Knöchel/Fuß

Tarsaltunnelsyndrom | Diagnose & Behandlung

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Tarsaltunnelsyndrom

Tarsaltunnelsyndrom | Diagnose & Behandlung

Einführung & Pathophysiologie

Das Tarsaltunnelsyndrom wird auch als Tibialnervenfunktionsstörung und hintere Tibialnervenneuralgie bezeichnet. Es handelt sich um eine Einklemmungsneuropathie, die durch die Kompression des Gewebes im Tarsaltunnel verursacht wird. Der Tarsaltunnel ist ein dünner fibrös-knöcherner Hohlraum hinter und unter dem medialen Malleolus. Sie wird anterosuperior vom medialen Malleolus und lateral vom posterioren Talus und Calcaneus gebildet und durch das Retinaculum flexorum gegen den Knochen gehalten. Posttraumatische, biomechanische, entzündliche und morphologische Störungen sind die häufigsten intrinsischen und extrinsischen Ätiologien des Tarsaltunnelsyndroms.

Pathomechanismus

Es wird vermutet, dass eine Einklemmung des hinteren Schienbeinnervs oder der Fortsetzung des medialen und lateralen Plantarennervs die Symptome verursacht. Die Einklemmung ist durch einen erhöhten Druck an den Grenzen des Tarsaltunnels gekennzeichnet. Alles, was den Raum in diesem Durchgang verkleinert, kann zu einer Erhöhung des Drucks führen. Die Symptome können also auch durch die Entwicklung von raumfordernden Läsionen im Tarsaltunnel entstehen.

Der Tarsaltunnel bildet einen Durchgang für die hintere Tibialissehne, die Flexor digitorum longus (FDL)-Sehne und die Flexor hallucis longus (FHL)-Sehne. Neben diesen Sehnen verlaufen auch die Arteria tibialis posterior und die Vene sowie der Nervus tibialis posterior (L4-S3). Der Nervus tibialis posterior verzweigt sich in den Nervus plantaris medialis und lateralis. Bei manchen Menschen erfolgt diese Kreuzung vor dem Durchgang durch den Tarsaltunnel, bei anderen spaltet sich der Nervus tibialis posterior im Tarsaltunnel. Der mediale Kalkaneusast entspringt dem Nervus tibialis posterior unmittelbar proximal des Retinaculum flexorum.

Es wurden mehrere ursächliche Faktoren beschrieben, die in intrinsische und extrinsische Mechanismen unterteilt werden können. Zu den intrinsischen Ursachen gehört das Vorhandensein von anatomischen Muskelvarianten. Eine der extrinsischen Ursachen ist der äußere Druck, der den Blutfluss in den Arterien, die den Schienbeinnerv versorgen, einschränkt und zu einer lokalen Ischämie führt. Auch ein Knöcheltrauma oder eine Entzündung wird beschrieben.

Epidemiologie

Yammine et al. (2022) stellten fest, dass die Prävalenz des Tarsaltunnelsyndroms bei Personen mit anatomischen Muskelvarianten oder akzessorischen Muskeln 9 % beträgt. Das Tarsaltunnelsyndrom wird häufiger bei Frauen festgestellt und tritt eher bei Erwachsenen auf. Die genaue Inzidenz ist unbekannt. Das Tarsaltunnelsyndrom tritt häufiger bei Sportlern und Personen auf, die zu langen Belastungsphasen einschließlich Stehen, Gehen oder anstrengender körperlicher Aktivität neigen.

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Klinische Präsentation und Untersuchung

Die typischen Symptome sind Dysästhesie, Parästhesie und manchmal Hyperästhesie entlang des Verlaufs des Nervus tibialis posterior im Tarsaltunnel oder an den Rändern des Tarsaltunnels. Die Symptome können jedoch vage und schwer zu lokalisieren sein. Die Symptome schreiten oft im Laufe des Tages fort und können auch zu Krämpfen der medialen Plantarfaszie führen. In einigen Fällen kann sich der Schmerz bei der Perkussion des Nervs an der Einklemmungsstelle auch nach proximal bis in die mittlere Wadenregion ausdehnen, was als Valleix-Phänomen bekannt ist. Manchmal kann es auch zu nächtlichen Schmerzen kommen.

Je nach Lage der Verzweigung des N. tibialis posterior können sich die Symptome auf die mediale Knöchelregion beschränken oder sich weiter posterior bis zum Fersenbein oder weiter distal bis zu den plantaren Aspekten des Fußes erstrecken.

