Úvod

Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou (RCRSP ) predstavuje až 85 % všetkých bolestivých stavov pohybového aparátu ramena a často sa s ňou stretávame vo fyzioterapeutickej praxi. Rekonvalescencia môže trvať niekoľko mesiacov, a keďže postihuje ľudí bolesťou a obmedzením pohybov, má výrazný vplyv na ich každodenný život. Miera zotavenia nie je optimálna a po šiestich mesiacoch hlási zotavenie len 60-65 % ľudí. Cvičenie je všeobecne odporúčanou liečebnou metódou, ale zlepšenie sa zdá byť skromné v porovnaní s prirodzeným priebehom ochorenia. (Dickinson a kol. 2019) Preto sa hľadajú spôsoby, ako urýchliť obnovu. Jedným z možných spôsobov, ako urýchliť zotavenie, je pridanie mobilizácie s pohybom v RCRSP. Keďže RCRSP ovplyvňuje pohyb, zmysel pridania mobilizácií s pohybom spočíva v pomoci ľuďom zlepšiť aktívny pohyb. V súčasnej štúdii sa porovnávali skutočné a fiktívne mobilizácie pridané k aktívnemu cvičebnému programu.

Metódy

Vhodnými účastníkmi boli ľudia s jednostrannou atraumatickou bolesťou ramena trvajúcou viac ako 6 týždňov. Museli byť vo veku od 18 do 65 rokov a odoslaní špecialistom na rameno s diagnózou poškodenia rotátorovej manžety (tendinitída alebo tendinóza), subakromiálneho impingement syndrómu, subakromiálnej bolesti alebo burzitídy.

Bol potrebný pozitívny test aspoň na 3 z nasledujúcich skupín testov:

• Hawkinsov-Kennedyho test
• Neer test
• Test bolestivého oblúka
• Prázdne stránky/Úplný test plechoviek
• Odolná vonkajšia rotácia

Boli vykonané tieto intervencie.

Účastníci experimentálnej skupiny si vybrali jeden funkčne dôležitý pohyb ramenom, s ktorým mali problémy. Za asistencie fyzioterapeuta sa vybral jeden zo štyroch kĺbov (krčný, hrudný, lopatkovo-hrudný, glenohumerálny alebo akromioklavikulárny), na ktorý sa aplikovala mobilizácia pohybom. Poloha môže byť v stoji, v sede alebo v ľahu. Na základe vyhodnotení bola vybraná jedna technika, ktorá najlepšie zlepšila aktívny rozsah príslušného pohybu pacientov v ramene.

V kontrolnej skupine sa postupovalo podľa rovnakého protokolu, ale mobilizácia s pohybom bola fiktívna.

Obe skupiny sa zúčastnili na cvičeniach s ramenami vykonávaných v stoji:

• Vnútorná rotácia ramena
• Vonkajšia rotácia ramena
• Úder dopredu
• Veslovanie
• Vrátenie lopatky
• Elevácia ramena s ko-kontrakciou vonkajších alebo vnútorných rotátorov
• Strečing: predné a zadné ramená a ruky za chrbtom

Nasledujúce cviky na ramená sa vykonávali v polohe ležmo:

• Ohýbanie ramien v ľahu na boku
• Vonkajšia rotácia ramena v ľahu na boku
• Protrakcia ramien v ľahu na chrbte

Primárnym výsledkom bol index bolesti a postihnutia ramena (Shoulder Pain and Disability Index - SPADI ) spolu s numerickou stupnicou hodnotenia bolesti, ktorá hodnotila bolesť v pokoji, v noci a pri pohybe. Výsledky sa zisťovali na začiatku, po 5 a 9 týždňoch.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 70 účastníkov, ktorí boli rovnako randomizovaní buď na kontrolnú liečbu fiktívnou mobilizáciou s pohybom a cvičením, alebo na intervenciu so skutočnou mobilizáciou s pohybom a cvičením. Ich priemerný vek bol 48 rokov a približne 60 % vzorky tvorili ženy. Ich priemerná dĺžka trvania bolesti bola 10 mesiacov.

