Lendenwirbelsäule

Lumbale Spinalkanalstenose | Diagnose & Behandlung für Physios

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Lumbale Spinalkanalstenose | Diagnose & Behandlung für Physios

Lumbale SpinalkanalstenoseBei der lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) handelt es sich um eine anatomische Verengung des Wirbelkanals mit nachfolgender Nervenkompression, die häufig mit Symptomen einer neurogenen Claudicatio einhergeht. Ein normaler Durchmesser des Wirbelkanals von vorne nach hinten (AP) liegt zwischen 22 und 25 mm. Beim relativen LSS hat sich dieser Durchmesser auf 10-12 mm verringert. Diese Erscheinung ist häufig asymptomatisch. Ein absolutes LSS weist einen Wirbelkanal mit einem AP-Durchmesser von weniger als 10 mm auf und ist häufig symptomatisch.
LSS kann auch nach seiner Anatomie klassifiziert werden. LSS kann monosegmental oder multisegmental, unilateral oder bilateral sein und zentral, lateral in der Aussparung oder im Foramen intervertebrale auftreten(Siebert et al. 2009). In diesem Beitrag konzentrieren wir uns auf die zentrale Kanalstenose, die durch eine Kompression der Cauda equina zu einer neurogenen Claudicatio führen kann. Wenn wir also im Folgenden von LSS sprechen, beziehen wir uns auf den Zentralkanal.

Seitliche Rezessstenose und interforaminale Stenose haben unterschiedliche Anzeichen und Symptome. In diesen Fällen werden nicht das Myelum, sondern die Spinalnervenwurzeln komprimiert, was zu einem lumbosakralen radikulären Syndrom führt (siehe vorherige Einheit). Während der Patient bei der lateralen Stenose typischerweise über starke, tagsüber ausstrahlende Schmerzen klagt, die ihn nachts wach halten, wird die foraminale Stenose durch die Stellung der Wirbelsäule beeinflusst. Die lumbale Flexion führt zu einer durchschnittlichen Vergrößerung des Foraminalbereichs um 12 % und damit zu einer Verringerung der radikulären Symptome, während die lumbale Extension den Foraminalbereich um 15 % verkleinert, was zu einer Verschlimmerung der Schmerzen und der Radikulopathie führt. Jenis et al. (2000) beschreiben, dass die häufigsten betroffenen Wurzeln L5 (75 %) waren, gefolgt von L4 (15 %), L3 mit 5,3 % und L2 mit 4 %. Die Verteilung der Prävalenz erklärt sich aus dem Verhältnis zwischen der Größe des Foramens und den Querschnittsflächen der Nervenwurzeln und Spinalganglien (DRG). Die unteren lumbalen und sakralen Wurzeln und das DRG haben einen größeren Durchmesser, was zu einem geringeren Verhältnis von Foramen zu Wurzel führt. Darüber hinaus findet die höchste statische und dynamische Kompression in den Segmenten L4/L5 und L5/S1 statt.

Mehrere Faktoren können zur Entwicklung einer Spinalkanalstenose beitragen, und diese können synergetisch wirken, um die Erkrankung zu verschlimmern(Siebert et al. 2009):

  • Die Degeneration der Bandscheibe verursacht häufig eine Vorwölbung, die zu einer ventralen Verengung des Wirbelkanals führt.
  • Als Folge der Bandscheibendegeneration verringert sich die Höhe des Zwischenwirbelraums weiter, wodurch sich der Rezess und die Zwischenwirbellöcher verengen und die Facettengelenke belastet werden.
  • Eine solche Belastungszunahme kann zu einer Arthrose des Facettengelenks, einer Hypertrophie der Gelenkkapseln und der Entstehung von sich ausdehnenden Gelenkzysten (Seitenstenose) führen.
  • Die verringerte Höhe des Segments führt zu einer Faltenbildung der Ligamenta flava, die von der Dorsalseite aus Druck auf die Dura der Wirbelsäule ausübt (zentrale Stenose)
  • Die gleichzeitige Instabilität durch gelockerte Sehnen (z. B. die Ligamenta flava) verstärkt die bereits bestehenden hypertrophen Veränderungen im Weichteilgewebe und die Osteophyten, wodurch die charakteristische dreiflügelige Verengung des Zentralkanals entsteht.

