Diagnostische Bildgebung bei muskuloskelettalen Schmerzen: Leitlinieneinhaltung und klinische Realität

Für Physiotherapeut/inn/en, die in der Primärversorgung und im muskuloskelettalen Bereich tätig sind, ist der Einsatz von diagnostischer Bildgebung nach wie vor ein komplexes und oft kontroverses Thema. Klinische Leitlinien bieten zwar eine relativ einheitliche Position, doch die Realität der täglichen Praxis bringt Druck, Unsicherheiten und VERSPANNUNGEN auf Systemebene mit sich, die die Entscheidungen über die Bildgebung beeinflussen.

Dieser Artikel befasst sich mit den RUMPF-Prinzipien für den angemessenen Einsatz von bildgebenden Verfahren, den Abweichungen von den Empfehlungen für die beste Praxis und den klinischen Überlegungen, die für eine effektive Entscheidungsfindung erforderlich sind.

Der Inhalt dieses Beitrags basiert größtenteils auf der Arbeit von Andrew Cuff.

Klinische Leitlinien: Wann sollten bildgebende Verfahren eingesetzt werden?

Hochwertige klinische Leitlinien, die auf systematischen Evidenzen beruhen, sind in ihren Empfehlungen für nicht traumatische MSK-Zustände eindeutig. Bildgebende Verfahren sollten nur eingesetzt werden, wenn:

1. Es besteht der Verdacht auf eine schwerwiegende oder spezifische Pathologie.
   
2. Ein Patient hat auf eine adäquate Studie zur konservativen Behandlung nicht angesprochen.
   
3. Die Website das ergebnis wird voraussichtlich das klinische management verändern.
   

Diese Kriterien zielen darauf ab, unnötige Untersuchungen und nachgelagerte Effekte zu vermeiden, die die Ergebnisse nicht verbessern. Trotz der Klarheit dieser Empfehlungen ist die Umsetzung nach wie vor sehr uneinheitlich.

Steigende Raten bei der Bildgebung: Ein globaler Trend

In allen Gesundheitssystemen nimmt die diagnostische Bildgebung für MSK-Schmerzen weiter zu. Im Vereinigten Königreich beispielsweise stiegen die Bildgebungsraten zwischen 2013 und dem Beginn der COVID-19-Pandemie um etwa 20 %. Ähnliche Muster sind international zu beobachten, vor allem in Australien und den Vereinigten Staaten.

Eine wichtige Triebkraft nach der Pandemie war die Konzentration auf eine Agenda zur "Genesung" des Gesundheitssystems. Es wurden Zielvorgaben für die Überschreitung der Bildgebungsvolumina vor der COVID eingeführt (bis zu 120 %), die auf der Annahme beruhen, dass höhere Bildgebungsraten mit einer besseren Gesundheitsversorgung gleichzusetzen sind. Dieser Gedanke verstärkt ungewollt das Volumen anstelle der Angemessenheit als Leistungsmaßstab und schafft ein Spannungsverhältnis zwischen Politik und evidenzbasierter Versorgung.

Die grundlegende Frage bleibt bestehen: Verbessert eine verstärkte Bildgebung die Ergebnisse? Die derzeitige Evidenz deutet darauf hin, dass dies nicht der Fall ist. Trotz des höheren Einsatzes von Bildgebung bleiben schmerzbedingte Beeinträchtigungen, Chronizität und Komplexität unverändert.

Die Schlüsselfrage: Verändert die Bildgebung das, was als nächstes passiert?

Eine der klinisch relevantesten - aber häufig übersehenen - Fragen ist:
Wird dieses Ergebnis der Bildgebung meine Arbeit beeinflussen?

In vielen Fällen wird eine Bildgebung durchgeführt, wenn sich der Zustand des Patienten nicht bessert, ohne dass ein klarer Plan für das weitere Vorgehen auf der Grundlage der Befunde vorliegt. Die Bildgebung dient in solchen Fällen eher dazu, die Unsicherheit der Therapeut/inn/en oder die Erwartungen der Patient/inn/en in den Griff zu bekommen, als eine evidenzbasierte Entscheidungsfindung zu unterstützen.

