Bel ağrısı (LBP), çeşitli yaş gruplarından milyonlarca bireyi etkileyen, dünya çapında önde gelen bir engellilik nedenidir. Onlarca yıllık araştırmalara rağmen, LBP'nin karmaşıklığı hem mekanizmalarını anlamada hem de etkili tedavi sağlamada bir zorluk olmaya devam etmektedir. LBP'ye katkıda bulunan birçok faktör arasında disk herniasyonları, mekanik yüklenme ve psikososyal unsurlar önemli rol oynamaktadır. Dr. Daniel Belavy ile yaptığımız son podcast'ten yola çıkarak, bu blog disk sağlığının biyomekaniği, spesifik olmayan LBP teşhisinin zorlukları, bağlamsal faktörlerin tedavi sonuçları üzerindeki etkisi ve kronik LBP'nin yönetiminde egzersizin rolü ile ilgili en son araştırmaları incelemektedir. Kanıta dayalı içgörülere odaklanarak, bu araştırmanın klinik uygulamaları nasıl bilgilendirdiğini ve daha etkili müdahaleler için nasıl yollar sağladığını vurgulamayı amaçlıyoruz.
Spesifik olmayan bel ağrısı, tüm bel ağrısı vakalarının %95'ini oluşturmaktadır, ancak net bir sınıflandırma sistemi veya alt gruplandırma bulunmamaktadır.
Spesifik Olmayan Bel Ağrısını Sınıflandırmanın Zorluğu
Spesifik olmayan bel ağrısı (NSLBP), LBP yönetiminin en zorlu yönlerinden biri olmaya devam etmektedir. Dışlama tanısı olarak sınıflandırılır, yani fıtıklaşmış disk, spinal stenoz veya radiküler ağrı gibi net bir patoloji tespit edilemediğinde verilir. NSLBP tüm LBP vakalarının %95'ini oluşturmaktadır, ancak net bir sınıflandırma sistemi veya alt gruplandırması yoktur, bu da tedavinin kişiselleştirilmesini zorlaştırmaktadır.
NSLBP için geleneksel tedavi kılavuzları geniştir ve egzersiz ve eğitim gibi genel öneriler sunar, ancak genellikle farklı hasta alt grupları için hangi müdahalelerin en iyi sonucu verdiği konusunda spesifiklikten yoksundurlar. Bu netlik eksikliği, görüntüleme verileri, ağrı hassasiyeti ve kas bileşimi dahil olmak üzere biyopsikososyal faktörlere dayalı daha kesin alt gruplar bulma çabalarını teşvik etmiştir. Yapay zeka gibi ileri teknolojileri kullanan araştırmacılar, NSLBP popülasyonu içindeki potansiyel alt grupların belirlenmesine yardımcı olmak için büyük veri kümeleri topluyor. Bu alt gruplar tanımlanırsa, ağrıya katkıda bulunan belirli mekanizmaları hedef alan daha kişiselleştirilmiş ve etkili tedavilere olanak sağlayabilir.
Sırt ağrısının çok faktörlü doğası göz önüne alındığında, NSLBP popülasyonu içindeki alt grupları tanımlamanın zorluğu önemlidir. Psikososyal etkiler, merkezi sinir sistemi değişiklikleri ve ağrının işlenme biçimindeki farklılıklar gibi faktörler, anlamlı alt grupların araştırılmasını ve tedavinin kişiselleştirilmesini daha da karmaşık hale getirmektedir.
Tedavi Sonuçlarında Bağlamsal Faktörlerin Rolü
Hasta beklentileri, terapist inançları ve terapötik ortam gibi bağlamsal faktörler, LBP için tedavi sonuçlarını etkileyebilir. Klinisyenler genellikle belirli bir tedavi yönteminin fizyolojik etkisi gibi müdahalelerin özelliklerine odaklanırken, tedavinin gerçekleştiği daha geniş bağlam göz ardı edilmemelidir. Araştırmalar, hastanın tedavinin etkinliğine olan inancı veya hasta ile terapist arasındaki uyum gibi bağlamsal faktörlerin, tedavi etkisinin önemli bir kısmını açıklayabileceğini göstermiştir.
