Ortopedik Özel Testler o kadar da özel değil! İşte bunları nasıl kullanacağınız...

Son zamanlarda, sosyal medyada tanınmış bir fizyoterapist tarafından "açıkça ortopedik özel testleri teşvik etmekle" (yanlış bir şekilde) suçlandık. Ve evet, dışarıdan bir izleyici için bu şekilde görünebilir, çünkü YouTube kanalımız temelde piyasadaki tüm ortopedik testleri içeriyor. Bu blogda, ortopedik özel testler konusundaki duruşumuzu, mantıklı ve mantıksız olanları ve bunları pratikte nasıl kullanacağımızı açıklayacağız!
Okumak yerine izlemeyi tercih ediyorsanız, bu blog yazısının temel aldığı ve 2019'da yayınladığımız videomuza da buradan göz atabilirsiniz:
Her şey nasıl başladı
Andreas ve ben YouTube kanalımızı 2013 yılında ikinci sınıf öğrencisiyken kurduk. İlk hedef, birinci sınıf öğrencilerine özel dersler sırasında onlarla birlikte uyguladığımız içeriği kapsayan yüksek kaliteli videolar sağlayarak ortopedik değerlendirme pratiği yapmalarına yardımcı olmaktı. Açıkçası, kendimizin çok az deneyimi vardı, ancak neredeyse tüm ortopedik testler bilimsel makalelerde titizlikle açıklandığı için video içeriğimizi literatüre dayandırabilirdik.
O zamanlar kanalımızın bu kadar hızlı bir şekilde patlayacağını ve yaygın olarak "test adamları" olarak tanınacağımızı çok az biliyorduk. Artan deneyim ve bilgiyle birlikte, "güçlü" özel testlerin sınırlarının giderek daha fazla farkına vardık. Aynı zamanda, aşağıdaki nedenlerden dolayı temel olarak tüm ortopedik testleri içeren kapsamlı bir havuz oluşturmayı misyon edindik:
- Dünyanın her yerindeki fizyoterapi öğrencileri (ve diğer meslekler) bunları öğrenmek ve uygulamak zorundadır ve biz onlara güvenilir bir kaynak sunmak istiyoruz
- Tüm ortopedik testleri kapsayarak, her testin tanısal özellikleri hakkında veri sağlayabilir (videolarımızın başında) ve her testin klinik uygulamadaki değerini açıklayabiliriz. Bu şekilde, her bir testin yararlılığı ve sınırlamaları konusunda farkındalığı artırabiliriz.
Özel testler gerçekten ne kadar iyi?
E-kitabımızda 300'den fazla farklı ortopedik fiziksel test veya "özel test" yayınladık. Ancak, bu testlerin çoğu o kadar da özel değildir ve sınırlamaları hakkında da konuşmak iyi olacaktır. Size şaşırtıcı gelebilir ama Andreas ve ben şahsen uygulamada çok fazla fiziksel test kullanmıyoruz, ancak buna birazdan geleceğiz.
Bu testlerin klinik değerine bakarsak, neredeyse üçte ikisini zayıf ya da bilinmiyor olarak etiketledik. Tüm testlerin yalnızca %7'si tek başına bir test olarak güçlü bir değer almıştır. Meslektaşlarımız Chad Cook ve Eric Hegedus biraz daha katı bir sonuca varmış ve değerlendirdikleri testlerin yalnızca %4'ünün yüksek klinik faydaya sahip olduğunu tespit etmişlerdir.
Birçok takipçimizin talebi üzerine, klinik değeri yüksek testlerden oluşan bir YouTube oynatma listesi oluşturduk.
Tüm testlerin yalnızca %7'si tek başına bir test olarak güçlü bir değer almıştır
Peki neden çoğu test bu kadar zayıf performans gösteriyor? Çoğu durumda, özel testler sadece bir yapıyı tetikleyecek kadar spesifik değildir. Örneğin boş kutu testinde, diğer 8 kas supraspinatus ile eşit derecede aktiftir (Boettcher ve ark. 2009). Dolayısıyla, ağrı tetiklendiğinde test size kaynağın ne olduğunu söylemek zorunda değildir, çünkü aktive olan kaslardan herhangi biri olabilir. Pek çok testin güvenilirlik veya doğruluk açısından hiç değerlendirilmemiş olmasının yanı sıra, pek çok doğruluk çalışması yüksek yanlılık riski içermektedir. Çoğu durumda sorun, altın standardın yetersiz olması veya çalışmaların, aşağıda belirtildiği gibi geriye dönük bir şekilde yapılmış olmasıdır Cook ve diğerleri. (2017).
