Schwindel & Vertigo

BPPV / gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel | Diagnose & Behandlung

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BPPV / gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel | Diagnose & Behandlung

Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel, abgekürzt BPPV, ist das häufigste Innenohrproblem und die Ursache für Schwindel oder ein falsches Drehgefühl. Häufige Ursachen sind Kopftraumata oder Ohrinfektionen, obwohl die meisten Fälle idiopathisch zu sein scheinen.BPPV kann durch Ablagerungen im Bogengang des Ohrs verursacht werden, die sich weiter bewegen, nachdem der Kopf aufgehört hat, sich zu bewegen. Dies führt zu ständigen Bewegungen, die mit anderen sensorischen Informationen in Konflikt geraten.

Rechtes Innenohr

Die Bogengänge sind mit einer Flüssigkeit namens Endolymphe gefüllt. Das wichtigste Sinnesorgan in jedem Kanal ist die Crista, die durch die Bewegung der Cupula stimuliert wird. Die Drehung des Kopfes führt zu einer relativen Bewegung der Endolymphe im Bogengang, wodurch die Cupula und die eingebetteten Haare der Haarzellen gebogen werden und eine Stimulation des entsprechenden Vestibularnervs erfolgt. Als Ursache für BPPV wird eine Kanalithiasis angenommen, die in 85 bis 95 % aller Fälle den hinteren Bogengang betrifft. Bei der Canalithiasis wird angenommen, dass frei schwimmende Trümmer im Bogengang wie ein Kolben wirken und eine fortgesetzte Bewegung der Endolymphe verursachen, selbst wenn die Kopfbewegung zum Stillstand gekommen ist. Dies führt zu einer Bewegung der Cupula und einem Verbiegen der Haare der Haarzellen und löst Schwindel aus.

Endolymphe

Etwa 20 % der BPPV-Fälle verschwinden innerhalb von 4 Wochen und bis zu 50 % innerhalb von 3 Monaten ohne Behandlung, aber 10-18 % der Fälle treten nach 1 Jahr erneut auf.

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Klinisches Bild

Es kann hilfreich sein, sich daran zu erinnern, dass Schwindel ein Ungleichgewicht zwischen den beiden Seiten erfordert(Molnar et al. 2014). Zunächst sollte der Arzt den Schwindel des Patienten in eine der folgenden 3 Kategorien einteilen:
1) Schwindel
2) Leichte Benommenheit
3) Gleichgewichtsstörungen

Dieser Ansatz stützt sich auf frühe Untersuchungen von chronischem Schwindel(Drachman et al. 1972). Die folgende Tabelle zeigt die drei Haupttypen von Schwindel und die ihnen zugrunde liegenden Krankheiten:

Schwindel ist ein Bewegungsgefühl wie Drehung oder Neigung des Kopfes, ein Symptom, das auf eine periphere oder zentrale vestibuläre Störung hinweist. Alle Schwindelanfälle setzen abrupt ein, treten episodisch auf und werden durch Kopfbewegungen verschlimmert. Die verschiedenen Arten lassen sich anhand der Dauer, des Ortes und der damit verbundenen Symptome unterscheiden(Molnar et al. 2014).
Schwindel ist ein Gefühl der Ohnmacht oder des grauen Sehens, das auf Hypotonie und schlechte Durchblutung des Gehirns hinweist. Disequilibrium ist ein Gefühl der Unruhe, das nicht vom Kopf ausgeht und auf eine propriozeptive oder zerebelläre Erkrankung hindeutet(Molnar et al. 2014). Es gibt jedoch eine erhebliche Überschneidung der Schwindelarten(Kerber et al. 2017).
Die folgenden Fragen können hilfreich sein, um die 3 Haupttypen von Schwindel weiter zu unterscheiden:

Anamnese von Vertigo-Patienten

 

Prüfung

BPPV des hinteren Kanals

Das Dix-Hallpike-Manöver gilt als Goldstandard für die Diagnose von BPPV im hinteren Gehörgang. Das Fehlen alternativer externer Goldstandards schränkt die Verfügbarkeit von Sensitivitäts- und Spezifitätsdaten ein. Da das Dix-Hallpike-Manöver der beste Test ist, den wir haben, und als Goldstandard gilt, geben wir diesem Test einen hohen klinischen Wert in der Praxis.
Bevor Sie den Test durchführen, sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass seine Schwindelsymptome reproduziert werden und dass ihm möglicherweise übel wird. Stellen Sie also sicher, dass Sie einen Eimer zur Hand haben, falls Ihr Patient ihn braucht.

