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Achilles-Tendinopathie / Achilles-Tendinitis | Diagnose & Behandlung

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Achillessehnen-Tendinopathie

Achilles-Tendinopathie / Achilles-Tendinitis | Diagnose & Behandlung

Die Achillessehnen-Tendinopathie ist eine häufige Muskel-Skelett-Erkrankung, die durch lokalisierte, belastungsabhängige Schmerzen und Funktionsstörungen der Achillessehne gekennzeichnet ist. Sie tritt sowohl bei Sportlern als auch bei sitzenden Menschen auf, und viele leiden unter tiefgreifenden und lang anhaltenden Beeinträchtigungen bei Aktivitäten wie Gehen und Laufen(Turner et al. 2020).

Von einer Achillessehnenentzündung sind etwa 9 % der Freizeitläufer und bis zu 5 % der Profisportler betroffen; diese Erkrankung kann die Karriere beenden(Lysholm et al., 1987). Die Inzidenz der Tendinopathie der mittleren Portion der Achillessehne liegt in der Allgemeinmedizin bei der erwachsenen Bevölkerung bei 2,35 pro 1000, und in 35 % der Fälle wurde ein Zusammenhang mit sportlicher Aktivität festgestellt(de Jonge et al., 2011).

Bei der Achillessehnen-Tendinopathie kommt es zum Verlust der normalen Kollagenarchitektur, die durch amorphes, schleimiges Material, Hyperzellularität, erhöhte Glykosaminoglykane und Neovaskularisierung ersetzt wird(Cook et al. 2009). Die Sehne kann in ihrer mittleren Substanz, typischerweise 2 bis 6 cm vom Ansatzpunkt entfernt, oder am Ansatzpunkt selbst betroffen sein.

Achillessehnen-Tendinopathie Wassereinlagerungen

Pathomechanismus

Die hohe Prävalenz bei Läufern deutet auf eine mechanische Überlastung als wichtigen ätiologischen Faktor hin. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, hoher Body-Mass-Index, Hypercholesterinämie und das Vorhandensein genetischer Varianten von Genen, die mit Kollagenmechanismen zusammenhängen. Zu den postulierten intrinsischen ätiologischen Faktoren gehören Sehnenvaskularität, Schwäche sowie mangelnde Flexibilität des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes, Pes cavus und laterale Knöchelinstabilität(Van Der Vlist et al. 2019).

Risikofaktoren für die Achillessehnen-Tendinopathie

Mechanische Überlastung führt zu einer Entzündung, auch wenn es sich dabei nicht um eine typische Vollentzündung handelt(Anderson et al. 2010). Die Tenozyten produzieren Entzündungsmediatoren wie Substanz P und Prostaglandin E2. Der peritendinöse Bereich füllt sich mit fibrinösem Exsudat (wahrgenommen als Krepitus) und bildet Verwachsungen. Das Ungleichgewicht zwischen Matrixdegeneration und -synthese führt zu Veränderungen in der Sehne. Die vier Eckpfeiler der Histopathologie sind Zellaktivierung/Zellzahlerhöhung, Zunahme der Grundsubstanz, Kollagenzerfall und Neovaskularisierung(Alfredson et al. 2007).

Es gibt auch Hinweise auf neurogene Entzündungen in Gegenwart von Neuropeptiden wie Substanz P und Calcitonin-Gen-verwandten Peptiden. Der neuronale Pfad kann mit der Neovaskularisierung verbunden sein. Biopsien haben gezeigt, dass Nerven in enger Beziehung zu Neovaskularisationen in Bereichen der Tendinose stehen(Bjur et al. 2005).

Die Schmerzmechanismen bei Tendinopathie sind nicht eindeutig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass es sich um eine lokale Nozizeption handelt, die durch Veränderungen innerhalb der Tenozyten vermittelt wird(Rio et al. 2014).  Die Ätiologie der chronischen Tendinopathie ist komplex und multifaktoriell. Das derzeitige Verständnis ist das Ungleichgewicht zwischen den Belastungsanforderungen an die Sehne und ihrer Fähigkeit zum Umbau(Cook et al. 2009).

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Klinische Präsentation und Untersuchung

Die häufigste Gruppe, die eine nicht inserative Achillessehnenerkrankung aufweist, sind Sportler, insbesondere Mittel- und Langstreckenläufer. Ein häufiges Symptom ist die Morgensteifigkeit oder die Steifheit nach einer Periode der Inaktivität. Mit fortschreitender Erkrankung können schon bei geringer Belastung Schmerzen auftreten und die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen. In schweren Fällen halten die Schmerzen auch in Ruhe an. In der akuten Phase ist die Sehne diffus geschwollen und ödematös, und die Schmerzempfindlichkeit ist in der Regel 2-6 cm proximal des Sehnenansatzes am größten. In chronischen Fällen kann eine zarte knotige Schwellung auftreten.