Es ist wichtig, dass die Bildgebung nur dann durchgeführt wird, wenn eine sinnvolle therapeutische Entscheidung - die häufig mit einem invasiven Eingriff wie einer Injektion oder Operation verbunden ist - sowohl in Betracht gezogen als auch vom Patienten akzeptiert wird. Ist dies nicht der Fall, wird die Begründung für eine Bildgebung schwach.

Warum gibt es eine Lücke zwischen Leitlinien und der Praxis?

Mehrere ineinandergreifende Faktoren tragen zu der anhaltenden Diskrepanz zwischen den Empfehlungen von Leitlinien und dem Handeln von Therapeut/inn/en bei:

• Zeitdruck und klinische Ermüdung: Kurze Sprechstundenzeiten und lange Patientenlisten verringern die Bandbreite, die für eine differenzierte klinische Argumentation oder eine gemeinsame Entscheidungsfindung zur Verfügung steht.
  
• DieErwartungen der Patienten: Wenn Patienten eine Bildgebung erwarten, kommen Therapeut/inn/en dem oft nach - vor allem nach wiederholten, kräftezehrenden Gesprächen am selben klinischen Tag.
  
• Komplexität der Patienten: Die Patienten stellen sich mit immer komplexeren Profilen vor - Chronizität, Multimorbidität und geringere Gesundheitskompetenz. Diese Faktoren erschweren die Diagnosestellung und erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass Therapeut/inn/en auf bildgebende Verfahren zurückgreifen.
  
• Diagnostische Unsicherheit: Bildgebende Verfahren werden häufig eingesetzt, um eine schwerwiegende Pathologie auszuschließen, insbesondere wenn das klinische Bild unklar ist. Diese Verwendung ist nicht immer durch Leitlinien gerechtfertigt, sondern wird durch das Bedürfnis der Therapeut/inn/en nach Sicherheit beeinflusst. Insbesondere Physiotherapeut/inn/en zeigen im Vergleich zu Allgemeinmediziner/inn/en oder anderen medizinischen Kolleg/inn/en oft eine geringere Toleranz für klinische Unsicherheiten und Risiken. Während Allgemeinmediziner regelmäßig mit Ungewissheit umgehen, ohne sofort auf Untersuchungen zurückzugreifen, sind Physiotherapeut/inn/en möglicherweise schneller bereit, sich durch bildgebende Verfahren abzusichern, sowohl um sich zu vergewissern, dass sie keine Pathologie übersehen, als auch um das wahrgenommene medizinisch-rechtliche Risiko zu verringern. Erschwerend kommt hinzu, dass die Patienten in der Praxis in der Regel weitaus komplexer sind als die in den klinischen Leitlinien beschriebenen Patientenprofile. Diese Diskrepanz erschwert es, Empfehlungen in Leitlinien direkt auf die Realität der klinischen Praxis abzubilden...
  

Der professionelle Umgang mit klinischer Ungewissheit ist in der physiotherapeutischen Praxis besonders begrenzt. Da Physiotherapeut/inn/en zunehmend Erstkontakte und fortgeschrittene Aufgaben in der MSK-Versorgung übernehmen, ist es wichtig, diese Toleranz zu entwickeln.

Bildgebung als klinisches Hilfsmittel: Geeignete Anwendungsfälle

Bildgebung kann wertvoll sein - aber nur im richtigen Kontext und unter Berücksichtigung ihrer Grenzen. Empfohlener Einsatz umfasst:

• Verdächtige Red Flag Zustände (z.B. Malignität, Infektion, Fraktur).
  
• Spezifische Diagnosen mit eindeutigen medizinischen Behandlungen, z. B. axiale Spondyloarthritis oder Gicht.
  
• Mangelnder Fortschritt nach einer konservativen Behandlung, bei der ein nächster Schritt (z. B. Kortikosteroid-Injektion oder chirurgische Überweisung) aktiv erwogen wird und der Patient dafür offen ist.
  

In einer großen britischen MSK-Gemeinschaftspraxis, die jährlich etwa eine halbe Million Patienten behandelt, wurde die Bildgebung nur in etwa 4 % der Fälle eingesetzt - ein Beweis dafür, dass eine konservative Behandlung in der Regel auch ohne sie möglich ist.