Zur Durchführung des Dix-Hallpike-Tests muss der Patient auf der Behandlungsbank im Schneidersitz sitzen und ein Kissen auf den Tisch legen, das dafür sorgt, dass der Kopf des Patienten in einer Sekunde um 20° gestreckt wird. Stellen Sie sich auf die zu untersuchende Seite und halten Sie den Kopf Ihres Patienten in einer 45-Grad-Drehung fest in Richtung der zu untersuchenden Seite. In diesem Fall ist der linke hintere Bogengang des Patienten auf die Sagittalebene ausgerichtet. Weisen Sie den Patienten an, die Augen offen zu halten, und führen Sie ihn mit einer schnellen Bewegung nach hinten, so dass der Kopf Ihres Patienten noch gedreht und durch das Kissen auf 20° gestreckt ist.

Beobachten Sie die Augen des Patienten auf Latenzzeit, Dauer und Richtung des Nystagmus. Der Nystagmus hat in der Regel eine Latenzzeit von etwa 5-20 Sekunden und klingt innerhalb von 60 Sekunden nach dem Auftreten ab. Bei einem positiven Test wird dem Patienten während dieses Tests schwindlig.
Bei BPPV im hinteren Gehörgang ist der Nystagmus nach oben gerichtet und torsional, d. h. der obere Pol des Auges schlägt in Richtung des abhängigen Ohrs und die vertikale Komponente schlägt in Richtung der Stirn.

Nach dem Verschwinden des subjektiven Schwindels und des Nystagmus, falls vorhanden, kann der Patient langsam in die aufrechte Position zurückgebracht werden. Der Nystagmus kann in umgekehrter Richtung wieder auftreten, nachdem der Patient in die aufrechte Position zurückgekehrt ist, und sollte sich dann auflösen. Wenn das erste Ergebnis negativ ist, sollte der Dix-Hallpike-Test auf der anderen Seite wiederholt werden.

Wenn der Nystagmus mit einem seitlichen Schlag oder einem Abwärtsschlag auftritt, sollte eine laterale oder anteriore BPPV vermutet werden. Wenn Sie bei Ihrem Patienten einen Verdacht auf BPPV haben und dieses Manöver in beiden Richtungen negativ ausfällt, sollten Sie außerdem den lateralen Gehörgang mit dem Supine Head Roll Manöver untersuchen. Der vordere Gehörgang ist mit 1-3 % aller BPPV-Fälle nur selten betroffen, und seine Pathophysiologie ist nur unzureichend bekannt. In diesen Fällen sollten Sie sich an einen Spezialisten wenden.

 

Seitlicher Kanal BPPV

Um den Supine Head Roll Test durchzuführen, legen Sie Ihren Patienten in Rückenlage auf die Behandlungsbank und bringen Sie seinen Kopf in eine 30-Grad-Beugung, um den lateralen Bogengang in der horizontalen Ebene auszurichten. Drehen Sie sich dann schnell um 90 Grad zu einer Seite und beobachten Sie die Augen Ihres Patienten auf Nystagmus, der in der Regel eine Latenzzeit von 5-20 Sekunden hat und innerhalb von 60 Sekunden nach dem Einsetzen nachlässt. Nachdem der Nystagmus abgeklungen ist (oder wenn kein Nystagmus ausgelöst wird), wird der Kopf wieder in die gerade Rückenlage gebracht. Nachdem der zusätzlich hervorgerufene Nystagmus abgeklungen ist, wird der Kopf schnell um 90 Grad auf die gegenüberliegende Seite gedreht und die Augen werden erneut auf Nystagmus beobachtet.

