Nestabilita ramena | Diagnostika a liečba pre fyzioterapeutov

Ramenný kĺb má obrovskú mieru pohyblivosti, čo ho robí náchylným na nestabilitu. Zatiaľ čo svalové sily kontrolujú stabilitu v strednom rozsahu pohybu, klinická nestabilita sa prejavuje v konečnom rozsahu pohybu(Doukas et al. 2001).  Definuje sa ako abnormálny pohyb hlavice humeru na glenoide, ktorý sa prejavuje bolesťou a/alebo pocitom strachu z posunu. Funkčná stabilita, ktorú možno definovať ako udržanie hlavice ramennej kosti v strede glenoidálnej jamky počas pohybu ramena, sa dosahuje synchrónnou koordináciou statických a dynamických zložiek. Patrí medzi ne negatívny vnútrokĺbny tlak, geometria glenohumerálnych kostí, kapsulolabrálny komplex a synergická svalová rovnováha(Doukas a kol. 2001).

Svaly rotátorovej manžety slúžia na centrovanie hlavice ramennej kosti v glenoide, čím pôsobia proti translačným silám, ktoré sú generované hlavnými pohybmi ramena. Je známe, že glenoidálne labrum zväčšuje hĺbku glenoidálnej jamky približne o 50 % vo všetkých smeroch a zväčšuje aj povrch.

Traumatická nestabilita môže siahať od násilných síl, ktoré môžu otvorene vykĺbiť kĺb, až po jemnejšie sily, ktoré vedú k plastickej deformite statických zábran.
Mechanizmom predného vykĺbenia je zvyčajne náhla abdukcia/externá rotácia ramena, zatiaľ čo k zadnému vykĺbeniu najčastejšie dochádza v dôsledku záchvatov, záchvatov alebo úrazov elektrickým prúdom. Vyskytuje sa aj pri športoch s pádmi na lakeť, ako aj pri zápasení s vystretou rukou a silou do zadného smeru, ako je to pri zápasení v ragby.

V prípade vykĺbenia sa bežne vyskytujú tieto poranenia:

• Zlomeniny glenoidu v 15 - 21 % prípadov(Kraeutler a kol. 2018, Griffith et al. 2008)
• Bankartova lézia: Odtrhnutie IGHL od predného glenoidu a labra v 84-97 % predných dislokácií(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Hill-Sachsova lézia: Odraz na dorzálnej strane hlavice humeru po prednej dislokácii v 41-83 %(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Roztrhnutie rotátorovej manžety u 1,2 % pacientov v štúdii s priemerným vekom 24 rokov(Kraeutler a kol. 2018) až po 33,4 % prevalenciu trhlín rotátorovej manžety a/alebo zlomenín väčšej tuberozity v štúdii s priemerným vekom 47,6 rokov(Robinson a kol. 2012)
• Nervové poškodenie axilárneho nervu a/alebo iných častí brachiálneho plexu v 13,5 %(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) navrhujú Stanmorovu klasifikáciu pre rehabilitáciu nestability ramena. Uvádzajú, že k nestabilite ramena prispievajú štrukturálne (rotátorová manžeta, kontaktná plocha, kapsulolabrálny komplex) aj neštrukturálne (centrálny a periférny nervový systém) komponenty, a zdôrazňujú, že medzi patológiami existuje kontinuum.
Štrukturálne prvky môžu byť vrodene abnormálne, môžu obsahovať abnormálny kolagén, môžu byť časom získané mikrotraumatické poškodenia (atraumatické štrukturálne) alebo môžu byť poškodené vonkajšími faktormi (traumatické štrukturálne). Neštrukturálne prvky môžu byť vrodene abnormálne alebo získané v priebehu času ako poruchy neuromuskulárnej kontroly.
Klasifikácia Stanmore je nasledovná:
Pól I: Traumatické (TUBS = traumatická, jednostranná Bankartova lézia, operácia)
Pól II: Atraumatický (AMBRI = atraumatický, viacsmerný, obojstranný, rehabilitačný, spodný kapsulárny posun)
Pól III: Neuromuskulárne

 