 

Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz von LSS liegt bei 5 von 100.000 Personen, was dem Vierfachen der Inzidenz von Stenosen an der Halswirbelsäule entspricht. Bei älteren Menschen ist das LSS der häufigste Grund für eine Operation (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) führten eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse der Prävalenz von LSS in der allgemeinen und klinischen Bevölkerung durch. Sie fanden eine gepoolte Prävalenz von 11 % klinischer Symptome des LSS in der Allgemeinbevölkerung mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren. Bei Patienten in der Primärversorgung mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren stieg diese Zahl auf 25 % und in der Sekundärversorgung mit einem Durchschnittsalter von 58 Jahren sogar auf 39 %.
Die Autoren stellten außerdem fest, dass bei 11 % der gesunden Probanden mit einem Durchschnittsalter von 45 Jahren und bei 38 % in der Allgemeinbevölkerung mit einem Durchschnittsalter von 53 Jahren ein LSS radiologisch diagnostiziert wurde. Die Prävalenz von LSS nimmt mit dem Alter zu, wobei der Anstieg bereits im Alter von 40 Jahren einsetzt.

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Klinische Präsentation und Untersuchung

Als klassische Symptome des LSS werden einseitige oder beidseitige (bei Anstrengung) Rücken- und Beinschmerzen beschrieben. Der Rückenschmerz ist in der Lendenwirbelsäule lokalisiert und kann in die Gesäßregion, die Leiste und die Beine ausstrahlen, wobei häufig ein pseudoradikuläres Muster zu beobachten ist (siehe unseren Abschnitt über aspezifische Kreuzschmerzen). Bei der neurogenen Claudicatio kann es zu Symptomen wie Müdigkeit, Krämpfen, Schweregefühl, Schwäche und/oder Parästhesien, Ataxie und nächtlichen Beinkrämpfen kommen(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013 ) führten eine systematische Übersichtsarbeit durch, in der die Genauigkeit verschiedener Elemente aus der Krankengeschichte und klinischen Tests zur Diagnose von LSS bewertet wurde. Sie fanden heraus, dass ausstrahlende Beinschmerzen, die sich beim Aufstehen verschlimmern, das Fehlen von Schmerzen im Sitzen, die Verbesserung der Symptome beim Vorwärtsbeugen und ein breitbeiniger Gang für die Diagnose am nützlichsten sind. Cook et al. (2019) fügen hinzu, dass Taubheitsgefühle in der Dammregion ebenfalls von diagnostischem Wert sind.

Diese Ergebnisse ähneln sehr stark der klinischen Vorhersageregel von Cook et al. (2011), um LSS zu diagnostizieren:

Genevay et al. (2018) definierten Kriterien, die unabhängig voneinander eine neurogene Claudicatio aufgrund eines LSS vorhersagen und helfen können, diese Diagnose von radikulären Schmerzen aufgrund eines Bandscheibenvorfalls und aspezifischen Kreuzschmerzen zu unterscheiden. Es wurde ein Klassifizierungsergebnis unter Verwendung einer gewichteten Reihe dieser Kriterien entwickelt. Der vorgeschlagene N-CLASS-Score reichte von 0 bis 19 mit einem Cutoff (>10/19), um eine Spezifität von >90,0 % und eine Sensitivität von 82,0 % zu erreichen. Die von den Autoren gefundenen Punkte waren:

Anzeichen und Symptome der lumbalen Spinalkanalstenose

Prüfung

Cook et al. (2019) führten eine systematische Überprüfung der diagnostischen Genauigkeit von Anamnese, klinischen Befunden und körperlichen Tests bei der Diagnose einer lumbalen Spinalkanalstenose durch. Sie stellten fest, dass 3 physische Tests für die Diagnose von LSS nützlich sind:

