Einführung

Das neurogene thorakale Auslasssyndrom ist zwar häufiger als das vaskuläre thorakale Auslasssyndrom, aber ein relativ seltener Zustand. Mit einer Häufigkeit von 2 bis 3 Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr ist die Wahrscheinlichkeit, an einem neurogenen Thorakalauslass-Syndrom zu erkranken, weitaus geringer als z. B. die eines zervikalen radikulären Syndroms. Obwohl dieser Zustand recht selten ist, sollten wir ihn als Differentialdiagnose im Hinterkopf haben, wenn sich ein Patient mit Schmerzen, sensorischen und motorischen Abnormalitäten vorstellt, obwohl die Provokationstests des Zervikalen Radikulären Syndroms negativ sind. 

Da der Zustand selten ist, ist es auch die Literatur. Obwohl Rehabilitation als Standardversorgung empfohlen wird, sind die Komponenten und Details solcher Interventionen schlecht beschrieben, was zu einer Evidenzbasis von geringer Qualität führt, wie in einem Cochrane Review von 2014 festgestellt wurde. Daher zielt der aktuelle Scoping Review darauf ab, das Feld zu aktualisieren 

Methoden

Eine Übersichtsarbeit wurde mit dem Ziel durchgeführt, die Bewertungs- und Rehabilitationskomponenten des neurogenen thorakalen Auslasssyndroms zu identifizieren und zu beschreiben und einen Einblick in die klinischen Überlegungen hinter den identifizierten Strategien zu geben. 

In Frage kamen Literaturübersichten, systematische Übersichten, Cochrane-Reviews, primäre empirische Studien, Behandlungsleitlinien und klinische Kommentare. Die Studien schlossen Teilnehmer im Alter von 16 Jahren und älter ein. Wenn die Studien Managementstrategien untersuchten, mussten sie Teil der konservativen oder präoperativen Behandlung sein. Studien zur postoperativen Versorgung waren für diese Übersichtsarbeit nicht geeignet. Die Studien mussten in englischer Sprache und ab dem Jahr 2000 veröffentlicht worden sein. Studien, die Patienten mit arteriellem oder venösem thorakalem Syndrom einschlossen, wurden ausgeschlossen.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 29 Studien in diesen Scoping Review einbezogen. Die am häufigsten einbezogenen Studientypen waren Literatur-/Erzählungsübersichten oder Expertenmeinungen (n=13), gefolgt von: prospektiven Studien (n=4), randomisierten kontrollierten Studien (RCT), retrospektiven Analysen und Konsensstudien (alle n=3), Fallberichten (n=2) und einer Querschnittsstudie.

Physikalische Beurteilung

In 16 von 18 Studien (89 %) wurden Provokationstests für das neurogene thorakale Auslasssyndrom beschrieben: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77%) wurde beschrieben, aber nicht welches
• Adson-test (56%)

Elf Studien (61 %) beschrieben die Palpation der Pectoralis-Muskeln und der Musculus scalenus-Muskeln sowie des supraklavikulären Raums und des subkorakoiden Raums als Methoden zur Diagnose des Zustands. Zehn Studien (56 %) beschrieben die HALTUNG und die Beurteilung des SCAPULOTHORAKAL. 

Nur in drei Studien wurde die Beweglichkeit der ersten Rippe bewertet, und in einer Studie wurde ein Blick auf die Beurteilung der Atmung geworfen. 

Komponenten der Rehabilitation

Die meisten der eingeschlossenen Studien, in denen Rehabilitationsmaßnahmen beschrieben wurden (17/19), enthielten Bewegung als ein Rumpf-Element. Am weitesten verbreitet waren Dehnung (n = 15), Kräftigung (n = 14), neurale Beweglichkeit (n = 7) und zwerchfellnahe Atmung (n = 6). Zusätzliche Maßnahmen zur Rehabilitation waren: Verbesserung der HALTUNG" (n = 13), "Manuelle therapie" (n = 10), "ergänzende Maßnahmen" (n = 8), wie Tapen oder Zahnspangen, und Ratschläge zur "Aktivitätsmodifikation" (n = 7). Nur in einer Studie wurde eine "psychosoziale Behandlung" vorgeschlagen. 