Bei einem positiven Test wird dem Patienten während dieses Tests schwindlig. Bei einer BPPV des lateralen Bogengangs ist der Nystagmus überwiegend horizontal. Es können zwei mögliche Nystagmusbefunde auftreten:

  • Geotroper Typ des Nystagmus Der geotrope Nystagmus ist gekennzeichnet durch einen sehr starken horizontalen Nystagmus, der auf der betroffenen Seite zur Erde hin schlägt, während er auf der gesunden Seite in der Regel weniger stark zur Erde hin schlägt. Es scheint wahrscheinlich, dass sich bei dieser Form des Nystagmus die Kalziumkarbonat-Trümmer im langen Arm des Bogenganges befinden
  • Apogeotropischer Typ: Weniger häufig ist ein horizontaler Nystagmus, der auf beiden Seiten in Richtung des obersten Ohres schlägt. In diesem Fall wird davon ausgegangen, dass die Kalziumkarbonattrümmer an der Ampulle des Tränenkanals anhaften oder sich in der Nähe dieser befinden. In diesem Fall ist die Seite, die dem stärksten Nystagmus gegenüberliegt, das betroffene Ohr.

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Behandlung

BPPV des hinteren Kanals

Das modifizierte Epley-Manöver besteht aus einer Reihe von vier Bewegungen des Kopfes und des Körpers, um die Ablagerungen aus dem hinteren Bogengang zu entfernen.

In einem Cochrane-Review haben Hilton et al. (2014 ) fanden heraus, dass das Epley-Manöver effektiver war als Scheinmanöver oder Kontrolle. Es gab keinen Unterschied, als Epley mit dem Semont- oder Gans-Manöver verglichen wurde, das Sie mit einem Klick in der rechten oberen Ecke ansehen können. Die Erfolgschancen bei dieser Überprüfung wurden mit bis zu 80 % angegeben. Beachten Sie, dass das Epley-Manöver zu Übelkeit führen kann, was bei 17-32 % der Patienten berichtet wurde. Stellen Sie also sicher, dass Sie einen Eimer zur Hand haben, falls Ihr Patient ihn braucht. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass sich seine Schwindelsymptome wiederholen und dass ihm möglicherweise übel wird. Achten Sie außerdem darauf, dass Ihr Patient die Bewegung des Halses tolerieren kann.

Um das modifizierte Epley-Manöver durchzuführen, setzen Sie Ihren Patienten auf die Behandlungsbank im Schneidersitz mit einem Kissen auf dem Tisch, das dafür sorgt, dass der Kopf des Patienten in einer Sekunde auf 20° gestreckt wird. Drehen Sie den Kopf Ihres Patienten um 45 Grad nach rechts, um das Manöver für den rechten hinteren Bogengang durchzuführen. Wenn also Ihr Dix-Hallpike-Test in dieser Position positiv war, sollten Sie so vorgehen. Die Stufen sind ein exaktes Spiegelbild der linken Seite. Führen Sie den Patienten nun in einer schnellen Bewegung nach hinten, so dass der Kopf des Patienten immer noch gedreht und durch das Kissen auf 20 Grad gestreckt ist. Halten Sie diese Position für 20-30 Sekunden. Drehen Sie dann den Kopf Ihres Patienten schnell um 90 Grad zur nicht betroffenen Seite und halten Sie diese Position für weitere 20 Sekunden. Lassen Sie Ihren Patienten anschließend auf die linke Schulter rollen und drehen Sie seinen Kopf schnell um weitere 90 Grad, so dass sein Kopf in einem 45-Grad-Winkel nach unten zeigt. Halten Sie diese Position wiederum 20-30 Sekunden lang. Bringen Sie den Patienten anschließend in eine aufrechte Sitzposition, um das Manöver abzuschließen.

In der Literatur wurde die positive Wirkung mehrerer Behandlungssitzungen bei Patienten mit persistierendem Nystagmus nach dem ersten Manöver nachgewiesen. Es ist zu beachten, dass eine Umwandlung des Kanals vom hinteren in den seitlichen Bogengang bei 6-7 % der Behandelten vorkommt, die mit Verfahren zur Repositionierung der Kanalsteine behandelt werden. Daher ist es wichtig, auch die Kanalvariante der BBPV zu erkennen.

 

Das Semont-Befreiungsmanöver besteht aus einer Reihe von Bewegungen des Kopfes und des Körpers, um die Ablagerungen aus dem hinteren Bogengang zu entfernen.