Ischias und frühe Bildgebung: Ein klinisches Dilemma

Schwere akute Ischialgien stellen in der Physiotherapie eine anerkannte Grauzone dar. Eine frühzeitige Bildgebung kann in diesen Fällen dazu beitragen, zeitnahe Entscheidungen über epidurale injektionen oder chirurgische Eingriffe zu treffen. Ein frühes Scannen birgt jedoch auch die Gefahr, eine biomedizinische Sichtweise zu verstärken und voreilige Eingriffe zu veranlassen.Die geeignete Strategie besteht darin, die Entscheidung durch Gemeinsame Argumentation. Wenn der Patient für invasive Optionen offen ist, kann eine Bildgebung gerechtfertigt sein. Wenn nicht, kann die konservative Behandlung auch ohne sie erfolgen.

Erwartungen der Patienten: Wer will den Scan wirklich?

Es wird oft angenommen, dass Patienten am stärksten auf eine Bildgebung drängen. Qualitative Untersuchungen deuten jedoch darauf hin, dass bildgebende Verfahren in den meisten Fällen vom Therapeuten/von der Therapeutin eingeführt und nicht vom Patienten angefordert werden. Die Patienten geben an, dass ihnen ein klares Verständnis ihres Zustands wirklich wichtig ist. Wenn dies gegeben ist, sind viele damit zufrieden, ohne Bildgebung fortzufahren - was den Wert der Kommunikation gegenüber der Untersuchung unterstreicht.

Die Art und Weise, wie der/die Therapeut/-in die Bildgebung einführt, kann die Denkweise des Patienten stark beeinflussen. Wenn ein/e Therapeut/in eine Untersuchung vorschlägt, und sei es auch nur zögerlich, wird dies von den Patienten oft als Zeichen dafür interpretiert, dass etwas Ernsteres nicht in Ordnung sein könnte. Ein Gedanke, der vorher vielleicht nicht vorhanden war, schlägt plötzlich Wurzeln: "Wenn der/die Therapeut/-in meint, dass ein Scan helfen könnte, heißt das, dass er/sie besorgt ist?" Diese Verschiebung kann eine zuvor neutrale Haltung in eine Erwartungshaltung oder sogar in ein Beharren auf einer Bildgebung verwandeln. Der Vorschlag des/der Therapeuten/-in verändert die Wahrnehmung des Patienten von seinem eigenen Problem und weckt Zweifel daran, dass nicht-bildgebende Verfahren etwas Wichtiges übersehen könnten.

Diese Dynamik unterstreicht die Notwendigkeit für Therapeut/inn/en, darauf zu achten, wie und wann die Bildgebung erwähnt wird. Eine beiläufige oder nachträgliche Erwähnung kann zu einer Nachfrage führen, die vorher nicht bestand, und die gemeinsame Entscheidungsfindung erschweren. Klare, selbstvertrauensvolle Erklärungen über die Grenzen und die angemessene Rolle der Bildgebung sind unerlässlich, um diese Kaskade zu verhindern.

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Was die Bildgebung kann und was sie nicht kann

Die wichtigste Einschränkung der Bildgebung ist ganz einfach: Sie kann Schmerzen nicht erkennen.

Die Bildgebung ist zwar für den Ausschluss von Pathologie nützlich, kann aber die meisten unspezifischen MSK-Symptome nur schwer erklären. Die Befunde korrelieren oft nicht mit der Schwere der Schmerzen oder der Funktionseinschränkung. Dennoch versuchen Patienten - und manchmal auch Therapeut/inn/en - weiterhin, eine endgültige Diagnose durch Scans zu stellen.

Selbst wenn die Bildgebung die BEHANDLUNG nicht ändert, fühlen sich die Patienten oft beruhigt. Die Validität ihrer Symptome und der Ausschluss einer schwerwiegenden Pathologie können eine psychische Entlastung bedeuten. Dies sollte nicht unterschätzt werden, aber es sollte auch nicht der einzige Grund für eine Überweisung sein.