Prüfung

Es gibt keinen eindeutigen Diagnosestandard, aber eine gründliche Anamnese und klinische Untersuchung können den Verdacht auf das Vorliegen eines Tarsaltunnelsyndroms erhöhen. Bei der Inspektion und der aktiven Untersuchung können Sie eine Plattfußdeformität oder einen Pronationsfuß feststellen. Atrophie, Schwächung der intrinsischen Fußmuskeln und Zehenkontrakturen können in chronischen Situationen beobachtet werden. Abnormalitäten im Gang sollten untersucht werden, wie z. B. übermäßige Pronation oder Supination, Zehenumkehr, übermäßige Fußumkehr oder -umkehr und antalgischer Gang.

Die folgenden klinischen Tests können durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Tarsaltunnelsyndroms festzustellen.

  • Ein positives Tinel-Zeichen und ein objektiver Sensibilitätsverlust entlang der Verteilung des Nervus tibialis können einen Hinweis auf das Vorliegen eines Tarsaltunnelsyndroms geben.

  • Der Dorsiflexions-Eversionstest für eine Zunahme der Zärtlichkeit hat eine gute diagnostische Genauigkeit. Dieser Test kann von Nutzen sein, wenn Ihr Patient Schmerzen oder Parästhesien in der Zehenabdruckphase des Gangzyklus anzeigt.

  • Der Dreifach-Kompressions-Stresstest wies eine hohe Spezifität auf. Es wird angenommen, dass die Fußstellung den Nervus tibialis posterior belastet.

Wie bei jeder Neuropathie kann eine quantitative sensorische Prüfung durchgeführt werden. Das Hauptziel der qualitativen sensorischen Tests besteht darin, die Schmerzmechanismen zu bestimmen, indem die Funktionalität der großen und kleinen sensorischen Nervenfasern bewertet wird. Durch die Verwendung von Wärme-, Vibrations- und Schmerzreizen können Sie Sinnesstörungen objektivieren.

Differenzialdiagnose

  • Diabetische (Poly)Neuropathie
  • Massenbesetzende Läsionen im Tarsaltunnel
  • L3-S1-Nervenwurzelsyndrom
  • Verletzung/Einklemmung des Nervus tibialis proximalis
  • Radikulopathie
  • Dysfunktion der Tibialis posterior-Sehne
  • Plantar-Fasziitis und Bursitis
  • Kalkaneus-Stressfraktur
  • Kompartmentsyndrom der tiefen Beugesehne
  • Tenosynovitis der FHL und FDL
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Behandlung

Die konservative Therapie und die Ergebnisse sind je nach Ursache des Tarsaltunnelsyndroms unterschiedlich. Ziel ist es, Schmerzen, Entzündungen und Gewebestress zu reduzieren. Es ist möglich, Eis und Schmerzmittel zu verwenden, und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) können nützlich sein. Auch die Änderung von Aktivitäten ist für das Symptommanagement nützlich.

Wadendehnungen und Nervengleiten können helfen, die Symptome zu lindern. Eine Kräftigung des Tibialis posterior und ein medialer Fersenkeil oder Fersensitz können die Traktion auf den Nerv durch Umkehrung der Ferse verringern. Die intrinsische Fußmuskulatur muss gezielt trainiert werden, um die Senkung des Strahlbeines zu verbessern und das Längsgewölbe des Fußes zu stärken. Kinesiologisches Tape kann verwendet werden, um das Fußgewölbe zu stützen und die biomechanische Belastung zu verringern.

Falls eine Ganglionzyste eine Kompression des N. tibialis posterior verursacht, kann sie unter Ultraschallkontrolle aspiriert werden. Injektionen von Kortikosteroiden in den Tarsaltunnel können helfen, wenn Ödeme die Ursache dafür sind. Wenn die konservative Behandlung die Symptome des Patienten nicht lindert oder eine spezifische Ursache für die Einklemmung gefunden wird, wird eine Operation empfohlen. Eine langsame EMG-Leitung des N. tibialis posterior ist ein Zeichen dafür, dass eine konservative Behandlung nicht erfolgreich sein wird. Patienten, die unter Symptomen leiden, die durch eine raumfordernde Läsion verursacht werden, reagieren in der Regel erfolgreich auf eine chirurgische Behandlung. Dann wird das Retinaculum flexorum von seinem proximalen Ansatz in der Nähe des Malleolus medialis bis hinunter zum Sustentaculum tali gelöst.

Möchten Sie mehr über das Tarsaltunnelsyndrom erfahren? Sehen Sie sich die folgenden Ressourcen an:

 

Referenzen

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Tarsaltunnelsyndrom durch akzessorische oder abweichende Muskeln: eine klinische und anatomische systematische Übersicht. Chirurgie Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Tarsaltunnel-Syndrom. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Fersenschmerz: Diagnose und Management. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Tarsaltunnelsyndrom - Eine Übersicht über die Literatur. Fuß (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Die Behandlung von Patienten mit Fersenschmerzen. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variationen im Verzweigungsmuster des Nervus tibialis im Fuß: ein Überblick über die Literatur und die relevante klinische Anatomie. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub ahead of print. PMID: 35481703. 

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