Einführung

Migräne ist eine chronische neurologische Erkrankung mit komplexer Pathophysiologie, die nur teilweise verstanden ist. Zunehmende Evidenz deutet darauf hin, dass Migräne mehrere Mechanismen im zentralen Nervensystem umfasst, darunter Veränderungen der Funktionen im Kortex, im Thalamus, im Hypothalamus und im Hirnstamm. Auch zervikale muskuläre Beeinträchtigungen – wie Nackenschmerzen, verminderte Kraft der Nackenmuskulatur und veränderte Muster der Muskelaktivierung – werden häufig im Zusammenhang mit Migräne beobachtet.

Das häufige gleichzeitige Auftreten von Nackenschmerzen und Migräne könnte auf die Beteiligung des trigeminocervicalen Komplexes hinweisen, der nozizeptive Inputs aus der Halswirbelsäule und dem Trigeminus-System zusammenführt. Nackenschmerzen können daher zur Entstehung von Migränesymptomen beitragen oder sie zumindest als Ausdruck derselben widerspiegeln. Das bietet eine plausible Begründung dafür, die Halsregion im Rahmen des Migränemanagements gezielt mit einzubeziehen. Entsprechend werden physiotherapeutische Interventionen – darunter Bewegungstherapie zur Verbesserung von Kraft, Motorik und Stabilität der Nackenmuskulatur – in der klinischen Praxis häufig eingesetzt.

Dieser systematische Review gibt einen Überblick über die aktuelle Evidenz zur Wirksamkeit von Kraft- und Stabilitätsübungen bei Kopfschmerzen im Management.

Methoden

Daten wurden systematisch über medizinische Datenbanken hinweg gemäß den PRISMA-Richtlinien sowie der PRISMA-Search-Erweiterung für die Literaturrecherche durchsucht.

Die Einschluss- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 dargestellt. Bezüglich der Trainingsprogramme wurden Studien ausgeschlossen, wenn die spezifischen Effekte von Kräftigungs-übungen bei Kopfschmerzen nicht eindeutig herausgearbeitet oder aus den berichteten Ergebnissen getrennt werden konnten.

Extraktion von Daten 

12 geeignete Studien wurden eingeschlossen. Teilnehmenden-Charakteristika, Interventionsdetails, Vergleichsbedingungen und berichtete Endpunkte wurden von zwei Gutachtern unabhängig voneinander extrahiert. 

Die methodische Qualität wurde mit der Downs- und Black-Checkliste zur Bewertung der Qualität klinischer Studien beurteilt. Für Fallberichte wurde die CARE-Checkliste verwendet, um die methodische Qualität zu bewerten. Abschließend kam das Tool „Risk of Bias“ (RoB) zum Einsatz, um das Risiko für Verzerrungen in experimentellen Studien zu bewerten.

Datenanalyse und Metaanalyse 

Die Ergebnisse wurden anhand von drei verschiedenen Endpunkten analysiert: 

• Kopfschmerzintensität
• Häufigkeit von Kopfschmerzen 
• Teilnehmende berichteten über migränebezogene Beschwerden

Die Autorinnen und Autoren haben den Mittelwert und die Standardabweichung vor und nach der Intervention extrahiert, sofern verfügbar. Studien, die keine ausreichenden Daten für die Analyse bereitstellten, wurden ausgeschlossen.

Für experimentelle Studien wurde eine Meta-Analyse mit Random-Effects durchgeführt. Dabei wurde angenommen, dass die tatsächliche Wirkung von Übungen bei Kopfschmerzenstudienübergreifend variieren kann – aufgrund der inhärenten Unterschiede zwischen den Studien. Hedges’g wurde verwendet, um die Effekte zwischen den Studien zu vergleichen, die unterschiedliche Messskalen nutzten. Die Effektstärken wurden dabei so interpretiert, dass sie:

• 0,20: kleiner Effekt
• 0,50: moderater Effekt
• 0,80: grosser Effekt

Für Beobachtungsstudien wurden Mittlereffektunterschiede (MD) verwendet, wenn die Studien dieselben Messskalen eingesetzt haben – so waren die Ergebnisse direkt vergleichbar.

Schliesslich wurden die Ergebnisse in Forest-Plots dargestellt: die geschätzte Wirkung jeder einzelnen Studie, der gepoolte Effekt und das 95%-Konfidenzintervall.

Ergebnisse

Nach dem Identifizierungs- und Screening-Prozess wurden 12 Artikel in die Review aufgenommen. Unter den Studien waren 5 RCTs, 3 Beobachtungsstudien, 1 Fallstudie und 3 Konferenzabstracts. Weitere Details zur Studie finden sich in Tabelle 2. 