Der Marching-Test wurde ursprünglich beschrieben von Jensen et al. (1989). Mit einer Sensitivität von 63 % und einer Spezifität von 80 % ist dieser Test mäßig nützlich, um eine lumbale Spinalkanalstenose zu bestätigen, aber nicht um sie auszuschließen. Zur Durchführung des Tests wird ein Patient auf einem Laufband mit einer Geschwindigkeit von 1,8 km/h und einer maximalen Gehzeit von 15 Minuten, die jedoch je nach den Symptomen der getesteten Person verkürzt wird, laufen gelassen. Das hintere Ende des Laufbands ist erhöht, so dass eine 10-Grad-Abwärtsneigung in Laufrichtung entsteht, um die Lendenlordose des Probanden zu verstärken. Dadurch verkleinert sich die quadratische Fläche des Wirbelkanals. Der Test gilt als positiv, wenn ein "Symptommarsch" auftritt, d. h. der Patient berichtet über Beschwerden während der Aktivität mit einer Ausdehnung der Symptome auf die unteren Extremitäten.

Wenn Sie bei Ihrem Patienten eine Foramenstenose vermuten, kann Ihnen der Kemps-Test dabei helfen, den interforaminalen Bereich zu verkleinern und den Nerv einzuklemmen, wodurch die Symptome ausgelöst werden. Leider wurde dieser Test nicht hinsichtlich seiner Genauigkeit zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Foramenstenose untersucht.

Klinisch kann das LSS je nach den neurologischen Defiziten in 3 Grade eingeteilt werden:

Lss-Noten

Über die Zuverlässigkeit von Dermatomkarten wird derzeit viel diskutiert. Lesen Sie unsere Blogartikel und Forschungsberichte, wenn Sie mehr darüber erfahren möchten:

Es ist wichtig, zwischen der neurogenen Claudicatio intermittens und der vaskulären Claudicatio zu unterscheiden. Die folgende Tabelle zeigt Ihnen die Unterschiede zwischen den beiden Bedingungen:

Neurogene vs. vaskuläre Klaudikation

Nadeau et al. (2013 ) haben einzelne Anzeichen und Symptome hinsichtlich ihrer Fähigkeit verglichen, zwischen den beiden Erkrankungen zu unterscheiden. Sie stellten fest, dass die Schmerzlinderer und die Lokalisation der Symptome bei neurogenem und vaskulärem Hinken nur eine geringe klinische Bedeutung haben. Die charakteristischsten Merkmale für einen neurogenen Ursprung waren:

  • Ein positives Zeichen für den Einkaufswagen
  • Oberhalb der Knie auftretende Symptome
  • Eine Provokation im Stehen und eine Entlastung im Sitzen waren sehr wahrscheinlich.

Die Kombination dieser Merkmale ergab eine positive Likelihood Ratio von 13. Bei Patienten mit Symptomen in der Wade, die im Stehen gelindert wurden, war die Wahrscheinlichkeit einer vaskulären Claudicatio hoch (LR+ 20).

Beachten Sie, dass es neben einem Bandscheibenvorfall auch andere Ursachen für eine Nervenwurzeleinklemmung geben kann. Darüber hinaus kann es sich bei Schmerzen, die in das proximale Bein ausstrahlen, auch um referierte Schmerzen und nicht um radikuläre Schmerzen handeln. Weitere Informationen finden Sie in den folgenden Videos:

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Behandlung

Slater et al. (2015 ) untersuchte die Wirksamkeit von Bewegung bei LSS und die Autoren haben gute Nachrichten: Bewegung scheint eine wirksame Maßnahme zu sein, um Schmerzen, Behinderungen und die Einnahme von Analgetika zu reduzieren. Darüber hinaus konnten durch Bewegung Depressionen, Wut und Stimmungsstörungen bei Patienten mit LSS verringert werden. Weitere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass ein betreutes Trainingsprogramm einem Heimtrainingsprogramm überlegen ist und dass zweimal wöchentliches Training zu besseren Ergebnissen führt als einmal wöchentliches Training(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013 ) führten eine Überprüfung der physiotherapeutischen Maßnahmen bei LSS durch und fanden Belege von geringer Qualität, die darauf hindeuten, dass die Modalitäten keine zusätzliche Wirkung zum Training haben.