Informationen zur Häufigkeit, Dauer und Dosierung der Interventionen wurden in den eingeschlossenen Studien nur spärlich beschrieben, wobei in 10 Artikeln keine relevanten Informationen zur Dosierung enthalten waren. Bei der Beschreibung von Kräftigungsübungen für NTOS wurde in vier Studien ein Ansatz mit "hoher Wiederholungszahl und geringem Gewicht" vorgeschlagen. 

Die Muskeln MUSCULUS SCALENUS und Pectoralis (n = 10) wurden bei der Beschreibung von Dehnungsübungen am häufigsten genannt. Die Stabilisierung des Schultergelenks (n = 9) war das häufigste Merkmal der Kräftigungsübungen, gefolgt vom mittleren und unteren Trapezius und dem Serratus Anterior (n = 5). Es wurden nur minimale Angaben zu anderen Übungen der neuralen Beweglichkeit als den "neuralen Gleitern der oberen Gliedmaßen" (n = 6) gemacht, und keine der sechs Studien enthielt nähere Angaben zu Übungen der zwerchfellgestützten Atmung.

Klinische Argumentation

Einige Studien gaben Einblick in die klinischen Überlegungen. Unter Berücksichtigung der prognosewurde in zwei Studien desselben Autors ein signifikanter Unterschied zwischen den Patienten festgestellt, die sich durch die Rehabilitation allein verbesserten (31 %), und denen, bei denen dies nicht der Fall war (69 %). Diejenigen, bei denen eine Besserung eintrat, wiesen eine geringere Empfindlichkeit bei der Palpation auf, hatten weniger positive CDC-Zeichen (Clinical Diagnostic Criteria), eine geringere Schwere der physischen Komponenten des Zervikalen Brachialsymptom-Fragebogens (CBSQ) und des Short Form 12 (SF-12) und konnten einen längeren EAST-Test tolerieren, bevor sie versagten. Zwei Studien schlugen vor, dass dauerhafte Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensführung und der Haltung sowie eine sitzende Tätigkeit positive prognostische Faktoren für das Ansprechen auf die Rehabilitation darstellten. Andererseits waren Fettleibigkeit, Depressionen, frühere Traumata der oberen Gliedmaßen und die Chronizität der Symptome negative prognostische Faktoren.

Hinsichtlich Management-EntscheidungenIn einer Konsensstudie der Mitglieder der European Association of Neurosurgical Societies (EANS) wurde eine Subklassifikation des neurogenen thorakalen Auslasssyndroms vorgeschlagen. Anhand dieser Unterklassifizierung können Rehabilitationsentscheidungen getroffen werden. Diesem Konsens zufolge sollten Patienten mit Atrophie und objektiver Schwäche (NTOS 1) zur dringenden Beurteilung für eine mögliche Operation überwiesen werden. Teilnehmer ohne Schwäche oder Atrophie (NTOS 2 und 3a) können konservativ behandelt werden, und nur bei Nichtansprechen auf die konservative Behandlung kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Bei zervikoskapulären (NTOS 3b) oder diffusen (NTOS 3c) Erkrankungen sollte nur in seltenen Fällen eine Operation durchgeführt werden.

In einer weiteren Konsensstudie der Internationalen Arbeitsgruppe für das neurogene Thorakal-Outlet-Syndrom (INTOS) schlug die Arbeitsgruppe für Handchirurgie eine konservative Behandlung von 3 bis 6 Monaten für alle NTOS-Patienten vor, mit Ausnahme derjenigen, die unter objektiver Schwäche und Atrophie leiden (NTOS 1).

Diagnose

Ein sekundäres Ziel der Untersuchung war es, herauszufinden, wie die Diagnose des neurogenen thorakalen Syndroms in den eingeschlossenen Studien gestellt wurde. Sechzehn von 29 Studien (55 %) erörterten die Diagnose. Neun von 16 Studien (56 %) zitierten die klinischen Diagnosekriterien der Society of Vaskulär Surgeons oder des Consortium of Research and Education on Thorakal Outlet Syndrom (RUMPF-TOS) oder beides. Andere Studien waren weniger eindeutig, erwähnten jedoch Kombinationen von EAST-, ULTT- und Adson-Tests, wobei andere, wahrscheinlichere Diagnosen fehlten. 