Örneğin, iyi yürütülmüş bir çalışma manuel terapi veya egzersiz gibi belirli bir tedavinin etkili olduğunu ortaya koyabilir. Ancak hastanın inancı, terapistin güveni ve terapötik ortam gibi bağlamsal faktörler hesaba katıldığında, tedavi nötr koşullar altında olacağından daha etkili görünebilir. Bir çalışma, bel ağrısında tedavi etkisinin %70-90 kadarının, tedavinin kendisine özgü faktörlerden ziyade bağlamsal faktörlere ve doğal geçmişe atfedilebileceğini öne sürmektedir.
Bu bulgular, güçlü bir terapötik ittifak kurmanın ve hastanın korku veya endişelerini gidermenin önemini vurgularken, tedavi sonuçlarının güvenilirliği ve tutarlılığı hakkında da soru işaretleri yaratmaktadır. Belirli tedavilerin etkileri farklı hastalar arasında genelleştirilebilir mi, yoksa büyük ölçüde ilgili bağlamsal faktörlere mi bağlıdır? Cevap basit olmayabilir ve klinisyenler kanıta dayalı müdahaleler sağlamak ile tedaviyi hastanın kendisi için en iyi olduğunu düşündüğü şey etrafında tasarlamak arasında bir denge kurmalıdır.
Bu Masterclass'ı izleyin
Kronik ağrı uzmanı Jo Nijs ile bu ücretsiz Masterclass 'ı yalnızca Physiotutors Uygulamasında izleyin.
Randomize Kontrollü Çalışmaların Yürütülmesindeki Zorluklar: Plasebo ve Kontrol Müdahalelerinin Zorluğu
Yüksek kaliteli (RCT) araştırmaların yapılması, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde genellikle altın standart olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, bel ağrısı alanındaki RKÇ'ler, özellikle plasebo veya kontrol müdahalelerinin kullanımı söz konusu olduğunda çeşitli zorluklarla karşılaşmaktadır. LBP araştırmalarındaki önemli bir zorluk, hem etkili hem de etik açıdan sağlam plasebo tedavileri tasarlamanın zorluğudur.
Birçok durumda, plasebo müdahalelerinin aktif tedavi deneyimini taklit edecek kadar ikna edici olması, ancak gerçek bir terapötik fayda sağlamaması gerekir. Örneğin, manuel terapi veya egzersize dayalı müdahaleleri test ederken, bu tedavilerin hastaların inandığı sahte veya plasebo versiyonunu potansiyel olarak önyargıya yol açmadan oluşturmak zorlaşır. Hastaların plasebo tedavisi aldıklarının farkında olmaları, beklenti yanlılığı gibi psikolojik faktörler nedeniyle sonuçları etkileyebilir.
Dahası, plasebo tedavileri dikkatle tasarlandığında bile, LBP'de yer alan tüm değişkenleri yeterince kontrol edemeyebilir. Örneğin, kronik bel ağrısı, korkudan kaçınma davranışları, merkezi sinir sistemi değişiklikleri ve duygusal sıkıntı gibi, randomizasyon prosedüründe ve nihai sonuçta her zaman kolayca hesaba katılamayan çok sayıda faktörden etkilenir. Sonuç olarak, bel ağrısında plasebo kontrollü çalışmalar, belirli tedavilerin etkinliği konusunda kesin kanıt sağlamakta zorlanabilir.
Bir müdahalenin gerçek etkilerini izole etmenin zorluğu, RCT'lerdeki kontrol gruplarının tasarımına da uzanmaktadır. Bazı çalışmalarda, hastalar sadece minimal bir müdahale alabilir veya hiç tedavi almayabilir, bu da aktif tedaviyle adil bir karşılaştırma olmayabilir. Bu durum bir ikilem yaratmaktadır: Araştırmacılar, karşılaştırma grubunun gerçek dünyadaki klinik bağlamı doğru bir şekilde yansıtan uygun bir tedavi aldığından emin olurken, aynı zamanda test edilen müdahalenin etkisini nasıl izole edebilirler?