Ergebnisse der Bias-Risiko-Beurteilung

Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien war unterschiedlich, und es gab deutliche Unterschiede in den Kontrollbedingungen und den Übungsprotokollen. Eine eingeschränkte Berichterstattung zu unerwünschten Ereignissen und zu den Abbrüchen durch Teilnehmende schmälerte das Vertrauen in die Evidenz zusätzlich. Zusätzlich erschwert die Heterogenität der Übungen bei Kopfschmerzen-Interventionen die Einordnung, welche konkrete Übungsform sich für das Migräne-Management am wahrscheinlichsten als wirksam erweist – von zervikal ausgerichteten Programmen bis hin zu breiteren Krafttrainings für den Oberkörper oder den ganzen Körper.

Die wichtigsten Bedenken zu den randomisierten kontrollierten Studien betrafen die Prozesse zur Randomisierung und zur Verdeckung der Zuordnung sowie den Umgang mit fehlenden Ergebnissen. In zwei Studien wurde ein hohes Risiko für Bias angenommen, da keine Kontrollgruppe vorhanden war. Zusätzlich war eine Verblindung der Teilnehmenden nicht möglich, weil es sich bei den Interventionen um Bewegungstherapie handelte. Da Teilnehmende nicht für Bewegungsinterventionen verblindet werden können, hatten Studien mit patientenberichteten Outcomes zwangsläufig einige Bedenken hinsichtlich der Ergebnismessung. Diese Einschränkung macht die Ergebnisse jedoch nicht zwangsläufig ungültig, da patientenberichtete Outcomes entscheidend sind, um subjektive Migränesymptome wie Schmerz und Aura zu beurteilen.

Zusammenfassung der Effektgrößenberechnung 

Häufigkeit von Kopfschmerzen:

Die Kopfschmerzfrequenz wurde als Anzahl der Kopfschmerzen oder der Migräneanfälle pro Monat erfasst. Die gepoolten Ergebnisse zeigten eine moderaten Effekt bei der Senkung der Kopfschmerzfrequenz. Allerdings zeigte sich in den RCTs eine deutliche Heterogenität, was auf erhebliche Unterschiede in den berichteten Effekten zwischen den Studien hindeutet. Auch Beobachtungsstudien zeigten positive Effekte auf die Kopfschmerzfrequenz, allerdings hatte eine Studie ein sehr weites Konfidenzintervall, was auf eine beträchtliche Unsicherheit bezüglich der geschätzten Wirkung hindeutet.

Kopfschmerzintensität: 

Die Kopfschmerzintensität wurde entweder mit der Visuellen Analogskala (VAS) oder der Numerischen Rating-Skala (NRS) erfasst. Die drei beobachtenden Studien zeigten positive Effekte auf die Kopfschmerzintensität. Im Gegensatz dazu waren die Ergebnisse der RCTs uneinheitlich: Die Konfidenzintervalle schnitten die Linie der Nicht-Wirkung, was darauf hindeutet, dass keine statistisch signifikante Wirkung von Kräftigungs- und Stabilisationsübungen auf die Kopfschmerzintensität nachweisbar war. Diese Befunde sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da zwischen den Studien eine deutliche Heterogenität bestand und die Stichprobengrößen klein waren. Beides könnte die Fähigkeit eingeschränkt haben, klinisch relevante Effekte zu erkennen.

Behinderungsgrad: 

Fünf verschiedene Messverfahren wurden genutzt, um die Kopfschmerz-bedingte Beeinträchtigung in den eingeschlossenen Studien zu bewerten. Die gepoolten Ergebnisse zeigten eine moderate Verringerung der Beeinträchtigung, obwohl zwischen den Studien eine deutliche Heterogenität zu beobachten war. Die größten Verbesserungen wurden mit dem Dizziness Handicap Inventory (DHI), dem Migraine Disability Assessment (MIDAS) und dem Headache Impact Test-6 (HIT-6) berichtet.

Beobachtungsstudien

Beobachtungsstudien zeigten Rückgänge bei Häufigkeit und Intensität von Kopfschmerzen, wobei die kopfschmerzbezogene Beeinträchtigung die größte Verbesserung zeigte. Allerdings berichteten zwei Studien jeweils positive mittlere Veränderungen bei der Häufigkeit und der Intensität von Kopfschmerzen, obwohl ihre Konfidenzintervalle die Linie der Nicht-Wirkung überschritten.