Schneider et al. (2019) verglichen eine Kombination aus manueller Therapie und individuellen Übungen mit medizinischer Versorgung und Gruppenübungen. Sie fanden heraus, dass MT/individuelles Training kurzfristig (2 Monate) zu einer größeren Verbesserung der Symptome, der körperlichen Funktion und der Gehfähigkeit führte als medizinische Versorgung oder Gruppenübungen, obwohl alle drei Interventionen mit einer Verbesserung der langfristigen Gehfähigkeit (6 Monate) verbunden waren. Auf den folgenden Registerkarten werden verschiedene Behandlungsoptionen vorgestellt, die dem Übungs/MT-Programm von Schneider et al. (2019).
Wie immer gilt: Ihre Behandlungsentscheidungen für den einzelnen Patienten sollten auf den Befunden der Anamneseerhebung und der Untersuchung sowie auf vorhandenen negativen prognostischen Faktoren beruhen, um sie spezifisch auf den Patienten zuzuschneiden, der vor Ihnen steht.

Obwohl Beratung und Aufklärung immer wichtig sind, scheint es, dass das Verständnis der Pathophysiologie des LSS für den Patienten und die Familienangehörigen besonders wichtig ist. Auch wenn eine nach vorne gebeugte Haltung aus kosmetischer Sicht nicht wünschenswert ist, sollten Patienten und ihre Ehepartner verstehen, dass diese Haltung vorteilhaft ist, um den Druck auf die Cauda equina und die Spinalnerven zu verringern. Eine RCT von Comer et al. (2019) fanden dann auch heraus, dass ein von einem Physiotherapeuten beschriebenes Übungsprogramm für zu Hause nicht effektiver ist als Beratung und Schulung. Man kann sich fragen, ob dies auf die geringe Wirksamkeit der Übungen zu Hause zurückzuführen ist oder auf die Tatsache, dass Beratung und Aufklärung so wichtig sind.

Lange et al. (2004 ) untersuchten, ob Übungen, die auf die Richtungspräferenz (DP) der Patienten abgestimmt sind, besser sind als nicht abgestimmte Übungen. Bei 74 % der Patienten mit einer Richtungspräferenz stellten sie fest, dass die Übungen, die der DP der Probanden entsprachen, die Schmerzen und den Medikamentenverbrauch signifikant und schnell verringerten und alle anderen Ergebnisse im Vergleich zu der nicht angepassten Gruppe verbesserten.

Longtin et al. (2018) untersuchten, ob Patienten mit LSS ausschließlich eine Richtungspräferenz für die Flexionsrichtung haben. Sie stellten fest, dass ein hoher Anteil der Patienten mit LSS eine Richtungspräferenz aufweist (88,9 %), was den mechanischen Aspekt dieser Art von Kreuzschmerzen bestätigt.  Es überrascht nicht, dass die meisten Patienten mit LSS in der Studie, etwa 80 % (19/24), einen DP in Flexion aufwiesen (wiederholte Lumbalflexionsübungen reduzierten ihre Symptome). Diese Ergebnisse stützen das theoretische biomechanische Prinzip: Durch die Vergrößerung des Spinalkanallumens über die Flexion der Lendenwirbelsäule können Flexionsübungen die Symptome von LSS lindern, indem sie den Druck" auf die Wirbelsäulenstrukturen verringern. Sie liefern auch einen Teil der Beweise dafür, warum Kliniker bei der Behandlung von Patienten mit Anzeichen eines LSS häufig ohne weitere Untersuchungen auf Flexionsbehandlungen zurückgreifen, da die Patienten in den meisten Fällen eine Schmerzlinderung durch Lumbalflexion erzielen.

Ähnlich wie richtungsspezifische Übungen kann die passive Mobilisierung der Lendenwirbelsäule dazu beitragen, die Symptome bei LSS, aber auch bei Foramenstenose kurzfristig zu lindern:

Die passive Mobilisierung der Hüfte in die Streckung ist eine Möglichkeit, die Hüftsteifigkeit zu verringern und so den Bewegungsumfang der Hüftstreckung zu vergrößern (Whitman et al. 2003). Ein erhöhtes ROM bei der Hüftstreckung kann die kompensatorische Streckung der Lendenwirbelsäule beim Gehen verringern und so die Kompression der Cauda equina und der Spinalnerven bei LSS reduzieren. Außerdem kann der Patient durch die verstärkte Hüftstreckung seine Schrittlänge und Gehgeschwindigkeit erhöhen.