Skúmanie primárneho výsledného ukazovateľa SPADI ukázalo, že po 5 týždňoch liečby bol významný rozdiel medzi skupinami 15 bodov v prospech intervenčnej skupiny. Obe skupiny sa zlepšili, ale intervenčná skupina, ktorá dostávala cvičenie plus mobilizáciu s pohybom v RCRSP, mala väčší účinok. Po deviatich týždňoch boli rozdiely medzi skupinami v SPADI 9 bodov v prospech intervenčnej skupiny.

Bolesť v pokoji nedosiahla štatisticky významný rozdiel po piatich alebo deviatich týždňoch. Zaujímavé je, že bolesť v noci a bolesť pri pohybe áno. Významný a klinicky relevantný rozdiel medzi skupinami -2,1 bodu a -1,9 bodu na NRS pre bolesť v noci po 5 a 9 týždňoch naznačil priaznivý účinok cvičenia plus mobilizácie s pohybom v RCRSP v porovnaní so zdanlivou mobilizáciou s pohybom plus cvičením.

V prípade bolesti pri pohybe bol rozdiel medzi skupinami štatisticky významný po piatich týždňoch, ale rozdiel zostal pod hranicou klinicky významnej zmeny.

Otázky a myšlienky

Cvičenie a skutočná mobilizácia s pohybom v RCRSP priniesli významne väčší priaznivý účinok v porovnaní s fiktívnou mobilizáciou a cvičením po piatich týždňoch. Tento rozdiel medzi skupinami bol 15 bodov, čo znamená významný rozdiel, ktorý prekročil minimálny klinicky významný rozdiel (MCID). Interval spoľahlivosti sa však pohybuje od -24 do -7, čo ukazuje, že niektorí účastníci mali z intervencie veľký prospech, zatiaľ čo iní nedosiahli hranicu pre klinicky významné rozdiely. V deviatom týždni bol rozdiel medzi skupinami nižší a nebolo isté, či zodpovedá klinicky relevantnej zmene.

To isté sa zistilo v prípade bolesti v noci po piatich týždňoch: rozdiel medzi skupinami bol v prospech intervenčnej skupiny s rozdielom presahujúcim MCID. V deviatich týždňoch však tento rozdiel jednoducho nebol klinicky relevantný. Aj tu intervaly spoľahlivosti naznačujú, že niektorí ľudia majú z kombinácie cvičenia a mobilizácie s pohybom veľký prospech, zatiaľ čo iní neuvádzajú žiadne účinky.

Bolesť pri pohybe nedosiahla úroveň klinicky významných rozdielov s rozdielom medzi skupinami -1,5, čo je pod všeobecne akceptovanou hranicou MCID -2 body. Intervaly spoľahlivosti po piatich a deviatich týždňoch opäť naznačujú, že niektorí ľudia majú z aplikovanej intervencie prospech.

Analýzy podskupín môžu byť dôležité, pretože výsledné ukazovatele odhaľujú dôležité rozdiely v prípade niektorých účastníkov. Zistenie, kto bude mať pravdepodobne prospech z kombinácie cvičenia a mobilizácie s pohybom v RCRSP v porovnaní s cvičením, by mohlo zlepšiť individuálnu starostlivosť. Je dôležité poznamenať, že v oboch skupinách došlo časom ku klinicky relevantnému zlepšeniu. V intervenčnej skupine sa od začiatku do 9 týždňov dosiahlo zlepšenie o 40 bodov a v kontrolnej skupine sa dosiahol rozdiel 31 bodov. Prirodzená anamnéza stavu RCRSP mohla zohrávať úlohu pri pozorovaných zlepšeniach, ale keďže obe skupiny sa zúčastnili na cvičebnej terapii, je pravdepodobnejšie, že sa to dá pripísať cvičebnej terapii, pretože títo ľudia už trpeli RCRSP v priemere 10 mesiacov bez zlepšenia pred zaradením do štúdie. Preto sa zdá, že mobilizácia pohybom urýchľuje zlepšenie pohybovej terapie v krátkodobom horizonte piatich týždňov.

