Posterolaterale Rotationsinstabilität des Ellenbogens (PLRI) | Diagnose & Behandlung
Einführung & Epidemiologie
Der Ellenbogen ist nach der Schulter das am zweithäufigsten ausgekugelte Gelenk im Körper. Die PLRI ist die häufigste Form der Ellenbogeninstabilität, die auf eine Ruptur des seitlichen Seitenbandkomplexes zurückzuführen ist. Dies führt zu einer posterolateralen Rotationssubluxation von Elle und Speiche.Sie tritt typischerweise als Folge eines Sturzes auf die ausgestreckte Hand auf, wodurch eine axiale Belastung, eine Valguskraft und eine Außenrotationsbewegung des Unterarms gegenüber dem Oberarmknochen entsteht.
Dies führt dazu, dass sich der Radiuskopf und die proximale Ulna posterolateral vom Humerus wegdrehen und dabei den lateralen Kollateralbandkomplex (LCL) ablösen oder reißen(Camp et al. 2017).
Der Schweregrad der PLRI lässt sich in drei Stufen ein teilen(Camp et al. 2017):
1. Ablösung oder Riss des LCL-Komplexes
2. Perchierte Dislokation: Größere anteriore Verschiebung, Fortschreiten der Gewebszerstörung anterior und posterior um den Ellbogen herum zur medialen Seite
3. Vollständige Dislokation: Der Geweberiss betrifft das mediale Seitenband, das typischerweise vom Knochen abgelöst wird.
Bei einer weiteren Verschiebung lösen oder zerreißen die Verrenkungskräfte den gemeinsamen Beuger-Pronator-Ursprung, was zu einem äußerst instabilen Ellenbogen führt (beschrieben als Stadium 3c).
Neben einem Trauma kann die PLRI auch mit einem Tennisarm oder einer iatrogenen Verletzung durch eine frühere Operation am lateralen Ellenbogen in Verbindung gebracht werden. Es kann sich auch um eine verspätete PLRI handeln, die durch einen Cubitus varus aufgrund einer Malunion einer suprakondylären Humerusfraktur im Kindesalter verursacht wird(Camp et al. 2017).
In der Literatur sind derzeit keine Daten zur Inzidenz oder Prävalenz der Ellenbogeninstabilität beschrieben.
Klinische Präsentation und Untersuchung
Anzeichen und Symptome
In der Anamnese werden häufig frühere Ellenbogentraumata mit Subluxations- oder Luxationsereignissen oder frühere Operationen des lateralen Ellenbogens angegeben(Singleton et al. 2004).
Die Patienten klagen häufig über Schmerzen im seitlichen Ellenbogen bei Tätigkeiten, bei denen der Ellenbogen in Extension und Supination gehalten wird. Das kann zum Beispiel das Drücken auf Armlehnen sein, um von einem Stuhl aufzustehen, oder eine Liegestützbewegung in Bauchlage. Darüber hinaus können die Ellenbogenschmerzen von mechanischen Symptomen wie Knacken, Blockieren oder Schnappen begleitet sein, die bei einer Beugung von etwa 40° am stärksten sind, wenn der Arm gestreckt wird(Fedorka et al. 2016).
Im Gegensatz dazu haben Patienten mit chronischer PLRI in der Regel einen vollen Bewegungsumfang ohne Schmerzen.
Camp et al. (2017) nennen drei große Kategorien von PLRI-Präsentationen:
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- Die Mehrheit der Patienten: Mechanische Symptome der Instabilität nach einem Ellenbogentrauma mit Luxation, Subluxation oder Fraktur-Dislokation. Diese Patienten klagen über ein Klicken, Schnappen oder Klirren. Die Patienten können eine Beule und/oder ein Grübchen bemerken, wenn der Ellenbogen länger als ein paar Sekunden zu einer Subluxation neigt. Manche Patienten sind sogar in der Lage, den Radius aus eigenem Antrieb zu subluxieren.
- Die Patienten stellen sich mit Schmerzen im seitlichen Ellenbogen vor, häufig ohne mechanische Symptome, und haben in der Vergangenheit einen Tennisarm oder eine Operation am seitlichen Ellenbogen hinter sich. Häufig haben diese Patienten bereits Kortisoninjektionen für ihren Tennisarm erhalten, was in einem kausalen Zusammenhang mit der Entwicklung einer Instabilität stehen könnte.
- Verspäteter PLRI: Eine veränderte Ellbogenmechanik führt zu einer allmählichen Abschwächung des LCL-Komplexes. Dies ist häufig der Fall bei Patienten mit Cubitus varus aufgrund einer suprakondylären Fehlstellung in der Kindheit und bei Patienten mit Dysplasie oder Hypoplasie des Coronoids.
Körperliche Untersuchung
Zu Beginn der Untersuchung sollten die Mechanik und die Ausrichtung des Ellbogens, insbesondere bei Cubitus varus, geprüft werden. Nach Camp et al. (2017) ist der Posterolaterale Rotationsschubladentest der zuverlässigste und empfindlichste Test für PLRI, da er bei betäubten und wachen Patienten durchgeführt werden kann. Diese Behauptung wurde jedoch noch nicht durch eine Studie bestätigt.
Der Lateral Pivot-Shift Test kann bei wachen Patienten aufgrund von unzureichender Entspannung oder Unbehagen schwierig durchzuführen sein. Aus diesem Grund wird der Test im Falle einer Festnahme positiv bewertet.
Aus diesem Grund wird der Test auch Lateral Pivot-Shift Apprehension Test genannt. Der Pivot-Shift-Test wurde validiert durch Regan et al. (2006) die eine Sensitivität von 100 % bei betäubten Probanden und 37,5 % bei wachen Patienten feststellten, wobei die Werte für die Spezifität unbekannt waren.
Ein Aufschrecken des (wachen) Patienten deutet daher auf einen positiven Test hin und tritt in der Regel bei etwa 20-40° Ellenbogenbeugung auf.
Die Subluxation kann mit einem Klirren reduziert werden (bei Patienten, die sich vollständig entspannen können).
Weitere gängige orthopädische Tests zur Beurteilung der posterolateralen Rotationsinstabilität des Ellenbogens sind:
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