Lézia SLAP / roztrhnutie horného labra | Diagnostika a liečba
Lézia SLAP / roztrhnutie horného labra | Diagnostika a liečba
Glenoidné labrum je fibrokartilagenná štruktúra, ktorá prebieha po obvode okolo okraja plytkej kostenej jamky glenoidu, prehlbuje jamku a pôsobí ako pasívny stabilizátor, ktorý zabraňuje subluxácii hlavice humeru. Labrum slúži aj ako miesto uchytenia kapsuloligamentóznych štruktúr, ako sú glenohumerálne väzy a dlhá hlava bicepsu(Calcei et al. 2018).
SLAP je skratka pre Superior labral tear, anterior to posterior a zahŕňa štyri hlavné typy poranení, ktoré sú príčinou bolesti a nestability, najmä u športovcov nad hlavou (Ahsan a kol. 2016).
Snyder a kol. (1990) prvýkrát opísal štyri modely poranenia u 27 pacientov:
- Typ I: Degeneratívne rozštiepenie voľného okraja horného labra s neporušeným periférnym úponom a stabilným ukotvením bicepsovej šľachy. Tento vzor je veľmi častý u populácie stredného a staršieho veku, čo naznačuje, že môže ísť o degeneratívny nález, ktorý nie je definitívnym zdrojom bolesti
- Typ II: Degeneratívne rozštiepenie s dodatočným oddelením horného labra a bicepsu od glenoidu, čo vedie k nestabilnému ukotveniu labra a bicepsu (na obrázku vyznačené červenou farbou)
- Typ III: Trhlina horného labra s neporušenou kotvou šľachy bicepsu (na obrázku vyznačená modrou farbou)
- Typ IV: Zmeny zahŕňajú posunutú trhlinu labry s rozšírením do koreňa šľachy bicepsu
Ahsan a kol. (2016) zdôrazňujú, že pôvodný opis od Snydera nie je dostatočne reprodukovateľný, čo možno čiastočne pripísať ťažkostiam s pochopením aj normálnej anatómie hornej labry a zmien, ktoré môžu nastať v súvislosti s vekom.
Existujú dve hlavné teórie o patogenéze lézií SLAP typu II u športovcov(Change et al. 2016):
- Kadaverózne a artroskopické dôkazy impingementu posterosuperiórneho labra medzi veľkou tuberozitou a glenoidom pri ramene v abdukcii a vonkajšej rotácii (ABER) viedli k hypotéze, že posterosuperiórny impingement spôsobuje SLAP a manžetové trhliny.
- Iní výskumníci uprednostňujú mechanizmus peel-back, pri ktorom hyperexterná rotácia humeru v neskorej fáze kývania vytvára torznú silu smerujúcu dozadu na šľachu bicepsu, čo vedie k skrúteniu a peel-backu a k odtrhnutiu koreňa bicepsu a posterosuperiorného labra od základnej glenoidálnej chrupavky.
Vzhľadom na to, ako často sa posterosuperiorný impingement, SLAP lézie a trhliny spodnej časti rotátorovej manžety vyskytujú súčasne, oba tieto navrhované mechanizmy pravdepodobne prispievajú k patogenéze SLAP lézií.
Akútne poranenia môžu byť spôsobené pádom na vystretú ruku alebo nečakaným ťahom za ruku, napr. pri strate úchopu ťažkých predmetov alebo náhlom ťahu (napr. cvičenie na vysokej hrazde, zadržanie telesnej hmotnosti pri pádoch horolezcov). Okrem toho môže dôjsť k poraneniu po priamom kontakte addukovaného ramena s protihráčom (napr. v rugby) alebo s povrchom(Popp a kol. 2015).
Epidemiológia
Schwartzberg a kol. (2016) uvádzajú prevalenciu až 72 % prípadov diagnostikovaných pomocou MRI v asymptomatickej populácii vo veku 45 až 60 rokov.
Landsdown a kol. (2018) retrospektívne analyzovali magnetickú rezonanciu ramena vykonanú u pacientov s bolesťou ramena a zistili, že prevalencia SLAP trhlín sa zvyšuje s vekom. V štúdii sa na magnetickej rezonancii u pacientov vo veku 51-65 rokov dvakrát častejšie zistila trhlina SLAP a u pacientov starších ako 65 rokov sa pravdepodobnosť trhliny SLAP zvýšila štvornásobne v porovnaní s vekom 35-50 rokov.
Na druhej strane, Pappas et al. (2013) skúmali prevalenciu roztrhnutia labra u 102 mŕtvych s priemerným vekom 80,6 rokov (rozsah 57 - 96 rokov) a zistili nízku prevalenciu 9,8 %, pričom 8,8 % bolo klasifikovaných ako lézie typu I a 0,98 % ako lézie typu II.
