Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou / subakromiálna bolesť ramena | Diagnostika a liečba

Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou (RCRSP) je bežný stav, ktorý postihuje veľkú časť populácie. Charakterizuje ho bolesť a nepríjemné pocity v oblasti ramena, často sprevádzané obmedzeným aktívnym rozsahom pohybu a neschopnosťou vyvinúť silu. Etiológia RCRSP je multifaktoriálna, s viacerými možnými prispievajúcimi faktormi vrátane anatomických, mechanických a biologických faktorov.

Pre túto patológiu existuje mnoho terminologických možností, ako napríklad subakromiálna bolesť ramena, subakromiálny impingement syndróm, subakromiálna burzitída a subakromiálna burzopatia. Uprednostňuje sa však "bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou" alebo slabé a bolestivé rameno a malo by sa vyhýbať termínu "impingement"(Littlewood a kol., 2019).

Patomechanizmus

Tendinopatia je pretrvávajúca bolesť a strata funkcie šliach v dôsledku mechanického zaťaženia. Najčastejšie sa vyskytuje v rotátorovej manžete, patelárnej a Achillovej šľache. Patogenéza tendinopatií rotátorovej manžety je stále väčšinou neznáma a je založená na štúdiách na zvieratách a chirurgicky odstránených šľachách. Tendinopatia je spôsobená narušením kolagénu, zápalom alebo reakciou buniek šľachy a nerovnováha syntézy a degradácie môže viesť k dezorganizácii. Medzi štruktúrou, bolesťou a dysfunkciou neexistuje priamy vzťah a tendinopatia môže mať za následok zníženie svalovej sily a kontroly.

Tendinopatia môže byť spôsobená zníženou stimuláciou šľachovej bunky, sekundárnou hyperalgéziou a vnútornými faktormi, ako sú genetika, vek a história zaťaženia. Napriek mnohým vedeckým článkom uverejneným na túto tému je stále náročné vytvoriť jednoduchý a spoľahlivý model, ktorý by zohľadňoval všetky aspekty tohto stavu(Scott et al. 2015).

Mechanizmy bolesti pri tendinopatii nie sú jasné, ale predpokladá sa, že zahŕňajú lokálnu nocicepciu sprostredkovanú zmenami v tenocytoch(Rio et al. 2014).  Etiológia chronickej tendinopatie je komplexná a multifaktoriálna. V súčasnosti sa chápe nerovnováha medzi požiadavkami na zaťaženie šľachy a jej schopnosťou remodelácie(Cook et al. 2009).

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Viac ako 80 % bolestí ramena sa klasifikuje ako bolesti ramena súvisiace s rotátorovou manžetou (Ostör et al. 2005). Podľa klinických usmernení z roku 2022 zahŕňa tendinopatia rotátorovej manžety syndróm subakromiálnej bolesti, bolesť ramena súvisiacu s rotátorovou manžetou, syndróm subakromiálneho impingementu, subakromiálnu burzopatiu, tendinopatiu dlhej hlavy bicepsu a čiastočnú hrúbkovú trhlinu rotátorovej manžety (Lafrance et al. 2022). V tomto článku sa RCRSP považuje za prekrývajúcu sa diagnózu a synonymum pre tendinopatiu rotátorovej manžety.

Aby sa bolesť mohla zaradiť medzi tieto stavy, mala by sa vyskytovať v širokej oblasti deltového svalu a hornej časti ramena. Bolesť súvisí s aktivitou a zhoršuje sa, keď sa človek naťahuje nad hlavu alebo za chrbát. Bolesť v krku, reprodukcia bolesti ramena pri pohyboch krku a distálne neurovaskulárne príznaky znižujú podozrenie. Index podozrenia by mohli zvýšiť skôr zmeny v zamestnaní a účasti - než samotná povaha.

Pri klinickom vyšetrení by nemalo dôjsť k výraznej strate pasívneho rozsahu pohybu, najmä pri vonkajšej rotácii. Známa bolesť by sa mala reprodukovať pri abdukcii a/alebo laterálnej rotácii. Hodnotenie spánku, výživy, alkoholu, fyzickej aktivity a fajčenia by sa malo vykonávať s podporou zmeny, ak je to relevantné (Littlewood et al. 2019).