Hilton et al. (2014 ) fanden heraus, dass das Semont-Manöver effektiver war als Scheinmanöver oder Kontrolle. Beim Vergleich zwischen Semont und dem Epley-Manöver gab es keinen Unterschied. Die Erfolgschancen bei dieser Überprüfung wurden mit 85 % angegeben. Beachten Sie, dass das Manöver zu Übelkeit führen kann, was bei 17-32 % der Patienten festgestellt wurde. Stellen Sie also sicher, dass Sie einen Eimer zur Hand haben, falls Ihr Patient ihn braucht. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass sich seine Schwindelsymptome wiederholen und dass er Übelkeit verspüren könnte. Achten Sie außerdem darauf, dass Ihr Patient die Bewegung des Halses tolerieren kann.

Zur Durchführung des Semont-Manövers muss der Patient in der Mitte der Behandlungsbank sitzen und den Kopf von der betroffenen rechten Seite wegdrehen. Bringen Sie den Patienten dann schnell in die Seitenlage auf die betroffene Seite, wobei der Kopf nach oben gedreht wird. Kurz nach Erreichen der Seitenlage tritt ein Nystagmus auf, und dem Patienten wird wahrscheinlich schwindlig. Halten Sie den Patienten in dieser Position, bis der Nystagmus mindestens 20 Sekunden lang abgeklungen ist. Manche empfehlen sogar bis zu 1-2 Minuten.

 

Seitlicher Kanal BPPV

Das Barbeque-Roll-Manöver besteht aus einer Reihe von Bewegungen des Kopfes und des Körpers, um die Ablagerungen aus dem seitlichen Bogengang zu entfernen. In mehreren Kohortenstudien und Fallberichten wurden Erfolgsraten zwischen 50 und 100 % für das Barbeque-Roll-Manöver zur Behandlung der geotropen BPPV des lateralen Bogenganges berichtet, und Kim et al. (2012) haben gezeigt, dass die Barbecue-Rolle sowohl eine Stunde als auch einen Monat nach der Behandlung besser abschnitt als Scheinmanöver. Seien Sie sich bewusst, dass das Barbeque-Roll-Manöver zu Übelkeit führen kann, halten Sie also einen Eimer bereit, falls Ihr Patient ihn braucht. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass sich seine Schwindelsymptome wiederholen und dass ihm möglicherweise übel wird. Achten Sie außerdem darauf, dass Ihr Patient die Bewegung des Halses tolerieren kann.

Um die Grillrolle erfolgreich durchführen zu können, sollten Sie die betroffene Seite zuvor beim Kopfrollentest in Rückenlage diagnostiziert haben. Klicken Sie auf die Info-Schaltfläche in der oberen rechten Ecke, um mehr über diesen Test zu erfahren.

Um mit dem Manöver zu beginnen, lassen Sie Ihren Patienten in Rückenlage auf der Behandlungsbank liegen. Einige Autoren empfehlen als ersten Schritt, den Kopf zur betroffenen Seite zu rollen. Für das rechte Ohr beginnen wir also mit einer maximalen Rotation nach rechts. Diese Position wird dann 15-30 Sekunden lang gehalten oder bis der Nystagmus aufhört. Drehen Sie dann den Kopf Ihres Patienten auf die nicht betroffene Seite. Halten Sie diese Position wiederum 15 bis 30 Sekunden lang oder bis der Nystagmus nachlässt. Im nächsten Schritt rollen Sie Ihren Patienten so lange in dieselbe Richtung, bis sein Kopf vollständig nach unten gesunken ist und er für weitere 15 bis 30 Sekunden in Bauchlage liegt. Einige Autoren empfehlen, das Manöver an dieser Stelle zu beenden und den Patienten in eine sitzende Position zu bringen, da die Trümmer anatomisch neu positioniert werden. Ursprünglich ist die Rolle auf 360° abgeschlossen, der Patient rollt sich also weiter auf die rechte Seite, und die Position wird wiederum 15 bis 30 Sekunden lang gehalten oder bis der Nystagmus aufhört. Zum Schluss wird der Patient wieder in eine sitzende Position gebracht.

Das Gufoni-Manöver ist die andere, eigentlich einfachere Möglichkeit, beide Arten der lateralen BPPV zu behandeln.