Mit dem GRADE-Rahmenwerk wurde die Sicherheit der Evidenz als niedrig bis sehr niedrig bewertet. Das lag vor allem an methodischen Einschränkungen, darunter unzureichende Randomisierungsverfahren, unvollständige Ergebnisdaten, eine erhebliche Heterogenität und eine fehlende Präzision: Die Konfidenzintervalle überschritten die Schwelle des fehlenden Effekts, insbesondere bei Kopfschmerzfrequenz und -intensität. Daher sind gut durchdachte Studien mit standardisierten Protokollen erforderlich, um das Vertrauen in die Ergebnisse zu erhöhen und stärkere Schlussfolgerungen ziehen zu können.

Fragen und Gedanken

Eine Frage ist, ob eine veränderte Nackenstärke eher als Folge und nicht als Ursache der Beschwerden zu betrachten ist. Eine verminderte zervikale Kraft kann vor allem eine schmerzbedingte Hemmung oder eine veränderte motorische Kontrolle widerspiegeln – unabhängig vom zugrunde liegenden Schmerzmechanismus. Wenn das so ist, könnten zervikale Stabilisierung und Kräftigung vor allem eine Folge der Erkrankung adressieren – statt die eigentlichen Treiber dahinter. Diese Hypothese könnte durch die Ergebnisse zusätzlich gestützt werden: Denn die Einschränkungen konnten offenbar stärker verbessert werden als die Kopfschmerzintensität und die -häufigkeit. 

Eine weitere Überlegung ist, ob Nackenschmerzen nur bei einem Teil der Patientinnen und Patienten mit Migräne eine mitwirkende Rolle spielen. Aufgrund der heterogenen Ursachen von Migräne können die damit verbundenen Nackenschmerzen bei manchen Patientinnen und Patienten zu den Symptomen beitragen, bei anderen jedoch nicht. Das macht deutlich, dass man bessere Ansätze braucht, um patientenspezifische mitwirkende Faktoren zu identifizieren und festzulegen, welche Patientinnen und Patienten am ehesten von einer Übungstherapie profitieren. Bei manchen Patientinnen und Patienten können Übungen gegen Kopfschmerzen die Beschwerden sogar verstärken – das unterstreicht einmal mehr, wie wichtig eine bessere Patientenselektion ist.

Und ganz ehrlich: Wie wurden „Stabilisationsübungen“ in den Studien eigentlich genau definiert? Die Interventionen unterschieden sich teils deutlich – darunter Trainings zur Ausdauer der Nackenflexoren und -extensoren, craniocervikale Übungen sowie Stabilisationsprotokolle mit schlecht beschriebenen Parametern. Diese fehlende Standardisierung könnte die gebündelten Effekte abgeschwächt haben und es erschwert, herauszufinden, welche konkreten Übungsbestandteile am wirksamsten sind. Diese Streuung könnte außerdem zumindest teilweise erklären, warum die Studien eine beträchtliche Heterogenität gezeigt haben.

Talk nerdy to me

Fangen wir mit der Kopfschmerzintensität an. In den RCTs (Abbildung 4A) lag der gepoolte Effekt bei Hedges’ g = 0,41 (95%-KI −0,35 bis 1,18). Wichtig: Das ist eine standardisierte Effektstärke – nicht eine rohe Veränderung in NRS- oder VAS-Punkten. Obwohl die Punktschätzung auf einen kleinen bis moderaten Effekt hindeutet, schneidet das Konfidenzintervall die Null. Das bedeutet: Die gepoolte RCT-Evidenz zeigt keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Behandlung und Kontrolle. Die Heterogenität war ebenfalls beträchtlich (I² = 74,1%) – das deutet auf eine erhebliche Variabilität zwischen den Studien hin. Da der Effekt standardisiert ist, lässt er sich auch nicht direkt mit einer MCID auf Basis von Rohwerten vergleichen, ohne Zugriff auf die individuellen Studiendaten.

Die Beobachtungsstudien erzählen eine etwas andere Geschichte (Abbildung 4B). Hier entspricht der gepoolte Effekt einer direkten Prä-Post-Änderung im Mittelwert von 1,72 Punkten (95%-KI 0,15–3,29). Wenn die eingeschlossenen Studien alle vergleichbare 0–10-Skalen verwendet haben, entspricht das ungefähr 17% des gesamten Skalenbereichs und liegt über der häufig berichteten Schwelle von ~10% für klinisch bedeutsame Verbesserungen. Allerdings sollte dieses Ergebnis mit Vorsicht interpretiert werden: Die Heterogenität war extrem hoch (I² = 96,7%), was auf deutliche Unterschiede zwischen den Studien hindeutet. Außerdem gilt: Da diese Studien nicht kontrolliert waren, kann die beobachtete Verbesserung nicht zwangsläufig der spezifischen physiotherapeutischen Intervention zugeschrieben werden.