Ortopedické testy

Väčšina diagnostických testov na rameno je nespoľahlivá alebo nie je validovaná a ich kombinácia je pre klinickú prax málo užitočná(Hegedus et al. 2012). V usmernení pre klinickú prax od Lafranca a jeho kolegov sa však uvádza niekoľko odporúčaní - hoci je potrebná opatrnosť. Tieto sú uvedené v bodoch nižšie.

Na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy tendinopatie alebo roztrhnutia rotátorovej manžety v celej jej hrúbke použite nasledujúce testy.

Kombinácie na potvrdenie diagnózy:

- Roztrhnutie supraspinátu v celej hrúbke: Jobe/Empty Can + Full Can + External Rotation Lag Sign

- Trhlina infraspinátu v celej hrúbke: Znamienko oneskorenia vonkajšej rotácie

- Trhlina subscapularis v celej hrúbke: Zdvih + brušný lis alebo brušný lis + medvedie objatie

- Tendinopatia rotátorovej manžety/čiastočná trhlina: Test bolestivého oblúka

Testy na vylúčenie diagnózy:

- Celoplošná trhlina supraspinatus, infraspinatus alebo subscapularis: žiadna

- Tendinopatia rotátorovej manžety/čiastočná trhlina: bolestivý oblúkový test alebo Hawkins-Kennedyho test

Ak chcete vykonať tieto testy, pozorne si pozrite nasledujúce videá:

Test Jobe/ test prázdnych plechoviek:

Úplný test plechoviek:

Znak oneskorenia vonkajšej rotácie:

Skúška vzletu:

Test brušného lisu:

Test objatia medveďa:

Bolestivý oblúkový test:

Hawkinsov-Kennedyho test:

Ďalšie ortopedické testy pre RCRSP sú:

• Neerov test
• Test zadného impingementu
• Skúška ramenom pri páde
• Yocumov test

Zobrazovanie

Lekárske zobrazovacie vyšetrenie zvyčajne nie je potrebné, s výnimkou prípadov, keď máte počas odberu anamnézy podozrenie na hrozivejšiu patológiu. Mimo tohto vylúčenia výsledky zobrazovania nezmenia nechirurgický manažment v RCRSP(Littlewood et al. 2019).

Zobrazenie môže byť užitočné, keď pacient utrpí úraz ramena, keď existuje podozrenie na trhlinu v celej hrúbke alebo keď nechirurgická liečba neprebieha podľa plánu. Zvážte použitie ultrazvuku namiesto magnetickej rezonancie, pretože je lacnejší, často rýchlejší a má podobné diagnostické vlastnosti pre slzy. Je dôležité prediskutovať s pacientom diagnostické hodnoty a interpretáciu výsledkov zobrazovacích vyšetrení (Lafrance et al. 2022).

Ak váš pacient už absolvoval vyšetrenie magnetickou rezonanciou alebo ultrazvukom, vedzte, že "abnormality" sú normálne aj u bezpríznakových osôb. Uvedomte si to pri interpretácii výsledkov zobrazovania. Teunis et al (2014) to skúmali. Nasledujúci obrázok poskytuje prehľad abnormalít rotátorovej manžety v jednotlivých vekových skupinách.

Liečba

V usmerneniach sa odporúča nasledujúci postup liečby osôb trpiacich RCRSP:

Vzdelávanie

Ako môžete pacientom vysvetliť, čo sa deje? Mohli by ste im povedať, že ide o problém so svalmi a šľachami ramena. Chýba im sila, kapacita, tolerancia a kondícia, takže sa sťažujú, keď zdvihnete ruku.

Lieky

V prípade liekov je väčšina odporúčaní založená na nepriamych dôkazoch(Lafrance et al. 2022) a kortikosteroidné injekcie môžu krátkodobo znížiť bolesť, ale zvyšujú riziko retearingu a revízie po operácii(Puzzitiello et al. 2019).

Chirurgia

Ak je potrebná operácia, je možné manžetu opraviť. Je však dôležité vziať do úvahy prognostické faktory spojené so zvýšeným postihnutím po operácii, ako je veľká trhlina, nižšia predoperačná sila, nízke očakávania pacienta, cukrovka, obezita a sedavý spôsob života(Lafrance et al. 2022). Prehľad Cochrane uvádza vysokokvalitné dôkazy proti použitiu dekompresnej operácie pri ochorení rotátorovej manžety(Karjaleinen et al. 2019).