Özel testler işe yaramaz mı?
Sosyal medyada aktifseniz, muhtemelen ortopedik testlerin şeytanlaştırıldığını ve işe yaramaz olarak etiketlendiğini görmüşsünüzdür. Manuel terapide olduğu gibi, sarkaç tamamen ters yönde sallanmaktadır. Özel testlerde (bu arada manuel terapide de) gördüğümüz sorun, sağlık hizmeti öğrencilerinin ve sağlayıcılarının ortopedik testlerden beklentilerinin gerçekçi olmamasıdır. Bu beklentiler, okulda bize bu testlerin öğretilme şeklinden kaynaklanıyor olabilir: "McMurray testi yaparsınız ve pozitif çıkması durumunda hastada menisküs yırtığı vardır". Okulun ilk günlerinde, bu testlerin nasıl düzgün bir şekilde yapılacağını öğrenmeye odaklanılır ve duyarlılık, özgüllük, olasılık oranları vb. dahil olmak üzere tanısal çalışmalar ışığında test sonuçlarının yorumlanmasına çok fazla odaklanılmaz. Bu konular genellikle bir fizyoterapistin eğitim kariyerinde daha sonra ele alınır (bizim durumumuzda yüksek lisansımızda) ve dürüst olalım: çoğu terapist istatistiklerden nefret eder! (Eğer biliyorsanız ve istatistikler hakkında daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız, bu blog yazısına göz atın!)
Teşhis koymak bu kadar karmaşık bir süreçken, neden özel bir testin bize tüm cevapları vermesini bekliyoruz? Mantıklı gelmiyor ama yine de özel testleri karşılaştırdığımız standart bu. Eğer durum böyle olsaydı, hastalar internete girip YouTube videolarımıza bakabilir ve kendi kendilerine teşhis koyabilirlerdi (ki maalesef böyle oluyor).
Özünde, özel testler hasta öyküsü alırken sorduğunuz bir sorudan farklı değildir. Bu, sizi belirli bir hipoteze doğru yönlendiren veya ondan uzaklaştıran bir yapboz parçasıdır. Belirli sorular gibi, bazı testler diğerlerinden daha büyük bir etkiye sahip olabilir.
Özel testler, sizi belirli bir hipoteze doğru ya da ondan uzaklaşmaya yönlendiren yapboz parçalarından sadece bir tanesidir
Teşhis süreci
Peki özel testleri pratikte nasıl kullanmalısınız ve biz kendimiz ne yapıyoruz?
Her şeyden önce, tıbbi teşhisinizde, bir klinisyen olarak kariyeriniz boyunca başa çıkmayı öğrenmeniz gereken belirli bir belirsizlik derecesi olduğu ve her zaman olacağı söylenmelidir. Simpkin ve diğerleri. (2016) bu ikilem hakkında harika bir yazı kaleme almışlardır. Dolayısıyla, hastalar her zaman kesin bir teşhis istese de, bu genellikle mümkün değildir ve bazen yapısal olarak da gerekli değildir.
Teşhis sürecinize başlarken epidemiyolojik verilerden elde edilen veriler sizi belirli bir yöne yönlendirmek için son derece yararlı olabilir. Örneğin, patellar tendinopati neredeyse sadece genç zıplayan erkeklerde görülen bir patolojiyken, gluteal tendinopati neredeyse sadece yaşlı sedanter kadınlarda görülür. Bu nedenle epidemiyoloji hakkında bilgi sahibi olmak çok yararlı olabilir, bu nedenle çevrimiçi kursumuzda ele aldığımız her patoloji için epidemiyolojik araştırmalara yer verdik.
İkinci adım olarak, öykü alırken özellikle sorduğunuz belirti ve semptomlar, belirli bir tanıyı daha fazla veya daha az olası hale getirecektir. Örneğin, bir hasta bir futbol veya basketbol maçında dönme hareketinden sonra hemartroz ile birlikte 1 saat içinde dizinde bir patlama sesi ve ani şişlik bildirirse, ACL yırtığı geçirme olasılığı çok daha yüksek hale gelir.