Also, warum erzählen die RCTs und Beobachtungsstudien offenbar unterschiedliche Geschichten? RCTs zeigten keinen statistisch signifikanten gepoolten Effekt auf die Kopfschmerzintensität, während Beobachtungsstudien nach der Behandlung eine vergleichsweise starke Verbesserung berichteten. Das bedeutet nicht zwangsläufig, dass Physiotherapie keinen Effekt hat. Vielmehr macht der Unterschied deutlich, wie stark das Studiendesign beeinflusst, was wir daraus ableiten können. Beobachtungsstudien zeigen, was in der Praxis mit Patient:innen passiert, die Physiotherapie erhalten, aber sie können die spezifischen Effekte der Intervention nicht sauber von kontextuellen oder unspezifischen Effekten, natürlichen Schwankungen der Symptome, dem Regression-zum-Mittel-Effekt oder anderen Faktoren trennen. Im Gegensatz dazu liefern RCTs die stärkere Evidenz für Kausalität – allerdings hängt es davon ab, wie die Kontrollbedingung gestaltet ist, welcher Aspekt der Behandlung tatsächlich getestet wird. Aufgrund der unterschiedlichen Effektmetriken, Studiendesigns und der erheblichen Heterogenität sollten diese gepoolten Schätzungen daher nicht direkt miteinander verglichen werden, als wären sie gleichwertige Messgrößen für den Behandlungseffekt.

Das Bild ist bei Behinderung etwas anders (Abbildung 5). Die Autorinnen und Autoren haben mehrere verschiedene Messinstrumente für Behinderung mithilfe von Hedges’ g zusammengeführt – das ist passend, wenn die Endpunkte mit unterschiedlichen Skalen erhoben wurden. So lassen sich Massnahmen wie PSFS, MIDAS, NDI, DHI und HIT-6 statistisch kombinieren, obwohl ihre Punktesysteme unterschiedlich sind. Allerdings gibt es einen wichtigen konzeptionellen Haken: Diese Instrumente messen nicht exakt dasselbe Konstrukt. Sie erfassen Aspekte der körperlichen Funktionsfähigkeit, behinderungsbezogene Auswirkungen im Zusammenhang mit Migräne, Nackenbeschwerden, Schwindel-bedingte Beeinträchtigungen sowie kopfschmerzbezogene Auswirkungen. Daher ist zwar die gepoolte standardisierte Effektgrösse statistisch interpretierbar, aber die klinische Bedeutung ist weniger auf den ersten Blick klar, weil recht unterschiedliche Endpunkte zusammengefasst wurden. Die erhebliche Heterogenität (I² = 70,7 %) spricht zusätzlich dafür, diese gepoolte Schätzung eher vorsichtig zu interpretieren.

Botschaften zum Mitnehmen

• Stärkungs- und Stabilisationsübungen bei Kopfschmerzen können die damit verbundene Beeinträchtigung bei Menschen mit Migräne verringern, aber die Evidenz bleibt unklar.
• Die Auswirkungen auf Häufigkeit und Intensität von Kopfschmerzen sind weniger konsistent: In RCTs lässt sich kein klarer Nutzen nachweisen, und es zeigt sich eine deutliche Heterogenität zwischen den Studien.
• Die Übungsprotokolle unterschieden sich in den Studien deutlich, wodurch es schwer ist, zu beurteilen, welcher konkrete Ansatz zur Kräftigung oder Stabilisierung, welche Dosierung oder welcher Patiententeilbereich am ehesten davon profitiert.
• Halswirbelsäulen-Beschwerden können eher ein mitwirkender Faktor als der eigentliche Auslöser der Migränebeschwerden sein. Das spricht dafür, dass ein gezieltes Kräftigungsprogramm für die Halswirbelsäule nicht automatisch als Therapie der zugrunde liegenden Migräne-Pathophysiologie verstanden werden sollte.
• Für Behandler kann Bewegungstherapie nach wie vor eine Rolle bei der Versorgung von Beeinträchtigungen spielen, aber die Behandlung sollte individuell ausgerichtet sein – mit Blick darauf, wie die Symptome auf die Therapie ansprechen, und auf patientenspezifische mitwirkende Faktoren.
• Wir brauchen qualitativ hochwertigere RCTs mit standardisierten Übungsprotokollen und besserer Patienteneinteilung, um die spezifischen Effekte von Nackenstärkung und -stabilisierung auf die Migränesymptome zu bestimmen.

Referenz

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Kräftigungs- und Stabilisationsübungen für die HWS in der Migränebehandlung: Eine systematische Übersicht. Cephalalgia. 2026;46(7).

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Diese Physiotutors-Podcast-Episode liefert dir noch mehr Einblicke in das physiotherapeutische Management von Migräne.