Eine Studie beschrieb die am weitesten verbreiteten Elemente der klinischen Diagnosekriterien des RUMPF-TOS, die in ihrer Studie gefunden wurden (n = 150 Patienten). Zu den Elementen, die bei mehr als 90 % der Patienten auftraten, gehörten: Schmerzen (99 %), Symptome, die sich durch Elevation verschlimmern (97 %), Taubheit, Parästhesie oder Schwäche im Arm und/oder in der Hand (94 %) und ein positiver EAST-Test (94 %). Die am wenigsten verbreiteten positiven Elemente waren eine frühere Fraktur des Schlüsselbeins/der ersten Rippe oder das Vorhandensein einer zervikalen Rippe (8 %), eine frühere Operation am zervikalen oder peripheren Nerv (20 %), eine frühere Behandlung eines ipsilateralen TOS (21 %) und eine schwache intrinsische Atrophie des Handgriffs/der Hand (23 %).

In zwei Konsensstudien wurde die Bedeutung der ANAMNESE-Anamnese und der klinischen Untersuchung sowie der Symptome am Arm in Bezug auf die C8/T1-Verteilung hervorgehoben. 

Messungen

67 % der Studien verwendeten den QuickDASH, 44 % den Zervikalen Brachialen Symptom Fragebogen (CBSQ), und ein Drittel der Studien bezog sich auf das Kurzformular 12 (SF-12). Der TOS-Behinderungsscore, die Skala für katastrophale Schmerzen und der Zung-Selbsteinstufungsscore für Depressionen wurden jeweils zweimal angegeben. 

In vier Studien wurden die Griffkraft, die isokinetische Kraft der Schulterrotation, die Veränderungen des Bewegungsumfangs oder die EMPFINDLICHKEIT bei der Palpation objektiviert. 

Fragen und Gedanken

Die Clinical-Reasoning-Strategien wurden vom Erstautor "subjektiv bewertet" und mit dem Zweitgutachter auf der Grundlage seiner eigenen klinischen Erfahrung im Umgang mit NTOS besprochen. Dies könnte Subjektivität und klinische Voreingenommenheit beinhalten, die die Synthese und die tabellarische Auflistung der Ergebnisse des klinischen Denkens beeinflusst haben. 

Das ist jedoch das Problem bei Scoping Reviews. Da es sich bei einer Scoping Review um eine Art Forschungssynthese handelt, die darauf abzielt, die verfügbaren Evidenzen zu einem weit gefassten Thema oder einer Frage zu erfassen, wird sie häufig als Vorstufe zu einer gezielteren systematischen Überprüfung oder zur Klärung eines Konzepts eingesetzt. Die Studie ist zwar geeignet, das derzeitige Therapiemanagement von NTOS zu erfassen und bestehende Literaturlücken zu identifizieren, sie bewertet jedoch nicht die Wirksamkeit von Maßnahmen (wie es eine systematische Übersichtsarbeit tun würde). Durch die Einhaltung der PRISMA-SCR-Leitlinien und die Verwendung der Methodik des Joanna Briggs Institute für Scoping Reviews wurden die Strenge und Transparenz der Suchstrategie verbessert. 

Die aktuelle Literatur wurde von 2000 bis heute ausgewertet, aber 22 Studien wurden seit 2020 veröffentlicht. Ein großer Teil der Literatur befasst sich mit der Beurteilung, und obwohl dies für eine wirksame Diagnose des neurogenen thorakalen Auslasssyndroms von entscheidender Bedeutung ist, ist die Evidenzbasis für Rehabilitationsstrategien nach wie vor spärlich. Darüber hinaus ist ein biomedizinischer Schwerpunkt erkennbar, wobei nur eine Studie die "psychosoziale Behandlung" erörtert, während alle anderen Studien eher mechanistische Ansichten über die "Dekompression der neurovaskulären Strukturen" und die "Öffnung" des thorakalen Auslasses beschreiben.

