Einführung

Die Diagnose der Achillessehnenerkrankung stützt sich traditionell auf pathoanatomische Befunde, einschließlich Bildgebung und Histologie, sowie auf eine validierte körperliche Untersuchung und klinische Tests. Strukturelle Sehnenanomalien korrelieren jedoch nicht immer mit Schmerzen, was die Aussagekraft eines rein gewebebasierten Diagnoseansatzes in Frage stellt. Trotz der anhaltenden Bedeutung dieses Modells für Kliniker und Forscher besteht nach wie vor die Notwendigkeit, die Beurteilungskriterien für Schmerzen im hinteren Sprunggelenk zu standardisieren - insbesondere, um eine Tendinopathie von anderen Erkrankungen zu unterscheiden und Fälle zu identifizieren, die einen medizinischen Eingriff erfordern.

Ziel dieser Delphi-Konsensstudie war es, eine Expertenübereinstimmung über drei kritische Aspekte der Achillessehnen-Tendinopathie-Diagnose zu erzielen:

• Wichtige Diagnosekriterien - Definition der wichtigsten klinischen Merkmale,
• Differenzialdiagnosen - Unterscheidung der Tendinopathie von anderen Ursachen für Schmerzen im hinteren Sprunggelenk,
• Rote Fahnen" - Erkennen von Anzeichen, die eine weitere medizinische Untersuchung rechtfertigen.

Methoden

Definieren wir zunächst, was eine Delphi-Konsensstudie ist. Eine Delphi-Studie ist eine strukturierte Methode, die dazu dient, Expertenmeinungen einzuholen und einen Konsens zu einem Thema zu erzielen, wenn es keine eindeutigen Beweise gibt. Im Gesundheitswesen ist sie besonders nützlich für die Entwicklung von Richtlinien, Behandlungsprotokollen oder die Festlegung von Best Practices.

Die Forscher führten eine Online-Delphi-Befragung mit vier Diskussionsrunden durch, die sich auf diagnostische Bereiche, Differentialdiagnosen und Erkrankungen konzentrierten, die bei Achillessehnenentzündungen ärztlich behandelt werden müssen. Gesundheitsexperten mit klinischem oder wissenschaftlichem Fachwissen über Achillessehnenentzündungen wurden über verschiedene Kanäle rekrutiert: Internationale Olympische Komitees, die Expertscape-Datenbank und Schneeballsysteme. Bei der Auswahl der Teilnehmer/innen (50-60) wurde darauf geachtet, dass alle Geschlechter, Berufsgruppen und geografischen Regionen vertreten waren. Da sich diese Studie auf diagnostische Kriterien konzentrierte, die klinisches Fachwissen erfordern, wurden ausschließlich Fachkräfte im Gesundheitswesen und Forscher ohne Patientenbeteiligung rekrutiert.

Stufe 1: Identifizierung von Diagnosebereichen und -kriterien, Differentialdiagnosen und Erkrankungen, die weitere medizinische Behandlung erfordern

Die diagnostischen Bereiche waren weit gefasste Kategorien (z. B. Schmerzanamnese oder klinische Tests), während die diagnostischen Kriterien spezifische Details innerhalb dieser Bereiche darstellten (z. B. allmählicher Schmerzbeginn oder Schmerzempfindlichkeit der Sehnenmitte).

Die Forscher identifizierten diagnostische Kategorien (z. B. Schmerzmuster) und spezifische Untersuchungskriterien (z. B. Tender Spots) aus veröffentlichten Achilles-Reviews und stellten Differentialdiagnosen und Warnhinweise aus Leitlinien zusammen. Experten können in den ersten Runden zusätzliche Punkte vorschlagen.

Phase 2: Erstellung von Fragen für die Umfrage

Die Teilnehmer bewerteten die Wichtigkeit jedes diagnostischen Elements für die Subtypen Midportion, Insertion oder beide Sehnen. Sie bekamen diagnostische Bereiche vorgelegt und wurden gebeten, die Wichtigkeit der Achillessehnenerkrankung anhand von fünf Antwortmöglichkeiten zu bewerten: Relevanz für die Tendinopathie der mittleren Portion, Insertionstendinopathie, beides, weder noch oder unsicher (wobei die Option "unsicher" in der letzten Runde gemäß der Delphi-Methode entfernt wurde). In fünf Erhebungsrunden wurden die Kriterien durch strukturierte Abstimmungen und offenes Feedback nach und nach verfeinert, wobei der Einsatz von Bildgebung besonders diskutiert wurde (z. B. "Schließt eine normale Bildgebung eine Tendinopathie aus?").

