist ein sichtbares Zeichen dafür, dass Ihr Körper altert. Es bedeutet nicht, dass Ihr Haar "beschädigt" ist oder dass Sie sich jedes Mal Sorgen machen sollten, wenn Sie eines sehen. Es ist einfach eine Veränderung gegenüber dem "perfekten" Bild eines Kopfes aus den 20ern. Dasselbe, was mit Ihrem Haar passiert, passiert auch in Ihrer Schulter. Die Studie zeigt, dass bei einer 50-jährigen Person die Wahrscheinlichkeit, dass ihr MRT eine Art von Rotatorenmanschette abnormal zeigt, bei fast 99 % liegt. Es ist eine strukturelle Veränderung, die perfekt erklärt, dass Ihr Körper älter wird, aber sie bedeutet nicht automatisch, dass er älter wird:

Er ist die Ursache Ihrer Schmerzen, Ihre Schulter ist "beschädigt" oder "gebrochen", oder Sie müssen aufhören, Ihren Arm zu benutzen. Der Befund eines Risses in einem MRT ist in den allermeisten Fällen ein Zufallsbefund.

Wenn das graue Haar nicht das Problem ist, aber die Kopfhaut unter dem Haar stark gereizt ist, blutet oder infiziert ist. Die Haarfarbe ist unerheblich; das zugrunde liegende Hautproblem ist das Problem.

• Der Riss ist nicht das Problem, aber die Funktion der Schulter ist schwer beeinträchtigt. Der Patient hat übereinstimmende, positive klinische Tests (z. B. starke Schwäche bei bestimmten Bewegungen oder intensive Schmerzen bei Belastung der Sehne). Maßnahme: Der Riss ist jetzt klinisch relevant, weil er mit einem funktionellen Problem zusammenhängt, das Sie testen können.

Dies gilt natürlich auch für langsam auftretende Befunde. Ein plötzliches spezifisches Trauma mit hoher Energie, wie ein Sturz, kann natürlich zu einem akuten traumatischen Riss führen. Aber darum ging es in dieser Studie nicht. Kurz gesagt, Ihr Augenmerk sollte sich vom Bild (dem MRT) auf die Leistung des Patienten (die klinische Untersuchung) richten. Ein Riss ohne Schmerzen ist ein graues Haar. Ein Riss, der eine ausgeprägte Schwäche und Schmerzen bei der Bewegung verursacht, stellt ein klinisch bedeutsames Problem dar.

Tendinopathien traten häufiger bei jüngeren Menschen auf, und mit zunehmendem Alter nahm die Häufigkeit von Tendinopathien ab, während die Häufigkeit von Rissen mit partiellen Dicken zunahm. Ist Tendinopathie ein Vorläufer für schlechtere Ergebnisse in der Zukunft? Das können wir bei dieser Studie nicht sagen, da es sich um eine Querschnittsstudie handelt, bei der nur eine Momentaufnahme analysiert wurde und die Personen nicht längs verfolgt wurden. Meiner Meinung nach könnte dies jedoch eine relevante Frage für eine VERLAUFSKONTROLLE sein.

Talk nerdy to me

Was in dieser Studie besonders hervorstach, war die Bereinigung um Störvariablen. Durch den Aufbau von drei hierarchischen Modellen werden in der Studie demografische Faktoren (wie das Alter) und andere bildgebende Abnormalitäten (da Schmerzen von Quellen außerhalb der Rotatorenmanschette herrühren können) sowie klinische Tests berücksichtigt, was im Vergleich zu früheren, methodisch schwächeren Studien zu deutlich mehr Sicherheit in der Evidenz führt.  

Wie sollten wir diese Ergebnisse interpretieren? Als Physiotherapeut/in sollten Sie immer in der Lage sein, die Bilder mit den Beschwerden des Patienten in Verbindung zu bringen, und somit bereits das Risiko einer abnormalen Abweichung erkennen können. Bei einer 50-jährigen Person aus der Allgemeinbevölkerung beispielsweise liegt die Wahrscheinlichkeit, dass eine Rotatorenmanschette abnormal ist, bei fast 99 % (595 von 602 Schultern der Allgemeinbevölkerung im Alter von 41 bis 76 Jahren, was 98,7 % entspricht). Das ist ganz einfach normales Altern.