Ortopedik özel testler gerçekte nasıl kullanılır?
Artık sadece son adım olarak, en azından orta derecede değeri olan 1 veya daha fazla özel testle tanınızı dışlamaya veya doğrulamaya çalışırsınız. Sackett ve diğerlerinin tavsiyelerine uyacak olursak. (2000)'e göre, bir tanıdan neredeyse eminseniz (örneğin %80'den fazla) ya da tanının olmadığından eminseniz (örneğin %20 ya da daha az) özel testler genellikle fazla değer katmaz. Bu durumlarda, genellikle artık test yapmamız gerekmez. Bu elbette şüphelenilen patolojiye bağlıdır ve bir tarama testiyle kesinlikle dışlamak isteyeceğiniz ciddi patolojilerde çok daha düşüktür.
Dolayısıyla, epidemiyolojik veriler, hasta geçmişi ve özel testler hakkındaki bilgilerden oluşan tüm süreç, bir ana ICD hipotezi ve muhtemelen daha az olası başka bir rakip hipotez kalana kadar her adımda farklı hipotezleri ortadan kaldıran bir filtre olarak görülebilir. Eğer 5 farklı patoloji için özel testler yapmak zorunda kalırsanız, epidemiyoloji veya farklı durumların belirti ve semptomları hakkındaki bilginiz üzerinde çalışmanız gerekir, böylece süreçte daha erken filtreleme yapabilirsiniz.
Yani tüm bu özel testlerin yaptığı ve tanı sürecinin sonunda kullanılması gereken şey, bir ICD hipotezini daha fazla veya daha az olası hale getirmektir. En iyi test bile öncesinde kapsamlı bir klinik muhakeme süreci olmadan muhtemelen işe yaramaz, bu nedenle birkaç teste dayanarak kendi kendine teşhis koymak yararlı değildir ve bu videoyu izleyen hastalar yerel bir fizyoterapiste görünmeli veya yourphysio.online'dan ortağımız Arjan Elshof ile iletişime geçmelidir.
Bir test ne kadar doğru sonuç verirse, olasılık üzerindeki etkisi de o kadar yüksek olur ya da başka bir deyişle, durumu tespit etmek ya da dışlamak için o kadar iyi olur. Bu nedenle, kullandığınız testlerin duyu ve özellikleri ve hatta daha iyisi olasılık oranları hakkında bilgi sahibi olmanız çok önemlidir. Sadece birkaç testin yüksek doğruluğa sahip olduğunu belirtmiştik, bu nedenle tek başına testler yerine test kümelerinden yararlanılması tavsiye edilir.
Son bir şey daha: Sadece ICD veya patoloji düzeyinde hipotezlere odaklanmayın, aynı zamanda ICF modelinde ana hatlarıyla belirtildiği gibi işlevsel, psikososyal veya çevresel düzeyde değiştirilebilir faktörleri değerlendirmek için hipotezler oluşturun... RPS formunu düşünün. Örneğin, ICD'nin kalça OA teşhisi tedavi kararınızı doğrudan yönlendirmez, daha ziyade hareket korkusu, kalça abdüksiyon gücünde azalma, pasif kalça ekstansiyonu ve denge bozukluğu değerlendirmenizi yönlendirir.
Üst ve Alt Ekstremitelerin Ortopedik Fizyoterapisi
Üst ve Alt Ekstremitelerde En Sık Görülen 23 Ortopedik Hastalık Hakkında Bilgi ve Becerilerinizi Artırın
Sonuç
Özetlemek gerekirse: Ortopedik testlerle ilgili beklentiler gerçekçi değildir. Çoğu özel test aslında özel değildir ve oldukça zayıf provokasyon testleridir. Bunların da yeri vardır, ancak epidemiyoloji bilgisi ve iyi bir hasta öyküsü çoğu durumda çok daha önemlidir.
Okuduğunuz için çok teşekkürler!
Kai
Kai Sigel
Physiotutors Kurucu Ortağı
YENI BLOG MAKALELERI GELEN KUTUNUZDA
Şimdi abone olun ve en son blog makalesi yayınlandığında bildirim alın.