Epidemiológia

Shields et al. (2017) retrospektívne preskúmali zhromaždené databázy úrazov a zistili mieru výskytu 21,9 vykĺbení na 100 000 osôb v mestskej populácii. Uvádzajú najvyššiu incidenciu 42,1 a 50,9 vo vekových skupinách 15-24 a ≥85 rokov u mužov a najvyššiu incidenciu 45,7 u žien vo vekovej skupine 65 až 74 rokov.
Finhoff a kol. (2004) uvádza, že viac ako 75 % prípadov nestability ramena je spôsobených úrazom, pričom zvyšných 25 % je kategorizovaných ako netraumatické.
Blomquist a kol. (2012) uvádzajú, že približne 75 % nestabilít je v prednom smere, pričom väčšina z nich je dôsledkom športových zranení alebo úrazov.
Posteriorná nestabilita tvorí približne 20 %, najčastejšie v dôsledku záchvatov, kŕčov alebo úrazov elektrickým prúdom, hoci tu môžu hrať úlohu aj športové zranenia alebo úrazy.
Zvyšných 5 % viacsmernej nestability sa najčastejšie vyskytuje u ľudí s hypermobilitou.

Klinický obraz a vyšetrenie

Je dôležité vyhodnotiť nasledujúce položky v anamnéze pacienta:

• Vek: menej alebo viac ako 25 rokov?
• Mechanizmus poškodenia: roztrhnutý (TUPS), opotrebovaný (AMBRI) alebo vzniknutý (svalový vzor/neštrukturálny)
• Smer nestability: predná, zadná alebo viacnásobná
• Závažnosť: vykĺbenie alebo subluxácia?
• Frekvencia: primárna alebo opakovaná

V závislosti od odpovedí môžete pacienta umiestniť niekde na kontinuu medzi 3 pólmi, ako ich už skôr opísali Jaggi a kol. (2017).
Je dôležité si uvedomiť, že psychologické zložky, ako sú strach, úzkosť a vyhýbanie sa, zohrávajú svoju úlohu a mali by sa tiež vyhodnotiť.

Vyšetrenie

Po dôkladnej anamnéze, ktorá zahŕňa začiatok, okolnosti, smer, frekvenciu a rozsah, je klinické vyšetrenie základným prvým krokom pri určovaní vzoru a stupňa nestability.

Predná nestabilita

Na vyhodnotenie prednej nestability poskytuje kombinácia testu Apprehension a Relocation Test senzitivitu 67 % a špecificitu 98 %, čím v podstate potvrdzuje prítomnosť prednej štrukturálnej nestability(Hegedus a kol. 2012).

Po teste zadržania zvyčajne priamo nasleduje test premiestnenia:

Ďalším ortopedickým testom, ktorý sa často vykonáva v nadväznosti na test uchopenia a premiestnenia, je test uvoľnenia.

 

Zadná nestabilita

Posteriorná nestabilita sa najlepšie hodnotí pomocou testu trhnutia, ktorý je veľmi presným testom so senzitivitou 90 % a špecificitou 85 %(Kim a kol. 2004). Autori tiež opisujú, že bolestivý Jerk test bol prediktorom zlyhania konzervatívnej liečby. Zároveň v skupine s bezbolestným trhnutím (s pozitívnym testom v dôsledku trhnutia) 93 % reagovalo na rehabilitačný program v priemere po 4 mesiacoch.

Ďalšie ortopedické testy na zadnú nestabilitu sú:

• Kimov test
• Miniaci Test
• Test Porcellini

 

Nižšia nestabilita

Na vyhodnotenie dolnej nestability môžete vykonať Sulcus test alebo Sulcus Sign. Pre tento test však nie sú známe žiadne hodnoty citlivosti ani špecifickosti. Zároveň test dosiahol len miernu spoľahlivosť medzi hodnotiteľmi s hodnotou Kappa k=0,43 v štúdii, ktorú vykonal Eshoj a kol. (2018).

Ďalším ortopedickým testom na zistenie spodnej nestability je Gageyho test. Na posúdenie viacsmerovej nestability sa môže vykonať test zaťaženia a posunu.
V prípade, že váš pacient patrí do kategórie "Born Loose", mali by ste posúdiť aj hypermobilitu. Beightonovo skóre spolu s Brightonskými kritériami predstavuje metódu na určenie, či váš pacient trpí syndrómom vrodenej hypermobility.

Liečba

Cieľom fyzioterapie pri liečbe nestability ramena je obnoviť bezbolestnú a normálnu motorickú kontrolu postihnutého ramena pomocou niekoľkých rôznych techník, ktoré sa aplikujú vhodným a včasným spôsobom prispôsobeným konkrétnemu pacientovi. Úspešná liečba do veľkej miery závisí od správnej klinickej diagnózy, identifikácie anatomických štrukturálnych porúch a abnormálnych pohybových vzorcov, aby bolo možné podľa nich navrhnúť rehabilitačné programy(Jaggi a kol. 2017).