Wenn ein Patient Schmerzen hat, kann man den Riss nicht einfach auf das MRT schieben. Die Studie zeigt, dass der Unterschied bei schweren Rissen zwischen Menschen mit und ohne Schmerzen verschwindet, sobald man die Befunde aus der eigenen klinischen Untersuchung (wie Schmerzen bei bestimmten Bewegungen) mit einbezieht. Mit anderen Worten: Ihre klinische Untersuchung ist wichtiger als das Bild". Das Gleiche gilt für das Vorhandensein von abnormalen Strukturen in der Schulter. Die Tatsache, dass der Unterschied zwischen Rissen über die gesamte Dicke nach der Adjustierung nicht mehr signifikant war, deutet stark darauf hin, dass der anfängliche Zusammenhang zwischen der gesamten Dicke und Schmerzen in Wirklichkeit ein Störfaktor war. 

• Bei denjenigen mit Rissen in der gesamten Dicke, die auch über Schmerzen berichteten, war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie andere strukturelle Probleme hatten (wie Arthrose des Akromioklavikulargelenks, Glenohumeralgelenks-Arthrose oder abnorme Labrum-Anomalien), als bei denjenigen, die Risse in der gesamten Dicke, aber keine Schmerzen hatten. Die Schmerzen wurden also wahrscheinlich von diesen anderen Strukturen (oder einer Kombination davon) verursacht, und der Riss in der gesamten Dicke war lediglich ein zufälliger Nebenbefund. Die Risse in der gesamten Dicke waren "schuldig durch Assoziation", bis die Forscher die wirklichen Schuldigen statistisch isolierten.
• Das Gleiche gilt für die positiven klinischen Rotatorenmanschetten-Tests. Bei einem Patienten mit einem Riss der gesamten Rissdicke, der Schmerzen hatte, war die Wahrscheinlichkeit eines positiven Befundes bei einem klinischen Test größer als bei einem Patienten mit einem Riss der gesamten Rissdicke, der keine Schmerzen hatte. Dies bedeutet, dass die klinische Untersuchung die aktuellen Schmerzen besser vorhersagt als der bildgebende Befund. 

Botschaften zum Mitnehmen

Fast jeder Mensch über 40 hat irgendeine Form von abnormaler Rotatorenmanschette oder einen Riss. Bei einem 50-Jährigen liegt die Wahrscheinlichkeit, dass sich auf dem MRT etwas zeigt, bei fast 99 %. Es handelt sich lediglich um eine normale, altersbedingte Veränderung und nicht um eine Diagnose einer Krankheit. Eine abnorme Rotatorenmanschette auf einem MRT ist in den meisten Fällen das interne Äquivalent eines grauen Haares. Es bestätigt, dass Ihr Körper altert, aber es verursacht keine Schmerzen. Sie müssen nur dann auf die "grauen Haare" achten, wenn der Patient übereinstimmende, positive klinische Tests hat, die darauf hinweisen, dass die Funktion schwer beeinträchtigt ist. Ein Riss ohne Schmerzen ist ein graues Haar; ein Riss mit Schmerzen und Schwäche ist ein klinisch bedeutsames Problem. Die Studie hat bewiesen, dass das Ergebnis der Bildgebung seinen Bezug zu den Schmerzen verliert, wenn man die Befunde der eigenen klinischen Untersuchung berücksichtigt. Ihre Hände, Ihre Beobachtungen und Ihre spezifischen Tests sind ein besserer Prädiktor für die aktuellen Schmerzen als das Bild.

Referenz

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Abnormale Rotatorenmanschette in der Magnetresonanztomographie. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub ahead of print. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.