Hoci sa bolesť pri pohybe v oboch skupinách časom zlepšila, pozorované rozdiely medzi skupinami neboli klinicky relevantné. Zatiaľ čo v intervenčnej skupine sa bolesť zlepšila z priemerných 6 bodov na začiatku na priemerných 1,5 bodu po deviatich týždňoch, v kontrolnej skupine sa skóre bolesti znížilo o polovicu z východiskovej hodnoty (priemer 6 bodov) na 3,2 bodu na konci deviatich týždňov. Tento rozdiel opäť naznačuje, že pridanie mobilizácie s pohybom k cvičeniu v RCRSP môže byť dôležité. To sa prejavilo aj v zlepšení aktívneho rozsahu pohybu ramien, ako je vidieť nižšie. Intervenčná skupina dosiahla po 5 týždňoch lepší rozsah pohybu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Autori poukazujú na klinický význam výsledkov. Primárnymi výsledkami tejto štúdie boli SPADI a numerická stupnica hodnotenia bolesti. Neboli vykonané žiadne korekcie pre viacnásobné porovnania, čo môže obmedzovať závery.

Hoci sa v prípade SPADI zaznamenali významné rozdiely medzi skupinami vo výške 15 a 9 bodov po 5 a 9 týždňoch, minimálna zistiteľná zmena (MDC) 18 bodov (Roy et al., 2009) nebola dosiahnutá. Uvádza sa, že minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) SPADI sa pohybuje medzi 8 a 13,2 bodu. (Roy et al., 2009)

MCID a MDC sú mierami citlivosti výsledného merania. Citlivosť výsledkového merania je dôležitý konštrukt, pretože určuje, či výsledkové meranie dokáže presne zachytiť to, na čo bolo navrhnuté. Koncepcia MCID vznikla s cieľom riešiť nedostatky štatisticky významných rozdielov a určiť rozdiel, ktorý je dostatočne významný a žiaduci na to, aby sa intervencia opakovala, ak by bola daná možnosť. (Copay et al. 2007) Uvádza sa, že minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) SPADI sa pohybuje medzi 8 a 13,2 bodu. Skóre zmeny 8-13,2 bodu môže byť pre pacienta dôležité a viditeľné, ale skóre do 18 bodov (čo je MDC) môže odrážať chyby merania pri opakovanom podávaní SPADI. MDC a MCID sa však môžu líšiť v závislosti od veľkosti vzorky a populácie, v ktorej boli odvodené, ale môžu sa líšiť aj na základe metód výpočtu a časových intervalov medzi administráciou dotazníka. (Riley a kol. 2015)

Zo štatistického hľadiska môže byť akýkoľvek rozdiel nižší ako MDC 18 bodov výsledkom náhodných odchýlok a chýb merania. MDC je najmenšia zmena, ktorá je väčšia ako chyba merania. Keďže sa však MDC vypočítava ako štatistická prahová hodnota a MCID je založená na metóde založenej na odpovedi pacienta, MDC môže byť vyššia ako MCID. Keďže MDC neukazuje, či je zmena pre niekoho klinicky relevantná, musí sa popri MDC používať aj MCID. (Beninato a Portney, 2011) 

Posolstvá na cestu domov

Kombinácia cvičenia a mobilizácie s pohybom pri RCRSP vedie k rýchlejšiemu zlepšeniu bolesti ramena a zdravotného postihnutia v krátkodobom horizonte piatich týždňov. Po deviatich týždňoch bolo zlepšenie menej isté: niektorí mohli zaznamenať veľké a klinicky významné prínosy, zatiaľ čo iní nezaznamenali žiadne relevantné rozdiely.

Odkaz

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. U ľudí s bolesťou ramena zlepšuje mobilizácia s pohybom a cvičením funkciu a bolesť viac ako fiktívna mobilizácia s pohybom a cvičením: randomizovaná štúdia. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.