Die in den eingeschlossenen Studien ermittelten klinischen Überlegungen waren häufig inkonsistent. Einige Studien warnten beispielsweise vor dem Einsatz von Übungen zur neuronalen Beweglichkeit und zum Widerstand, weil sie eine Verschlimmerung der Symptome befürchten, obwohl beide in den meisten Beschreibungen der Rehabilitation eine wichtige Rolle spielen. Ein weiteres Beispiel ist die MANUELLE THERAPIE an der ersten Rippe, die in fünf Studien befürwortet wurde, in einer RCT jedoch aus dem Rehabilitationspaket ausgeschlossen wurde, da sie nach Ansicht der Autoren die Schmerzen verschlimmern könnte. Dies sind zwei Ungereimtheiten, aber es gab mehr, als hier dargestellt wurde. Die festgestellten Schwächen in der Rehabilitation erhöhen die Bedeutung weiterer Forschung zu diesem Thema, insbesondere zur Frage, wie der Zustand effektiv rehabilitiert werden kann.

Talk nerdy to me

Eine Einschränkung bei einer Übersichtsarbeit ist das Fehlen einer Bewertung der Qualität oder des Verzerrungsrisikos. Dennoch ist die Verwendung der TIDieR-Checkliste (Template for Intervention Description and Replication) eine Stärke. Dieses validierte Instrument hilft dabei, konsistente und detaillierte Informationen über Interventionskomponenten zu extrahieren, was entscheidend ist, wenn man verstehen will, wie die Rehabilitation in verschiedenen Studien durchgeführt wurde.

Eine weitere Einschränkung dieser Übersichtsarbeit besteht darin, dass die TIDieR-Checkliste eine allgemein unzureichende Beschreibung der Rehabilitationskomponenten in Bezug auf Dosierung und Häufigkeit ergab, was die ohnehin schon komplexe Rehabilitation weiter erschwert. Da es sich bei den meisten Studien um Literatur-/Erzählungsübersichten oder Expertenmeinungen handelt (n=13), ist die Evidenz meist von geringer Qualität, und die Autoren haben bereits erwähnt, dass sie eine große Anzahl von Studien aufgrund unzureichender Details zu den Parametern der Rehabilitation ausgeschlossen haben. Dies unterstreicht noch einmal die Herausforderung, reproduzierbare Therapieprogramme zusammenzufassen. 

Ein auffälliges Ergebnis ist die Verwendung von Therapieansätzen zur "Verlängerung" der Muskeln des Brustkorbs und des MUSCULUS SCALENUS, aber eine erneute Bewertung ist selten der Fall. Die Autoren beschreiben auch, dass die Beurteilung der Muskellänge selten objektiv oder reproduzierbar erfolgt, was die Relevanz dieser Beurteilungen weiter in Frage stellt. 

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Übersichtsarbeit bestätigt, dass sich die konservative Behandlung von NTOS, in erster Linie durch Physiotherapie, um einen RUMPF von Komponenten dreht, aber die Literatur ist sehr vage, was die Spezifität betrifft. Das Hauptziel der in dieser Übersichtsarbeit identifizierten Behandlung besteht darin, mehr Platz für die Nerven und Blutgefäße im Thorakal-Ausgang zu schaffen. Therapeuten verwenden häufig eine Kombination spezifischer Übungen - Dehnung der angespannten Muskeln im vorderen Teil des Nackens und der Brust und Stärkung der Muskeln, die das Schulterblatt stabilisieren. Sie beinhalten auch praktische Therapie, HALTUNG und Ratschläge zur Änderung von Aktivitäten, die die Beschwerden verschlimmern. Trotz der theoretischen Plausibilität dieser Ansätze wird ein Mangel an Wiederholungsprüfungen und Neubewertungen festgestellt. Nur eine Studie hebt die Bedeutung einer psychosozialen Behandlung hervor und fordert mehr psychosoziale Ansätze zur Unterstützung rein biomedizinischer Argumentationsstrategien.Strategien. 

Referenz

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Physikalische Beurteilung und Rehabilitation bei neurogenem thorakalem Auslasssyndrom (NTOS): Eine Übersichtsarbeit. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.