Fragen zu Differentialdiagnosen und Erkrankungen, die eine weitere medizinische Behandlung erfordern

Die Teilnehmer bewerteten, ob jede vorgeschlagene Bedingung dazu dienen sollte: (1) eine Differenzialdiagnose für eine Achillessehnenerkrankung oder (2) einen medizinischen Überweisungsindikator. Sie gaben die Relevanz für den Mittelteil, den Ansatz oder beide Sehnenuntertypen mithilfe strukturierter Antworten an ("ja/nein/unsicher"), wobei "unsicher" in der letzten Runde gestrichen wurde. In späteren Runden (3-5) gaben die Experten in offenem Text Auskunft über: (a) klinische Szenarien, die diese Erkrankungen rechtfertigen, und (b) spezifische Diagnosemethoden (Anamnese, Untersuchungen, Bildgebung), um sie zu identifizieren.

Stufe 3: die fünf Erhebungsrunden

Punkte, bei denen eine 70%ige Zustimmung erreicht wurde, wurden frühzeitig festgelegt, während die übrigen Elemente weiter diskutiert wurden. Die letzten Runden befassten sich mit den noch offenen Fragen und konzentrierten sich auf die praktische Anwendung - wann und wie genau man komplizierende Faktoren durch Anamnese, Untersuchungen oder Bildgebung erkennen kann.

Datenanalyse

Die Merkmale und Antworten der Teilnehmer wurden mit IBM SPSS Statistics (v29) deskriptiv mit Häufigkeiten und Prozentsätzen analysiert. Für die qualitativen Daten aus den Freitextantworten führten die Forscher eine induktive Inhaltsanalyse durch. Differenzialdiagnosen und medizinische Überweisungsvorschläge wurden zusätzlich durch deduktive Kodierung in vier vordefinierten Kategorien analysiert: Anamnese, körperliche Untersuchung, Bildgebung und Sonstiges.

Der Kodierungsprozess erfolgte in drei Stufen:

1. Vorbereitung: Antworten in Excel zusammenstellen
2. Organisation: Unabhängige Kodierung durch zwei Forscher (PM/VK/JB) mit Kreuzverifizierung
3. Berichten: Präsentation der kategorisierten Ergebnisse mit repräsentativen Zitaten

Ergebnisse

TeilnehmerInnen

Von den 59 eingeladenen Expertinnen und Experten nahmen 52 (88%) an mindestens einer Abstimmungsrunde teil, wobei sie in den Runden 1, 4 und 5 vollständig anwesend waren. Die Gruppe bestand zu gleichen Teilen aus Physiotherapeuten (48%), Sportmedizinern (17%) und orthopädischen Chirurgen (13%) mit durchschnittlich 21 Jahren Erfahrung in der Behandlung von Achillessehnenentzündungen. Geringfügige Ausfälle in den Runden 2 (n=51) und 3 (n=48) waren auf Terminkonflikte zurückzuführen.

Diagnostische Bereiche und Kriterien

Sieben diagnostische Bereiche wurden übereinstimmend (>70% Übereinstimmung) als wesentlich für die Diagnose der Achillessehnenerkrankung eingestuft: Schmerzort, Schmerz bei Aktivität, schmerzauslösende klinische Tests und Schmerzempfindlichkeit bei Palpation. Im Gegensatz dazu wurden die selbst eingeschätzte Funktion, morgendliche Schmerzen oder Steifheit und das Muster des Schmerzbeginns als unwesentliche Kriterien ausgeschlossen. Außerdem wurden vier Bereiche - Ort der Steifigkeit, Schmerzverhalten, Schmerzen in Ruhe oder nach Inaktivität und spezielle Tests - ausdrücklich nicht für die Diagnose empfohlen.