RKÇ tasarımındaki bu zorluklar genellikle karışık veya kesin olmayan sonuçlara yol açarak bel ağrısı için en iyi tedaviler hakkında kesin sonuçlara varmayı zorlaştırmaktadır. Araştırmacılar tedavi etkinliğini araştırmaya devam ederken, (bel) ağrısının karmaşıklığını ve tedavisinin çok faktörlü doğasını daha iyi yakalamak için çalışma tasarımını geliştirmenin önemi giderek daha fazla kabul görmektedir.
Yük altında geçen süreyi vurgulayan ve bireyleri daha yüksek yoğunluklarda çalışmaya zorlayan egzersizler ağrıyı azaltmada daha faydalı olabilir.
Bel Ağrısı için Egzersiz: Hangi Tip ve Hangi Doz?
Egzersiz, kronik bel ağrısı için en sık reçete edilen tedavilerden biridir. Kuvvet antrenmanı, aerobik egzersiz, Pilates, stabilizasyon egzersizleri vb. dahil olmak üzere çeşitli egzersiz türlerinin ağrıyı azalttığı ve işlevi iyileştirdiği gösterilmiştir. Ancak hangi egzersiz türünün en etkili olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir.
Kronik LBP için farklı egzersiz yöntemlerini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların (RCT'ler) bir ağ meta-analizi, birçok egzersiz türünün benzer şekilde etkili olduğunu ortaya koymuştur. Veriler, güçlendirme egzersizleri, stabilizasyon egzersizleri ve Pilates'in ağrıyı azaltmada ve fonksiyonu iyileştirmede eşit derecede faydalı olduğunu göstermiştir. Özellikle Pilates, ağrının azaltılması açısından en önemli etkiye sahip olarak ortaya çıkmıştır, ancak bu bulgu, özellikle Pilates'i araştıran sınırlı sayıda RCT nedeniyle bazı şüphelerle karşılanmıştır. Aerobik egzersiz ve kuvvet antrenmanı gibi diğer egzersiz türleri de olumlu sonuçlar göstermiştir.
Bulgulara rağmen, asıl zorluk bel ağrısı için en uygun egzersiz türü ve dozunun belirlenmesinde yatmaktadır. Araştırmalar, egzersiz yoğunluğu, süresi ve sıklığının tedavinin etkinliğinde rol oynadığını göstermektedir. Özellikle, yük altında geçen süreyi vurgulayan ve bireyleri daha yüksek yoğunluklarda çalışmaya zorlayan egzersizler ağrıyı azaltmada daha faydalı olabilir. Bununla birlikte, LBP için optimum egzersiz dozunu araştıran çalışmalar yalnızca korelasyonel çalışmaları ve küçük örneklem boyutlu RKÇ'leri içerdiğinden ve potansiyel karıştırıcı faktörler hesaba katılmadığından, ideal egzersiz dozu belirsizliğini korumaktadır. Kronik bel ağrısı için en etkili reçetenin belirlenmesi için daha yüksek düzeyde kanıt sağlayan devam eden araştırmalar gereklidir ve Almanya'daki bir grup araştırmacı tarafından potansiyel olarak yolda bulunmaktadır.