Weber a kol. (2012) uvádzajú, že v rokoch 2003 až 2008 tvorili opravy SLAP 9,4 % všetkých artroskopických operácií ramena v Spojených štátoch, pričom ich počet narastal.
Z týchto SLAP operácií bolo 78,4 % vykonaných u mužov (priemerný vek 36,4 rokov) a 21,6 % u žien (priemerný vek 40,9 rokov).
Klinický obraz a vyšetrenie
Príznaky a symptómy podľa Calcei et al. (2018) sú:
- Bolesť prednej časti ramena
- Opakovaná trauma v dôsledku nadmerného používania
- Hádzači sa sťažujú na rýchlosť a hlásia cvakanie, praskanie počas neskorej fázy hádzania.
- Tenisti a volejbalisti sa môžu sťažovať na bolesť počas fázy podania
- Sprievodné poranenia, ako je patológia manžety rotátora a nestabilita
Vyšetrenie
Ahsan a kol. (2016) uvádzajú, že vzhľadom na ťažkosti pri spoľahlivej klasifikácii SLAP lézií na základe artroskopických videí nie je prekvapujúce, že sa uvádza, že manévre fyzikálneho vyšetrenia a nálezy MRI sú nespoľahlivé pri správnej diagnostike SLAP lézií.
Mathew a kol. (2018) poukazujú na to, že kľúčovým aspektom pri získavaní anamnézy pacienta je pozrieť sa na provokačnú fázu alebo fázy hádzania nadhodu u športovca nad hlavou.
Dôvodom je, že zadná bolesť v neskorej fáze kľučky by mohla poukazovať na zadnú hornú trhlinu labry a spojenie supraspinatus-infraspinatus v dôsledku vnútorného impingementu.
Na druhej strane bolesť v zadnej časti tela počas uvoľnenia alebo následného pohybu môže svedčiť o excentrickom zlyhaní rotátorovej manžety. Bolesti prednej časti tela počas fázy kývania sú spojené s určitým stupňom prednej nestability multifaktoriálneho pôvodu. Napokon, predná bolesť počas terminálnej fázy hodu môže naznačovať mechanické poškodenie bicepsu alebo poškodenie korakoidu.
U vrhačov nad hlavou sa často vyskytuje deficit vnútornej rotácie glenohumerálneho kĺbu (GIRD), ktorý by sa mal posúdiť ako prvý. Okrem toho je často prítomná lopatková dyskinéza, ktorá by sa mala vyhodnotiť v druhom kroku. Hoci sme v časti "Lopatková dyskinéza" spomenuli, že lopatková dyskinéza môže byť v skutočnosti adaptáciou špecifickou pre daný šport, môže byť rizikovým faktorom pre vznik bolesti ramena u športovcov, ktorí dosahujú vrcholové výkony.
Na vylúčenie SLAP lézie boli vyhodnotené dva možné užitočné klastre:
1) Vyšetrenie "3-Pack" pozostáva z O'Brienovho testu aktívnej kompresie (ACT), testu hádzania s odporom a palpácie bicipitálneho tunela, ktoré opísal Taylor a kol. (2017).
Autor popisuje, že negatívny ACT (s hodnotami citlivosti v rozmedzí 88-96 % a špecificity v rozmedzí 46-64 %) a/alebo negatívny palpačný test (citlivosť: 92-98 %/ Špecifickosť: 52-73) sú nápomocné pri vylúčení lézií bicepsu-labrum-komplexu.
2) Zhluk opísaný Schlechterom a kol. (2009) pozostáva z testu aktívnej kompresie a testu pasívnej distrakcie (PDT). V prípade dvoch pozitívnych testov dáva zhluk LR+ 7,0 a v prípade dvoch negatívnych výsledkov LR- 0,33.
Rosas a kol. (2017) vykonali prehľad literatúry a navrhli testovací klaster. Zistili, že uppercut test v kombinácii s citlivosťou na palpáciu dlhej hlavy bicepsu mal najvyššiu presnosť pri diagnostike patológie proximálneho bicepsu so senzitivitou 88,3 % a špecificitou 93,3 %. Hoci sa zdá, že presnosť je vysoká, táto kombinácia zatiaľ nebola potvrdená inými štúdiami alebo prehľadmi, preto jej v praxi pripisujeme strednú klinickú hodnotu.
DVA MÝTY VYVRÁTENÉ A 3 VEDOMOSTNÉ BOMBY ZADARMO