Klinische Risiken der Bildgebung

Zu den potenziellen Schäden einer ungeeigneten Bildgebung gehören:

• Strahlenbelastung, insbesondere durch Röntgenstrahlen. Auch wenn die Dosis in der Regel nicht hoch ist, so ist sie doch signifikant genug, um sie in Betracht zu ziehen - vor allem, wenn die Bildgebung klinisch nicht gerechtfertigt ist. Die Patienten sind sich oft nicht bewusst, dass selbst Routineröntgenaufnahmen mit Strahlung verbunden sind, und Therapeut/inn/en haben die Pflicht, dies zu erklären. Patienten ohne klaren Zweck einer Strahlung auszusetzen, ist ein vermeidbares Risiko...
  
• MEDIKAMENTE und Nocebo-Effekte, insbesondere bei unsensibler Verwendung der Sprache im Zusammenhang mit strukturellen Veränderungen.
  
• Erhöhte Wahrscheinlichkeit von invasiven Eingriffen, die die Ergebnisse nicht unbedingt verbessern.
  
• Höhere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens, ohne Evidenz für einen klinischen Nutzen. Patienten, die sich einer Bildgebung unterziehen, müssen häufig mehr Termine wahrnehmen, mehr Medikamente einnehmen und verbringen mehr Zeit im Gesundheitswesen als bei normalen täglichen Aktivitäten, bei der Arbeit oder in der Freizeit.
  

Patienten, die z. B. wegen Schmerzen im unteren Rücken eine Bildgebung erhalten, erholen sich nicht schneller, aber sie nehmen mehr Termine wahr, nehmen mehr Medikamente ein und verursachen höhere Kosten für das System.

Argumente für und gegen Point-of-Care-Ultraschall

Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) hat das Potenzial, ein kosteneffizientes Instrument zu sein, insbesondere wenn er in den klinischen Entscheidungsprozess integriert wird, z. B. zur Steuerung von Injektionen oder zur Identifizierung von Blutergüssen. Bei umsichtigem Einsatz kann er die Versorgung rationalisieren und die Präzision verbessern.

Bedenken ergeben sich jedoch, wenn Ultraschall routinemäßig eingesetzt wird, einfach weil er verfügbar ist. Bei übermäßigem Einsatz besteht die Gefahr, dass sich die Fehler wiederholen, die bei der MRT der Wirbelsäule beobachtet wurden - wo das Scannen nach gutartigen Zuständen zu Überdiagnosen und Überbehandlungen führte.

Betrachten wir den folgenden Fall: Eine junge, leicht fettleibige Frau stellt sich mit deutlichen Anzeichen von patellofemoralen Schmerzen vor, nachdem sie als Vorsatz für das neue Jahr mit einem intensiven Trainingsprogramm begonnen hat. Die Anamnese und die klinische Untersuchung deuten stark auf eine eindeutige Diagnose patellofemoraler Schmerzen hin. Dennoch wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die geringfügige degenerative Veränderungen unter der Patella und einen kleinen Riss des Knorpels zeigt. Diese Ergebnisse ändern nichts am Behandlungsplan, der sich weiterhin auf Belastungsmanagement und Rehabilitation konzentriert. Sie führen jedoch zu Verwirrung und Besorgnis über strukturelle Schäden, die klinisch nicht relevant sind. Therapeut/inn/en müssen kritisch beurteilen, ob die gewonnenen Informationen die Behandlung sinnvoll beeinflussen. Wenn nicht, kann selbst ein "schneller Scan" mehr schaden als nützen.

Sollten Physiotherapeut/inn/en lernen, bildgebende Verfahren zu interpretieren?

Dies hängt von der Umgebung ab. In Krankenhäusern oder Triage-Umgebungen kann der schnelle Zugriff auf bildgebende Ergebnisse Interpretationsfähigkeiten erfordern. In kommunalen Einrichtungen reicht es in der Regel aus, sich auf die Berichte von Radiologen zu verlassen.