Son düşünceler
Klinik uygulamada, tek bir tedavi yönteminin evrensel olarak etkili olmadığının bilincinde olarak, müdahaleleri her hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlamak esastır. Hastanın tercihleri, hedefleri ve farklı egzersiz türlerine verdiği yanıtlar, bel ağrısını yönetmek için kişiselleştirilmiş bir yaklaşım geliştirmede temel hususlar olmalıdır. Bir birey için etkili olduğu kanıtlanan şey, bir başkası için aynı sonuçları vermeyebilir, bu nedenle egzersiz rejimlerini özelleştirmek uzun vadeli sonuçları optimize etmek için önemlidir. Ayrıca, bu bütüncül yaklaşım ağrının sadece fiziksel yönlerini değil aynı zamanda psikolojik bileşenlerini de ele aldığından, terapötik yöntemlerin bir kombinasyonunu dahil etmek genellikle faydalıdır. Klinisyenler egzersiz, eğitim ve psikolojik desteği entegre ederek hem fiziksel iyileşme hem de duygusal refahı artıran kapsamlı bir bakım sağlayabilirler. Araştırmalar bel ağrısını yönetmek için en etkili stratejileri ortaya çıkarmaya devam ederken, tedavide esneklik sağlanmalı ve klinisyenlerin yaklaşımlarını her hastanın gelişen ihtiyaçlarına ve tepkilerine göre uyarlamalarına izin verilmelidir. Mevcut kanıtlara göre, kişiselleştirilmiş, çok yönlü bir tedavi planı, bu yaygın durumla mücadele eden hastalar için sürdürülebilir iyileşme ve yaşam kalitesi elde etmenin en etkili yolu olacaktır.
Referanslar
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Lomber omurga üzerindeki streslerde diurnal varyasyonlar. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Bel ağrısı ve lumbosakral radiküler sendromun yönetimi: Hollanda Kraliyet Fizik Tedavi Derneği (KNGF) Kılavuzu. European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. ve ark. (2016). Astronotlarda disk herniasyonu: Bunlara ne sebep olur ve yeryüzündeki fıtıklaşma hakkında bize ne söyler? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Koşu egzersizi intervertebral diski güçlendirir. Bilimsel Raporlar, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Yüksek Hacimli Yol Bisikletçilerinde Faydalı İntervertebral Disk ve Kas Adaptasyonları. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Sporcularda lomber intervertebral disk dejenerasyonu. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Mekanik yüklemenin in vivo intervertebral disk metabolizması üzerindeki etkileri. Kemik ve Eklem Cerrahisi Dergisi. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). İntervertebral disk dejenerasyonunun hayvan modelleri: çıkarılan dersler. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Orta yaşlı erkeklerde uzun süreli koşu ve intervertebral disk sağlığı, kesitsel bir pilot çalışma. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Egzersiz reçetesi değişkenleri, kronik bel ağrısı olan yetişkinlerde ağrı yoğunluğunda azalmayı öngörür: randomize kontrollü bir çalışmanın ikincil analizi. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Konservatif müdahalelerde spesifik etkiler ve plasebo etkilerine bağlı klinik iyileşmeler ve kronik nonspesifik bel ağrısı olan hastalarda randomize kontrollü çalışmalarda tedavisiz gözlenen değişiklikler: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Sakroiliak Eklem Ağrısını Tespit Etmede Ağrı Provokasyon Testleri Kümelerinin Tanısal Doğruluğu: Meta-analiz ile Sistematik İnceleme. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde primer cerrahiye karşı primer rehabilitasyon: yaşayan bir sistematik inceleme ve meta-analiz. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Hasta-uygulayıcı ilişkisi, tedavi inançları veya terapötik ortam yoluyla tedavi sonuçlarının artırılması. Kronik kas-iskelet sistemi ağrısında bağlamsal etkilerin meta-analizi ile sistematik bir inceleme. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Omurga duruşları veya fiziksel maruziyet ile bel ağrısının nedenselliği konusunda fikir birliği yoktur: Sistematik incelemelerin sistematik bir incelemesi. Biyomekanik Dergisi, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Bel ağrısının kondisyon kaybı hipotezinin test edilmesi: 1182 yaşlı kadın üzerinde yapılan bir çalışma. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Bel Ağrısının Tedavisine Yönelik Sınıflandırma Yaklaşımlarının Klinik Olarak Anlamlı Olmayan Küçük Etkileri Vardır: Meta-analiz ile Sistematik Bir İnceleme. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Klinik bilimler alanında Volvo Ödülü. Bel ağrısı öyküsü, meslek ve fiziksel yüklenme ile ilişkili olarak kadavra materyalinde lomber spinal patoloji. Spine, 15(8), 728-740.