 

Chirurgische Behandlung

Betrachtet man den Verlauf des LSS, so scheint sich bei vielen Patienten im Laufe der Zeit keine Verschlechterung, sondern sogar eine Verbesserung einzustellen. Bei etwa 30 % verschlimmert sich die Situation jedoch über einen Zeitraum von 11 Jahren und es können sich schwere Symptome einer neurogenen Claudicatio entwickeln. Diese Fälle werden häufig zur Operation überwiesen, und das LSS ist der häufigste Grund für eine Operation bei älteren Menschen(Siebert et al. 2009). Aber wie wirksam ist eine Operation wirklich? Mo et al. (2018) führten eine systematische Überprüfung und Metaanalyse durch und stellten einen Trend fest, dass Bewegungstherapie bei lumbaler Spinalkanalstenose eine ähnliche Wirkung hatte wie dekompressive Laminektomien. Minemata et al. (2018) verglichen speziell bei Patienten, bei denen die Physiotherapie keinen Erfolg zeigte, Physiotherapie mit einer Operation. Sie kamen zu dem Schluss, dass sich die Ergebnisse nach zwei Jahren mit Ausnahme der Veränderung des Punktwerts für die körperliche Funktion in der ZCQ-Subskala nicht signifikant zwischen Patienten, die sich einer Operation unterzogen hatten, und solchen, die eine Operation vermieden, unterschieden.
Andererseits hat eine aktuelle Studie von Held et al. (2019) zeigten, dass Patienten, die nicht operativ behandelt wurden, bei der 12-Monats-Nachbeobachtung eine geringere Lebensqualität und Funktion aufwiesen als Patienten, die sich einer Operation unterzogen. Wenn ein Patient also schon lange leidet und die konservative Therapie nicht die gewünschten Ergebnisse zeigt, kann eine Operation angezeigt sein.

Welche anderen Faktoren könnten bestimmen, wer von einer Operation profitieren könnte? Iderberg et al. (2019) haben untersucht, welche Faktoren für den Erfolg nach der Operation ausschlaggebend sind, und festgestellt, dass die folgenden Faktoren eine gute Funktion vorhersagen: in der EU geboren zu sein, zu Beginn keine Rückenschmerzen zu haben, über ein hohes verfügbares Einkommen zu verfügen und einen hohen Bildungsstand zu haben. Andererseits waren Faktoren, die ein schlechteres Ergebnis vorhersagten, frühere Operationen, Rückenschmerzen seit mehr als 2 Jahren, Komorbiditäten, Raucher, Sozialhilfeempfänger und Arbeitslose.

 

Referenzen

Comer, C., Redmond, A. C., Bird, H. A., Hensor, E. M., & Conaghan, P. G. (2013). Ein Übungsprogramm für zu Hause ist nicht vorteilhafter als Beratung und Schulung für Menschen mit neurogener Claudicatio: Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie. PLoS One, 8(9), e72878.

Cook, C., Brown, C., Michael, K., Isaacs, R., Howes, C., Richardson, W., ... & Hegedus, E. (2011). Der klinische Wert eines Clusters von Patientenanamnese und Beobachtungsbefunden als diagnostisches Hilfsmittel für Lendenwirbelstenosen. Physiotherapie Forschung International, 16(3), 170-178.

Cook, C. J., Cook, C. E., Reiman, M. P., Joshi, A. B., Richardson, W., & Garcia, A. N. (2020). Systematische Überprüfung der diagnostischen Genauigkeit von Anamnese, klinischen Befunden und körperlichen Tests bei der Diagnose einer lumbalen Spinalstenose. Europäische Zeitschrift für Wirbelsäule29, 93-112.

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Jenis, L. G., & An, H. S. (2000). Update Wirbelsäule: Lumbale Foramenstenose. Wirbelsäule, 25(3), 389-394.

Jensen, R. K., Jensen, T. S., Koes, B., & Hartvigsen, J. (2020). Prävalenz der lumbalen Spinalkanalstenose in allgemeinen und klinischen Populationen: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Europäische Zeitschrift für Wirbelsäule29, 2143-2163.

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