Cvičenie a manuálna terapia

Existujú presvedčivé dôkazy o tom, že cvičebná terapia je vhodným spôsobom liečby RCRSP. Tú možno kombinovať s manuálnou terapiou(Pieters et al. 2020, Franco et al. 2019). Odporúča sa liečebný program trvajúci najmenej 12 týždňov(Lafrance a kol. 2022).

V súčasnosti nie je známa optimálna dávka a ďalšie špecifiká, takže ďalšie rozpracovanie je ťažké(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). V konsenzuálnom vyhlásení Littlewood et al (2019) sa však navrhuje nasledovné:

Pre dosiahnutie čo najlepšej prognózy je nevyhnutné dodržiavať komplexný cvičebný program po dobu najmenej 12 týždňov. Preferovanou liečbou poranení rotátorovej manžety je zaťaženie prostredníctvom progresívneho cvičenia, vrátane kinetického reťazca, a práca do únavy s prijateľnou symptomatickou odozvou. Stačí cvičiť v striedavých dňoch a ťažké zaťaženie alebo plyometria si môžu vyžadovať dve až tri cvičenia týždenne. Zvyčajne postačujú tri cvičenia, ktoré by sa mali týkať osobných funkčných obmedzení. Cvičenie môže vyvolať bolesť, ale malo by sa v ňom pokračovať dovtedy, kým sa príznaky dostatočne neupokoja.

Rázová vlna (ESWT)

Ak ultrazvuk alebo MRI potvrdí kalcifikáciu šliach rotátorovej manžety a pacient je naďalej refraktérny na počiatočnú nechirurgickú liečbu, možno zvážiť rázovú vlnu alebo artroskopický výplach(Lafrance a kol., 2022). Systematický prehľad Cochrane je však v rozpore s tvrdením o rázovej vlne(Surace et al. 2020) a výplach je podporovaný dôkazmi nízkej kvality(Lafrance et al. 2019).

Odkazy

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Bolesť pri tendinopatii: fyziologická alebo patofyziologická? Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Je patológia šliach kontinuálna? Patologický model na vysvetlenie klinického obrazu tendinopatie vyvolanej záťažou. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopatia: Aktualizácia patofyziológie. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Ktoré testy fyzikálneho vyšetrenia majú pre lekára najväčšiu hodnotu pri vyšetrení ramena? Aktualizácia systematického prehľadu s metaanalýzou jednotlivých testov. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnostika a vzťah k celkovému zdravotnému stavu porúch ramenného kĺbu, ktoré sa vyskytujú v primárnej starostlivosti. Rheumatology (Oxford, Anglicko), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Systematický prehľad a súhrnná analýza prevalencie ochorenia rotátorovej manžety so zvyšujúcim sa vekom. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Nepriaznivý vplyv injekcie kortikosteroidov na zdravie a regeneráciu šľachy rotátorovej manžety: Systematický prehľad. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnostika, manažment a podpora návratu do práce dospelých s poruchami rotátorovej manžety: Usmernenie pre klinickú prax. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subakromiálna dekompresná operácia pri ochorení rotátorovej manžety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Čl. Nie: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Aktualizácia systematických prehľadov skúmajúcich účinnosť konzervatívnych fyzioterapeutických intervencií pri subakromiálnej bolesti ramena. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Čo hovoria systematické prehľady Cochrane o konzervatívnych a chirurgických terapeutických zásahoch pri liečbe ochorenia rotátorovej manžety? Syntéza dôkazov. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Odporúčania fyzioterapeutov na vyšetrenie a liečbu bolesti ramena súvisiacej s rotátorovou manžetou: Konsenzus. Fyzioterapeutická prax a výskum.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Terapia rázovou vlnou pri ochorení rotátorovej manžety s kalcifikáciou alebo bez nej. Cochrane databáza systematických prehľadov, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Je ultrazvukom riadená laváž účinnou intervenciou pri kalcifikovanej tendinopatii rotátorovej manžety? Systematický prehľad s metaanalýzou randomizovaných kontrolovaných štúdií. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964