Die Interpretation von Bildern gehört für die meisten MSK-Physiotherapeuten/innen nicht zum RUMPF. Stattdessen sollte die Priorität bei der Exzellenz liegen:

• Kommunikation
  
• Klinische Argumentation
  
• Gemeinsame Entscheidungsfindung
  
• Bewertung der Evidenz
  
• Aufbau einer therapeutischen Beziehung
  
• Individualisierte Pflege
  

Dolmetscherkenntnisse können hinzugefügt werden, sobald diese grundlegenden Kompetenzen vorhanden sind.

Erläuterung bildgebender Befunde für Patienten

Die Vermittlung von Bildgebungsbefunden ist eine häufige Herausforderung in der MSK-Versorgung. Therapeut/inn/en glauben oft, dass sie die Ergebnisse klar formuliert haben, doch viele Patient/inn/en berichten später, dass ihnen nur gesagt wurde, dass sie "zu einem Scan gehen", und dass sie sich nicht daran erinnern können, was die Ergebnisse tatsächlich bedeuteten. Dies verdeutlicht die Diskrepanz zwischen dem, was Therapeut/inn/en glauben zu kommunizieren, und dem, was Patienten verstehen oder erinnern.

Die Herangehensweise ist unterschiedlich. Manche Therapeut/inn/en konzentrieren sich ausschließlich auf das Ergebnis, das für die klinische Frage relevant ist, z. B. die Bestätigung, dass kein Riss der Rotatorenmanschette vorliegt. Andere gehen den Bericht Zeile für Zeile durch und erläutern jedes Detail. Letzteres kann zwar für Transparenz sorgen, birgt aber die Gefahr, dass die Patienten mit Fachausdrücken überfordert werden, die unnötige Ängste auslösen können. Da jedoch immer mehr Patienten durch elektronische Aufzeichnungen Zugang zu vollständigen Berichten haben, kann ein Mangel an klaren Erklärungen während der Konsultation zu Verwirrung führen, wenn unklare klinische Begriffe später ohne Kontext auftauchen.Eine praktische Lösung ist die Anpassung der Erklärungen an die Präferenzen des Patienten: "Soll ich Ihnen alles im Detail erklären oder nur das, was für Ihre Symptome am wichtigsten ist?" So können die Patienten das Gespräch selbst lenken. Unabhängig davon, ob die Erläuterungen kurz oder ausführlich ausfallen, sollten sie die Befunde mit der Prognose, der Funktion und den Behandlungsmöglichkeiten verknüpfen und nicht nur die strukturellen Veränderungen betonen. Auf diese Weise werden die Ergebnisse der Bildgebung zu einem Hilfsmittel für die gemeinsame Entscheidungsfindung und nicht zu einer Quelle der Angst.

Abschließende Reflexionen

Bildgebende Verfahren sind ein wertvolles Instrument - aber nur, wenn sie zielgerichtet eingesetzt werden. Der übermäßige Einsatz von diagnostischer Bildgebung in der MSK-Versorgung spiegelt nicht nur systembedingte Zwänge wider, sondern auch berufliche Gewohnheiten und kulturelle Erwartungen, die einer ständigen Überprüfung bedürfen.

Zu den wichtigsten Grundsätzen gehören:

• Setzen Sie die Bildgebung selektiv und entsprechend den Kriterien der Leitlinie ein.
  
• Beziehen Sie den Patienten in Entscheidungen mit ein, insbesondere wenn invasive Behandlungen möglich sind.
  
• Vermeiden Sie es, die Bildgebung als Lösung für klinische Ungewissheit oder Zeitdruck zu verwenden.
  
• Kommunizieren Sie klar und deutlich, sowohl vor als auch nach der Bildgebung, um das Vertrauen und die therapeutische Klarheit aufrechtzuerhalten.
  

Verweise

Manschette, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Leitlinien für den Einsatz der diagnostischen Bildgebung bei muskuloskelettalen Schmerzen im unteren Rücken, im Knie und in der Schulter: ein Scoping Review. Muskuloskelettale Pflege, 18(4), 546-554.

Manschette, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). EMPFEHLUNGEN für Patienten-Websites zur diagnostischen Bildgebung bei Schmerzen im unteren rücken, im knie und in der schulter: Eine Übersichtsarbeit. PEC Innovation, 100040.