Es gibt mehrere Ursachen für Achillessehnenschmerzen, wie in der Abbildung unten dargestellt:

Klinische Darstellung der Achillessehnen-Tendinopathie

Weitere Informationen zur Differenzialdiagnose der Achillessehnen-Tendinopathie finden Sie im folgenden Video:

Der Patient wird im Stehen und in Bauchlage untersucht, wobei die Beine vom Knie abwärts freiliegen. Der Fuß und die Ferse sollten auf Fehlstellungen, Deformitäten, offensichtliche Asymmetrien, Sehnengröße, lokale Verdickungen und frühere Narben untersucht werden. Die Sehnenauslenkung wird untersucht, um die Straffheit der Sehne zu bestimmen. Eine Schwellung der Sehne, die auf eine reine Tendinopathie zurückzuführen ist, bewegt sich bei Bewegungen des Knöchels mit der Sehne, während sich eine Schwellung des Paratenons nicht bewegt(Arc-Test).Tendinopathie der mittleren Achillessehne

Beim Test des Royal London Hospital weist eine Schwellung, die bei maximaler Dorsalflexion des Knöchels am schmerzhaftesten ist, auf eine Tendinopathie hin. Maffulli et al. (2003) untersuchten 2003 die Sensitivität und Spezifität der Palpation, des Schmerzbogen-Tests und des Royal London Hospital-Tests und stellten fest, dass alle drei Tests eine gute Übereinstimmung zwischen den Beobachtern aufweisen.

Eine spätere Studie von Hutchinson et al. (2013), die zehn klinische Tests untersuchte, kam zu dem Ergebnis, dass nur zwei Tests, nämlich die Lokalisierung des Schmerzes und der Schmerz bei der Palpation, am zuverlässigsten und genauesten sind Ein Überblick über die diagnostischen Tests für die Achillessehnenerkrankung der mittleren Portion wird in diesem Video beschrieben:

Bildgebung

Zu den bildgebenden Verfahren gehören Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT). Die Ultraschalluntersuchung kann mit Hilfe der Power-Doppler-Sonographie nützlich sein, da die Achillessehnenerkrankung mit Bereichen der Neovaskularisierung in Zusammenhang zu stehen scheint. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Ultraschalluntersuchungen im Vergleich zu MRT-Untersuchungen bei der Erkennung von Tendinopathien die gleiche oder eine bessere Genauigkeit aufweisen(Khan et al. 2003). Der Vorteil der Ultraschalluntersuchung gegenüber anderen bildgebenden Verfahren liegt in ihrer interaktiven Fähigkeit und Kosteneffizienz.

 

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Behandlung

Im Allgemeinen sollte eine nichtoperative Behandlung mindestens sechs Monate lang durchgeführt werden, bevor eine Operation in Betracht gezogen wird.

 

Interventionen zur körperlichen Betätigung

Übungsbasierte Behandlungen, die die Belastungsfähigkeit der Sehne wiederherstellen, sind zum wichtigsten Instrument für die Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie geworden und werden in systematischen Übersichten und klinischen Praxisleitlinien empfohlen(Malliaras et al. 2013).

Es hat sich gezeigt, dass exzentrische Übungen die wirksamste Behandlung für die nicht insertionelle Achillessehnenerkrankung sind. Die spezifische Form der Übung variiert von Versuch zu Versuch, aber das Hauptziel ist es, eine starke, kontrollierte, mechanische Kraft auf die Achillessehne auszuüben. Dies wird in der Regel durch eine exzentrische Muskeltätigkeit erreicht, z. B. durch das Absenken der Ferse über eine Stufe. Wenn der Patient die Übung besser verträgt, kann die Belastung schrittweise erhöht werden. Im Alfredson-Protokoll, der am häufigsten angewandten nichtoperativen Behandlungsmethode, werden die Übungen in drei Sätzen mit 15 Wiederholungen zweimal täglich über 12 Wochen durchgeführt(Scott et al. 2011). Das Alfredson-Rehaprotokoll für Achillessehnenentzündung wird im Folgenden beschrieben

Andere Übungsprotokolle, wie z. B. exzentrisch-konzentrisches Training, progressives exzentrisches und exzentrisch-konzentrisches Training sowie schweres und langsames Widerstandstraining, wurden mit ähnlichem Erfolg beschrieben(Beyer et al. 2015).

Eine systematische Übersichtsarbeit, die die Belastungsreaktion (d. h. Anpassungsergebnisse wie die Sehnensteifigkeit) bei gesunden Achillessehnen und Patellasehnen untersuchte, kam zu dem Schluss, dass die Belastungsintensität eine Schlüsseldeterminante für die Anpassung des Sehnengewebes an die Belastung ist und die Art der Kontraktion (z. B. exzentrisch oder konzentrisch) die Anpassung nicht beeinflusst(Bohm et al. 2015).

Es gibt auch Hinweise darauf, dass länger andauernde Kontraktionen bei gleicher Intensität zu einer stärkeren Anpassung der Achillessehne führen, wahrscheinlich weil eine zeitabhängige Übertragung der externen Belastung auf das Zytoskelett und die Zellen der Sehne stattfindet(Bohm et al. 2014).

