Achillova tendinopatia / Achillova tendinitída

Prejsť na

Achillova tendinopatia / Achillova tendinitída | Diagnostika a liečba

Achillova tendinopatia je bežné muskuloskeletálne ochorenie charakterizované lokalizovanou bolesťou a dysfunkciou Achillovej šľachy súvisiacou so záťažou. Je bežná u športovcov aj u ľudí so sedavým zamestnaním a mnohí z nich trpia hlbokými a dlhodobými poruchami v činnostiach, ako je chôdza a beh(Turner et al. 2020).

Achillova tendinopatia postihuje približne 9 % rekreačných bežcov a až 5 % profesionálnych športovcov, pričom toto ochorenie ukončuje kariéru(Lysholm et al, 1987). Incidencia strednej časti Achillovej šľachy vo všeobecnej praxi v rámci dospelej populácie je 2,35 na 1000 a v 35 % prípadov bola zaznamenaná súvislosť so športovou aktivitou(de Jonge et al, 2011).

Achillova tendinopatia je stav, pri ktorom dochádza k strate normálnej kolagénovej architektúry, ktorá je nahradená amorfným, hlienovitým materiálom, hypercelularitou a zvýšeným množstvom glykozaminoglykánov a neovaskularizáciou(Cook et al. 2009). Šľacha môže byť postihnutá v jej strednej časti, zvyčajne 2 až 6 cm od miesta vpichu, alebo v samotnom mieste vpichu.

Zadržiavanie vody pri Achillovej tendinopatii

Patomechanizmus

Vysoká prevalencia medzi bežcami poukazuje na mechanické preťaženie ako dôležitý etiologický faktor. Medzi hlavné rizikové faktory patrí vyšší vek, mužské pohlavie, vysoký index telesnej hmotnosti, hypercholesterolémia a prítomnosť genetických variantov génov súvisiacich s kolagénovými mechanizmami. Medzi predpokladané vnútorné etiologické faktory patrí prekrvenie šľachy, slabosť, ako aj nedostatočná flexibilita komplexu gastrocnemius-soleus, pes cavus a bočná nestabilita členka(Van Der Vlist et al. 2019).

Mechanické preťaženie vedie k zápalu, hoci tento zápal nie je typickým plnohodnotným zápalom(Anderson et al. 2010). Tenocyty produkujú zápalové mediátory, ako sú substancia P a prostaglandín E2. Peritendinózna oblasť sa vyplní fibrínovým exsudátom (vnímaným ako krepitus) a vytvoria sa adhézie. Nerovnováha medzi degeneráciou a syntézou matrix vedie k vnútrošľachovým zmenám. Štyrmi základnými kameňmi histopatológie sú aktivácia buniek/zvýšenie počtu buniek, zvýšenie množstva zemskej látky, rozpad kolagénu a neovaskularizácia(Alfredson a kol. 2007).

Existujú aj dôkazy o neurogénnom zápale v prítomnosti neuropeptidov, ako je látka P a peptidy súvisiace s kalcitonínovým génom. Nervová dráha môže byť spojená s neovaskularizáciou. Biopsie ukázali, že nervy sú v úzkom vzťahu s neovaskularizáciou v oblastiach tendinózy(Bjur et al. 2005).

Mechanizmy bolesti pri tendinopatii nie sú jasné, ale predpokladá sa, že zahŕňajú lokálnu nocicepciu sprostredkovanú zmenami v tenocytoch(Rio et al. 2014). Etiológia chronickej tendinopatie je komplexná a multifaktoriálna. V súčasnosti sa chápe nerovnováha medzi požiadavkami na zaťaženie šľachy a jej schopnosťou remodelácie(Cook et al. 2009).

Kurz pre vás

Tréning s obmedzením prietoku krvi – jednoducho

30 hod

Zobraziť kurz - € 349

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Najčastejšou skupinou, u ktorej sa vyskytuje neinzertná Achillova tendinopatia, sú športovci, najmä bežci na stredné a dlhé trate. Častým príznakom je ranná stuhnutosť alebo stuhnutosť po období nečinnosti. S postupujúcim ochorením sa môže bolesť objaviť aj pri menšej námahe a môže narušiť každodenné činnosti. V závažných prípadoch bolesť pretrváva aj v pokoji. V akútnej fáze je šľacha difúzne opuchnutá a edematózna a citlivosť je zvyčajne najväčšia 2-6 cm proximálne od inercie šľachy. V chronických prípadoch môže byť prítomný citlivý uzlovitý opuch.