Einsatz von bildgebenden Verfahren zur Diagnose der Achillessehnenerkrankung

Obwohl die Bildgebung bei der Diagnose der Achillessehnenerkrankung eine Zustimmung von mehr als 70 % erhielt, wurde sie nicht als unerlässlich angesehen. Uneinigkeit herrschte vor allem darüber, ob eine normale Bildgebung eine Tendinopathie zuverlässig ausschließt. Die Befürworter argumentieren, dass symptomatische Fälle mit normaler Bildgebung "außergewöhnlich selten" sind, was auf eine starke Korrelation zwischen Klinik und Bildgebung hindeutet. Die Gegner haben geantwortet, dass falsche Negativbefunde entstehen können: (1) Einschränkungen in der Empfindlichkeit der Modalität, (2) frühe Krankheitsstadien oder (3) uneinheitliche Definitionen von "normalen" Sehnenaufnahmen.

Differentialdiagnose

Fünfzehn Differentialdiagnosen erreichten einen Expertenkonsens von >70%, kategorisiert nach pathoanatomischer Lage. Die Differentialdiagnosen sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Bedingungen, die weitere medizinische Behandlung erfordern

Die Experten waren sich einig (≥70% Konsens), dass die folgenden sechs Erkrankungen bei der Beurteilung aller Fälle von Achillessehnenentzündung ausgeschlossen werden müssen. Diagnosen, die weitere medizinische Untersuchungen erfordern, sind in Tabelle 5 aufgeführt.

Um herauszufinden, ob eine Erkrankung vorliegt, die eine weitere medizinische Behandlung erfordert, nutzten die Experten am häufigsten die Anamnese (Familie, Medikamente, Übergewicht) und Bluttests. Bildgebende Verfahren wurden nur bei Verdacht auf eine Achillessehnenruptur eingesetzt (US/MRI).

Wann sind Differentialdiagnosen und Erkrankungen, die weitere medizinische Untersuchungen erfordern, zu berücksichtigen?

Experten empfahlen, bei unklaren Fällen oder schlechtem Ansprechen auf die Behandlung die Differentialdiagnosen zu erweitern und auf eine gründliche Anamnese (Medikamente, Familienanamnese) und risikospezifische Bewertungen (z. B. Insuffizienzfrakturen bei postmenopausalen Frauen, Sever-Krankheit bei Kindern) zu achten. Tabelle 6 enthält zusätzliche Bewertungskriterien für Differentialdiagnosen, die eine medizinische Behandlung erfordern.

Fragen und Gedanken

Obwohl dieser Delphi-Konsens die lumbale Radikulopathie nicht als formale Differenzialdiagnose für die Achillessehnen-Tendinopathie festlegte (Tabelle 4), sollten Ärzte und Ärztinnen weiterhin auf ihren möglichen Beitrag zu den Symptomen in der Achillessehnenregion achten. Es gibt immer mehr Belege dafür, dass Funktionsstörungen der Lendenwirbelsäule häufig zu Schmerzen in den unteren Extremitäten führen. Angesichts der unterschiedlichen Behandlungspfade und des typischerweise schnelleren Fortschreitens von Schmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich im Vergleich zu lokalen Tendinopathien kann ein neurologisches Screening - einschließlich Wirbelsäulenbeurteilung, neurodynamischer Tests und wiederholter Bewegungstests - bei refraktären Fällen klinisch gerechtfertigt sein.

Diese Studie konzentrierte sich in erster Linie auf pathoanatomische Diagnosekriterien, bei denen nozizeptive Schmerzmechanismen im Vordergrund stehen. Das Fehlen einer Diskussion über den Beitrag des zentralen Nervensystems stellt jedoch eine kritische Lücke dar, insbesondere bei chronischen Tendinopathien. Zentrale Sensibilisierung - eine unangepasste Verstärkung neuronaler Signale - kann bei manchen Patienten auch nach der Heilung des Gewebes für anhaltende Schmerzen verantwortlich sein.

Talk nerdy to me

Die quantitativen Daten, einschließlich der Teilnehmermerkmale und der Umfrageantworten, wurden mit IBM SPSS Statistics (v29) deskriptiv ausgewertet, wobei die Ergebnisse als Häufigkeiten und Prozentsätze angegeben wurden. Für die qualitativen Daten aus den Freitextantworten verwendeten die Forscher zwei sich ergänzende Analyseansätze.