Im Allgemeinen deutet der Gesamttrend auf eine positive Wirkung der progressiven Belastung hin, ohne dass über größere unerwünschte Nebenwirkungen berichtet wurde.

Aus praktischer Sicht ist es wichtig, die Art und den Verlauf der Übungen auf den individuellen Grad der Schmerzen und der Gewebereizung abzustimmen. Da Streck-Kurz-Zyklus-Übungen, die Energie in der Sehne speichern und wieder abgeben, als hohe Belastung für die Patienten gelten, müssen auch diese Aktivitäten trainiert werden. Sancho et al. (2019) schlugen das folgende Hopping-Programm vor:

 

Beschränkungen der Übungen

Obwohl sie als Erstbehandlung empfohlen wird, ist der Nutzen von Bewegung unterschiedlich und uneinheitlich. In einer Längsschnittstudie wurde festgestellt, dass bei 60 % der Betroffenen nach 5 Jahren trotz sportlicher Betätigung weiterhin Schmerzen und Behinderungen auftraten und 48 % zusätzliche Behandlungen wie Injektionen und Operationen in Anspruch nahmen(van der Plas et al. 2012).

Ein möglicher Grund für die unterschiedlichen Ergebnisse bei der Behandlung von Achillessehnenentzündungen ist das unzureichende Wissen darüber, ob die Übungsparameter (d. h. die unterschiedlichen Übungsdosen) das Ergebnis beeinflussen. Die Untersuchung der Belastungsreaktion bei Achillessehnen-Tendinopathie ist gerechtfertigt. Das Wissen darüber, ob bestimmte Übungsparameter die Ergebnisse bei der Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie verbessern, wird bei der Entwicklung effektiverer Übungskonzepte helfen(Malliaras et al. 2016)

Viele Parameter können bei der Übungsvorgabe beeinflusst werden, darunter die Belastungsintensität (z. B. Wiederholungsmaximum [RM], maximale freiwillige Kontraktion), das Volumen (Wiederholungen und Sätze) und die Zeit unter Spannung pro Kontraktion.  Es ist jedoch wichtig anzuerkennen, dass bisher nicht untersucht wurde, ob diese für die Sehnenanpassung wichtigen Parameter wie Belastungsintensität und Dauer der Kontraktion (oder Zeit unter Spannung) einen positiven Einfluss auf Schmerzen und Funktion bei Patienten mit Achillessehnenerkrankung haben.

 

ESWT (Extrakorporale Stoßwellentherapie)

Dies ist die zweite Behandlungslinie bei chronischer Achillessehnenerkrankung. Die RCT-Studie, in der die ESWT mit exzentrischem Training verglichen wurde, zeigte günstige Ergebnisse: 60 % der Patienten zeigten eine Verbesserung mit einem ähnlichen Ergebnis wie beim exzentrischen Training, und beide Gruppen waren besser als die "abwartende" Gruppe(Rompe et al. 2007).

Rompe et al. (2007 ) zeigten, dass eine exzentrische Kräftigung in Kombination mit einer repetitiven niederenergetischen Stoßwellentherapie besser ist als eine exzentrische Kräftigung allein. EWST wird in der Regel dreimal im Abstand von einer Woche mit 2000 Impulsen mit einem Druck von 2,5 bar und einer Frequenz von acht Impulsen pro Sekunde in einem Bereich maximaler Zärtlichkeit in einem zirkulären Muster durchgeführt. Die klinische Reaktion auf Stoßwellen ist mit zwei Aspekten verbunden, zum einen mit der Heilung des Gewebes mit einem erhöhten Niveau an Gewebeheilungsfaktoren und zum anderen mit der Modulation der Schmerzübertragung durch eine selektive Dysfunktion der sensorischen, nicht-myelinisierten Nervenfasern, entweder direkt oder durch Neuropeptide(Chen et al. 2004).

Topische Anwendung von Glyceryltrinitrat

In einer RCT erwies sich topisches Glyceryltrinitrat als wirksam, wobei der Nutzen mehr als drei Jahre lang anhielt(Paoloni et al. 2004), aber Kane et al. (2008 ) fanden keine signifikante Überlegenheit der Patienten, die sich dem Pflaster unterzogen, im Vergleich zur Kontrollgruppe in Bezug auf Schmerzen und Behinderung nach sechs Monaten. Es wurden keine histologischen Unterschiede in Bezug auf Neovaskularisierung, Kollagensynthese oder stimulierte Fibroblasten in den beiden operierten Gruppen festgestellt(Kane et al. 2008).

 

Schlussfolgerung

Die chronische Achillessehnen-Tendinopathie ist eine schmerzhafte, chronische und schwächende Erkrankung, die sowohl Sportler als auch sitzende Menschen betrifft. Die meisten Patienten mit Achillessehnenentzündung können nicht operativ behandelt werden. Progressive Belastungsprogramme scheinen die erfolgreichste evidenzbasierte Behandlung zu sein, die bei bestimmten Personen durch eine ESWT ergänzt wird.

 

Referenzen

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