Existuje viacero príčin bolesti Achillovej šľachy, ako je znázornené na obrázku nižšie:

Klinická prezentácia Achillovej tendinopatie

Ďalšie informácie o diferenciálnej diagnostike Achillovej tendinopatie nájdete v nasledujúcom videu:

Pacient sa vyšetruje v stoji a v ľahu s odhalenými nohami od kolena nadol. Chodidlo a päta by sa mali vyšetriť na nesprávne postavenie, deformitu, zjavnú asymetriu, veľkosť šliach, lokalizované zhrubnutia a predchádzajúce jazvy. Vyšetruje sa exkurzia šľachy, aby sa určila tesnosť šľachy. Opuch šľachy spôsobený čistou tendinopatiou sa pri pohybe členka pohybuje spolu so šľachou, naopak, opuch paratenónu sa nepohybuje(Arc test). Achillova tendinopatia strednej časti tela

Pri teste v nemocnici Royal London Hospital opuch, ktorý je najbolestivejší, keď je členok v maximálnej dorzálnej flexii, naznačuje tendinopatiu. Maffulli a kol. (2003) skúmali citlivosť a špecifickosť palpačného vyšetrenia, testu bolestivého oblúka a testu Royal London Hospital v roku 2003 a zistili, že všetky tri testy mali dobrú zhodu medzi pozorovateľmi.

Neskoršia štúdia Hutchinsona a kol. (2013), ktorá skúmala desať klinických testov, zistila, že iba dva testy, lokalizácia bolesti a bolesť pri palpácii, sú najspoľahlivejšie a najpresnejšie Prehľad diagnostických testov pre strednú časť Achillovej tendinopatie je opísaný v tomto videu:

Zobrazovanie

Medzi zobrazovacie techniky patrí ultrazvuk a magnetická rezonancia (MRI). Ultrazvuk môže byť užitočný s výkonovou dopplerovskou sonografiou, pretože sa zdá, že Achillova tendinopatia súvisí s oblasťami neovaskularizácie. Viaceré štúdie preukázali rovnakú alebo lepšiu presnosť ultrazvuku v porovnaní s MRI pri zisťovaní tendinopatie(Khan et al. 2003). Výhodou ultrasonografie oproti iným zobrazovacím metódam je jej interaktívna schopnosť a nákladová efektívnosť.

Liečba

Vo všeobecnosti by sa mala neoperatívna starostlivosť vykonávať minimálne šesť mesiacov pred zvážením operácie.

Intervencie pri cvičení

Liečba založená na cvičení, ktorá obnovuje nosnosť šľachy, sa stala hlavným nástrojom liečby Achillovej tendinopatie a odporúča sa v systematických prehľadoch a usmerneniach pre klinickú prax(Malliaras et al. 2013).

Bolo preukázané, že excentrické cvičenie je najúčinnejšou liečbou neinzerčnej Achillovej tendinopatie. Konkrétna forma cvičenia sa v jednotlivých pokusoch líši, ale hlavným cieľom je poskytnúť silnú, kontrolovanú mechanickú silu Achillovej šľache. Zvyčajne sa to dosahuje excentrickou svalovou aktivitou, napríklad pádom päty cez schod. Keď sa tolerancia pacienta k cvičeniu zlepší, záťaž sa môže postupne zvyšovať. V Alfredsonovom protokole, ktorý je najčastejšie používanou neoperačnou liečebnou metódou, sa cvičenia vykonávajú v troch sériách po 15 opakovaní dvakrát denne počas 12 týždňov(Scott a kol. 2011). Alfredsonov rehabilitačný protokol pre Achillovu tendinopatiu je opísaný nižšie

S podobným úspechom boli popísané aj iné cvičebné protokoly, ako napríklad excentricko-koncentrický, postupný excentricko-koncentrický a excentricko-koncentrický a ťažký-pomalý odporový tréning(Beyer et al. 2015).

Systematický prehľad skúmajúci reakciu na cvičenie (t. j. adaptačné výsledky, ako je tuhosť šľachy) u zdravých Achillových a patelárnych šliach dospel k záveru, že intenzita zaťaženia je kľúčovým faktorom určujúcim adaptáciu tkaniva šľachy na zaťaženie a typ kontrakcie (napr. excentrická verzus koncentrická) nemá vplyv na adaptáciu(Bohm et al. 2015).

Existujú tiež dôkazy, že dlhšie trvajúce kontrakcie pri rovnakej intenzite vedú k väčšej adaptácii Achillovej šľachy, pravdepodobne preto, že dochádza k prenosu vonkajšej záťaže na cytoskelet a bunky šľachy v závislosti od času(Bohm et al. 2014).

Vo všeobecnosti celkový trend naznačuje pozitívny účinok progresívnej záťaže bez hlásených závažných nežiaducich vedľajších účinkov.