Um das Gufoni-Manöver erfolgreich durchführen zu können, sollten Sie zuvor die betroffene Seite während des Kopfrolltests in Rückenlage diagnostiziert haben und den Nystagmus Ihres Patienten entweder in den geotropen Typ - also einen Nystagmus, der auf der betroffenen Seite gegen den Boden schlägt - oder in den apogeotropen Typ - also einen Nystagmus, der beim Testen der betroffenen Seite gegen die Decke schlägt - einteilen. Klicken Sie auf die Info-Schaltfläche in der oberen rechten Ecke, um mehr über diesen Test zu erfahren.

Zur Behandlung des geotropen Typs - in diesem Fall des rechten Ohrs - bringen Sie Ihren Patienten in sitzender Position für etwa 30 Sekunden in die gerade Seitenlage auf der nicht betroffenen linken Seite. Dann wird der Kopf des Patienten schnell um 45-60 Grad in Richtung Boden gedreht und 1 bis 2 Minuten lang in dieser Position gehalten. Zuletzt setzt sich der Patient wieder auf, wobei er den Kopf in Richtung linke Schulter hält, bis er ganz aufrecht ist, und kann dann aufgerichtet werden.

Beim apogeotropen Typ - in diesem Fall des rechten Ohres - befindet sich der Patient in sitzender Position und wird für etwa 30 Sekunden in eine gerade Seitenlage auf der betroffenen Seite gebracht. Von diesem Punkt aus gibt es zwei Varianten dieses Manövers, die auf der Möglichkeit beruhen, dass sich Trümmer entweder auf der Utrikular- ODER auf der Kanalseite der Cupula befinden können. Um Trümmer von der Utrikularseite zu entfernen, wird der Kopf des Patienten schnell um 45-60 Grad in Richtung Boden gedreht und für 1-2 Minuten in dieser Position gehalten. Schließlich setzt sich der Patient wieder auf, wobei er den Kopf in Richtung der rechten Schulter hält, bis er ganz aufrecht ist, und kann dann aufgerichtet werden. Bei der zweiten Variante wird der Kopf des Patienten um 45-60 Grad mit der Nase nach oben bewegt, um Ablagerungen von der Kanalseite der Cupula zu entfernen. Diese Position wird dann 1 bis 2 Minuten gehalten, und der Patient wird in eine sitzende Position zurückgebracht, wobei der Kopf zur linken Schulter zeigt.

Eine Meta-Analyse von Devaiah et al. (2010 ) haben gezeigt, dass Beschränkungen nach einem Manöver nicht notwendig sind, da sie im Vergleich zu keinen Beschränkungen keinen signifikanten Nutzen gezeigt haben. In der Literatur wurde die positive Wirkung mehrerer Behandlungssitzungen bei Patienten mit persistierendem Nystagmus nach dem ersten Manöver nachgewiesen.

 

Referenzen

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Leitlinie für die klinische Praxis: Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel (Aktualisierung). Otolaryngologie-Kopf- und Halschirurgie, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Differentialdiagnose des Schwindels. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Postmaneuver-Restriktionen bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel: eine Meta-Analyse der Daten einzelner Patienten. Otolaryngologie-Kopf- und Halschirurgie, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Eine Annäherung an den schwindelnden Patienten. Neurologie.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). Das Epley-Manöver (Verschiebung des Gehörgangs) bei gutartigem paroxysmalem Lagerungsschwindel. Cochrane-Datenbank für systematische Überprüfungen, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prävalenz und Überlappung von Schwindelsymptomen: eine national repräsentative Erhebung in den USA. Die amerikanische Zeitschrift für Medizin, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Randomisierte klinische Studie zur Behandlung des geotropen horizontalen Kanals bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel. Neurologie, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Kohlenmonoxidvergiftung: eine ungewöhnliche Ursache für Schwindelgefühle. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Schwindelgeplagte Patienten: Diagnose und Behandlung. Western Journal of Medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Diagnose und Behandlung von Schwindel. Medizinische Kliniken, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Das Abbruch-Syndrom bei der Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern: ein Überblick über die klinische Evidenz und die möglichen Mechanismen. Frontiers in Pharmacology4, 45.

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