Vyvrtnutie ramena má vysokú mieru recidívy, ktorá v niektorých populáciách dosahuje až takmer 90 %, a nízku mieru návratu k aktivite, ktorá je niekedy nižšia ako 50 %. Zatiaľ čo chirurgický zákrok sa zdá byť účinný u mladých mužov, ktorí sa zúčastňujú na fyzicky náročných športových aktivitách , Eljabu a kol. (2017) uvádzajú lepšie výsledky konzervatívnej liečby v porovnaní s operáciou v mnohých iných prípadoch.

Cieľom liečby neakútnej instability ramena je minimalizovať riziko recidívy a zlepšiť bolesť a funkciu. Fyzioterapia sa zvyčajne začína po 4-12 týždňoch, ale môže sa začať hneď, ako pacient znesie cvičenie.
V tomto videu vám predstavíme príklady cvičení pre ranú a strednú fázu rehabilitácie a v 2. časti vám ukážeme cvičenia a cviky pre neskorú fázu rehabilitácie a návrat k športu. Cvičenia s uzavretým kinetickým reťazcom prinášajú pacientom trpiacim nestabilitou ramena niekoľko výhod: Znižujú kĺbový strih a transláciu, zvyšujú propriocepciu kĺbov prostredníctvom kompresie kĺbov a zlepšujú aktiváciu svalov.

V prvej časti tejto série videí sme predstavili cvičenia s uzavretým a polouzavretým kinetickým reťazcom na rehabilitáciu nestability ramena v skorej a strednej fáze rehabilitácie. V nasledujúcom videu budeme pokračovať pokročilejšími cvičeniami s uzavretým reťazcom a cvičeniami s otvoreným reťazcom a dynamickými cvičeniami.

Ak je váš pacient schopný tolerovať cvičenia s uzavretým a polouzavretým kinetickým reťazcom, môže prejsť k pokročilejším cvičeniam s uzavretým kinetickým reťazcom a perturbáciám s otvoreným reťazcom. Zvyčajne sa tak deje približne po 2 mesiacoch.

Kedy teda viete, či je váš pacient pripravený vrátiť sa do hry?
Vo všeobecnosti by pacienti mali mať plný bezbolestný rozsah pohybu a cítiť sa psychicky pripravení na návrat k športu. Okrem toho by mala byť sila vo všetkých rovinách aspoň 90 % v porovnaní so zdravou stranou. Test, ktorý môžete použiť ako pomôcku pri rozhodovaní o návrate do hry, je test y-balancie pre hornú štvrtinu.

Napokon, propriocepcia je často znížená na nestabilnom ramene v porovnaní s nepoškodenou stranou. Hodnotenie polohy ramenného kĺbu vám pomôže odhaliť a rehabilitovať poruchy.

Chcete sa dozvedieť viac o nestabilite ramien? Potom si pozrite nasledujúce zdroje:

• Fyziotutori Podcast epizóda 50: Nestabilné rameno s Anju Jaggi
• Predikcia rekurentnej instability ramena (PRIS) po prvom traumatickom prednom vykĺbení
• Neuromuskulárne cvičenia pri prednom vykĺbení ramena
• Krátkodobá účinnosť posilňovania s vysokou záťažou u pacientov s hypermobilnými ramenami

 

Odkazy

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Operácia nestability ramena v Nórsku: prvá správa z multicentrického registra s ročným sledovaním. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Anatómia, patofyziológia a biomechanika nestability ramena. Ortopedická klinika, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Prirodzený priebeh nestability ramena a trendy liečby: systematický prehľad. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Glenohumerálna nestabilita a vykĺbenie. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prevalencia, vzor a spektrum straty glenoidálnej kosti pri prednom vykĺbení ramena: CT analýza 218 pacientov. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Ktoré testy fyzikálneho vyšetrenia majú pre lekára najväčšiu hodnotu pri vyšetrení ramena? Aktualizácia systematického prehľadu s metaanalýzou jednotlivých testov. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Rehabilitácia pri nestabilite ramena - súčasné prístupy. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Popisná epidemiológia kohorty pacientov s nestabilitou ramena MOON. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T. a Yoneda, M. (2014). Hill-Sachsove lézie v ramenách s traumatickou prednou nestabilitou: hodnotenie pomocou počítačovej tomografie s trojrozmernou rekonštrukciou. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Zranenia spojené s traumatickými prednými glenohumerálnymi vykĺbeniami. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Prvé predné vykĺbenia ramena: mali by sa artroskopicky stabilizovať? Singapore medical journal, 55(10), 511.