Z praktického hľadiska je dôležité prispôsobiť typ a postup cvičenia na základe individuálnej úrovne bolesti a dráždivosti tkaniva. Keďže sa cyklické cvičenia s naťahovaním a skracovaním, ktoré ukladajú a uvoľňujú energiu v šľachách, považujú pre pacientov za vysokú záťaž, je potrebné trénovať aj tieto činnosti. Sancho a kol. (2019) navrhol nasledujúci program preskakovania:

Obmedzenia cvičení

Napriek tomu, že sa cvičenie odporúča ako liečba prvej voľby, jeho prínos je rôzny a nekonzistentný. V longitudinálnej štúdii sa zistilo, že 60 % pacientov malo po 5 rokoch pretrvávajúcu bolesť a zdravotné postihnutie napriek cvičebným intervenciám a 48 % vyhľadalo ďalšiu liečbu vrátane injekcií a chirurgického zákroku(van der Plas a kol. 2012).

Jedným z možných dôvodov rozdielnych výsledkov cvičenia pri Achillovej tendinopatii je nedostatok poznatkov o tom, či parametre cvičenia (t. j. rôzne dávky cvičenia) ovplyvňujú výsledok. Je potrebné preskúmať odpoveď na dávku cvičenia pri Achillovej tendinopatii. Poznanie, či určité parametre cvičenia zlepšujú výsledky liečby Achillovej tendinopatie, pomôže pri vývoji účinnejších cvičebných prístupov(Malliaras et al. 2016)

Pri predpisovaní cvičenia možno ovplyvniť mnoho parametrov vrátane intenzity zaťaženia (napr. maximum opakovaní [RM], maximálna dobrovoľná kontrakcia), objemu (opakovania a série) a času pod napätím pri jednej kontrakcii. Je však dôležité si uvedomiť, že doteraz sa neskúmalo, či tieto parametre, ktoré sú dôležité pre adaptáciu šľachy, ako je intenzita zaťaženia a trvanie kontrakcie (alebo čas pod napätím), majú pozitívny vplyv na bolesť a funkciu u pacientov s Achillovou tendinopatiou.

ESWT (Extra-corporeal Shock Wave Therapy)

Tvorí druhú líniu liečby chronickej Achillovej tendinopatie. Štúdia RCT, ktorá porovnávala ESWT s excentrickým tréningom, ukázala priaznivé výsledky, pričom 60 % pacientov vykazovalo zlepšenie s podobným výsledkom ako excentrické cvičenie a obe skupiny boli lepšie ako podskupina "počkaj a uvidíš"(Rompe a kol. 2007).

Rompe a kol. (2007) ukázali, že excentrické posilňovanie a opakovaná terapia nízkoenergetickými rázovými vlnami boli lepšie ako samotné excentrické posilňovanie. Pri kombinovanej terapii došlo k významnému zlepšeniu ako pri samotnej posilňovacej skupine.EWST sa zvyčajne vykonáva trikrát s odstupom jedného týždňa, 2000 impulzov s tlakom 2,5 barov a frekvenciou osem impulzov za sekundu v oblasti maximálnej citlivosti v obvodovom vzore.Klinická odpoveď na rázovú vlnu je spojená s dvoma aspektmi, jedným je hojenie tkaniva so zvýšenou hladinou faktorov hojenia tkaniva a druhým je modulácia prenosu bolesti selektívnou dysfunkciou senzorických nemyelinizovaných nervových vlákien, buď priamo, alebo prostredníctvom neuropeptidov(Chen et al. 2004).

Lokálna aplikácia glyceryl trinitrátu

V jednej RCT sa zistilo, že lokálny glyceryl trinitrát je účinný a jeho prínos pretrváva viac ako tri roky(Paoloni a kol. 2004). Kane et al. (2008) nezistili žiadnu významnú prevahu vo výsledkoch pacientov, ktorí podstúpili aplikáciu náplasti v porovnaní s kontrolnou skupinou, pokiaľ ide o bolesť a postihnutie po šiestich mesiacoch. Nezistil sa žiadny histologický rozdiel v neovaskularizácii, syntéze kolagénu alebo stimulovaných fibroblastoch z oboch operovaných skupín(Kane et al. 2008).

Záver

Chronická Achillova tendinopatia je bolestivé, chronické a vyčerpávajúce ochorenie, ktoré postihuje športovcov aj osoby so sedavým zamestnaním. Väčšinu pacientov s Achillovou tendinopatiou možno liečiť bez operácie. Zdá sa, že najúspešnejšou liečbou založenou na dôkazoch sú programy progresívnej záťaže s doplnkami, ako je ESWT u niektorých osôb.