Die induktive Inhaltsanalyse wurde verwendet, um unstrukturierte Textantworten zusammenzufassen. Bei dieser explorativen Methode wurden die Kommentare der Teilnehmenden systematisch durchgesehen, um natürlich aufkommende Themen zu identifizieren, die dann in Unterkategorien und übergeordnete Kategorien eingeteilt wurden. Der induktive Ansatz ermöglichte es, dass sich die Themen organisch aus den Daten ergaben, ohne dass sie durch vorgegebene Rahmen eingeschränkt wurden, und ermöglichte so Einblicke in die unvoreingenommene Perspektive der Experten.

Für die Analyse von Differentialdiagnosen und Erkrankungen, die eine ärztliche Behandlung erfordern, wendeten die Forscher eine deduktive Kodierung anhand eines vordefinierten klinischen Rahmens an. Die Antworten wurden in folgende Kategorien eingeteilt: (1) Anamnese, (2) körperliche Untersuchung, (3) Bildgebung und (4) Sonstiges. Durch diesen strukturierten Ansatz wurde eine einheitliche Klassifizierung der klinisch relevanten Screening-Praktiken sichergestellt. Der Kodierungsprozess folgte drei strengen Stufen: Vorbereitung (Datenzusammenstellung in Excel), Organisation (doppelte unabhängige Kodierung durch die Forscher mit Überprüfung) und Berichterstattung (Präsentation der kategorisierten Ergebnisse mit repräsentativen Zitaten).

Um methodische Strenge zu gewährleisten, vertieften sich die Codierer durch wiederholte Überprüfung und reflektierende Diskussionen in die Daten. Nur ein Analyst nahm an der Delphi-Abstimmung teil, um die analytische Unabhängigkeit zu wahren und mögliche Verzerrungen bei der qualitativen Interpretation zu minimieren. Diese Kombination aus induktiven und deduktiven Methoden lieferte sowohl explorative Erkenntnisse als auch standardisierte klinische Klassifikationen.

Botschaften zum Mitnehmen

1. Sicherheit geht vor: Screening & Rote Flaggen

• Beurteile immer nach roten Flaggen (z. B. systemische Erkrankungen, Infektionen, Risse) und verwende dabei ein Kontinuum der Besorgnis.
• Suche nach Schmerzen im Lendenwirbelbereich und beurteile die Modulationsmuster der Symptome (z. B. mechanische oder anhaltende Schmerzen).

2. Kerndiagnosekriterien (Expertenkonsens) Vier Schlüsselbefunde unterstützen die Diagnose Achillessehnen-Tendinopathie:

• Schmerzort (in der Mitte oder am Ansatz)
• Schmerzen während/nach der Aktivität
• Positive Provokationstests (z. B. die Belastung einer Sehne erzeugt Schmerzen)
• Lokale Schmerzempfindlichkeit beim Abtasten

3. Gezielter Einsatz von Bildgebung

Reserviere klinische Bildgebung (US/MRI) für:

• Atypische Erscheinungsformen (schlechte Reaktion auf die Behandlung)
• Überwachung struktureller Veränderungen (z. B. Rissfortschritt, Heilung)

4. Umgang mit Non-Respondern

Wenn der Fortschritt stockt, erweitere die Bewertung auf:

• Rote Fahnen (verpasste Diagnosen) neu bewerten
• Bewertung der zentralen Sensibilisierung (z. B. Allodynie, weit verbreitete Empfindlichkeit)
• Biopsychosoziale Faktoren ansprechen (z. B. Belastungsmanagement, Angstvermeidung, Stoffwechselgesundheit)

Bei der Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie sind Belastungsstrategien für die Achillessehne das Mittel der ersten Wahl.

• Dieser Blogartikel befasst sich ausführlich mit der Rehabilitation von Achillessehnenentzündungen.
• Dieser Übersichtsartikel bietet evidenzbasierte Einblicke in den Verlauf der Achillessehnenbewegung.

Referenz

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostische Bereiche, Differentialdiagnosen und Bedingungen, die weitere medizinische Aufmerksamkeit erfordern und bei der Beurteilung der Achillessehnenerkrankung als wichtig erachtet werden: eine Delphi-KonsensstudieBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16. April 2025.