Понимание роли физиотерапии в лечении мигрени

Этот пост в блоге во многом заимствован из нашего подкаст-интервью о том, что физиотерапевты могут сделать, чтобы помочь пациентам с мигренью, с доктором Керстин Луэдке. Содержание было дополнено научными данными. Она ни в коем случае не является полным обзором научной литературы о мигренях, но призвана предоставить важную информацию для ридера. Приятного чтения!

Мигрень - это сложное неврологическое расстройство, характеризующееся периодическими головными болями, которые часто сопровождаются тошнотой, рвотой, чувствительностью к свету и звуку. Для многих страдальцев мигрень может значительно ухудшить качество жизни и повседневное функционирование. Традиционные подходы к лечению в основном сосредоточены на фармакологических вмешательствах, однако все большее признание получает роль физиотерапии и мануальной терапии в лечении мигрени. В этой записи блога мы изучаем последние выводы и результаты исследований о вкладе физиотерапии в лечение мигрени, основанные на подробной беседе с доктором Керстин Луэдтке, ведущим экспертом в этой области.

Что такое мигрень? Определение и подкатегории

Мигрень - это неврологическое расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами головной боли, которые соответствуют определенным диагностическим критериям. Профессор Керстин подчеркнул, что мигрени - это не просто головные боли, вызванные дисфункцией шеи или стрессом, а скорее связаны с выраженными неврологическими изменениями, которые затрагивают как голову, так и более широкую нервную систему.

Чтобы классифицировать мигрень, должны присутствовать определенные клинические признаки, а именно следующие:

1. В анамнезе не менее пяти приступов головной боли, соответствующих критериям 2 и 4 (см. ниже).
2. Приступы головной боли продолжительностью 4-72 часа (не лечатся или лечатся безуспешно)
3. Головная боль обладает как минимум двумя из следующих четырех характеристик:
   • Одностороннее расположение
   • Пульсирующее качество
   • Умеренная или сильная интенсивность боли
   • Усугубляет ситуацию или заставляет избегать рутинной физической активности (например, ходьбы или подъема по лестнице)
4. Во время головной боли у тебя должно быть хотя бы одно из следующего:
   • Тошнота и/или рвота
   • фотофобия и фонофобия

Эти критерии изложены в международных системах классификации и служат для того, чтобы отличать мигрень от других видов головной боли.

Подтипы мигрени

Мигрени также можно разделить на подтипы, среди которых:

• Мигрень без ауры: Наиболее распространенная форма, характеризующаяся типичными симптомами без каких-либо предшествующих неврологических проявлений.
• Мигрень с аурой: Включает в себя неврологические симптомы, такие как нарушения зрения, сенсорные изменения или двигательная слабость, предшествующие фазе головной боли.
• Хроническая мигрень: Определяется как переживание 15 и более дней головной боли в месяц, при этом как минимум восемь дней соответствуют критериям мигрени.
• Вестибулярная мигрень: Характеризуется эпизодами головокружения и нарушениями равновесия, которые могут возникать как с головной болью, так и без нее.

Полный список подтипов мигрени и сопутствующих симптомов можно найти на сайте "Международной классификации расстройств головной боли".

Патофизиология мигрени

Мигрени представляют собой состояние повышенной чувствительности и дисрегуляции в центральной нервной системе, включающее сложные нарушения в работе множества областей и систем мозга. Взаимодействие между гипоталамусом, мозжечком, тройничной системой и другими нейронными цепями лежит в основе разнообразных симптомов, возникающих во время приступов, включая боль, сенсорную чувствительность и системные эффекты. Далеко не просто сильные головные боли, мигрень - это сложное неврологическое заболевание с широкомасштабными последствиями.

Роль гипоталамуса

Часто описываемый как "генератор мигрени", гипоталамус играет решающую роль в инициировании и оркестровке приступов мигрени, особенно во время продромальной фазы, периода, предшествующего появлению боли. Исследования показывают повышенную активность гипоталамуса во время этой фазы, что коррелирует с такими симптомами, как зевота, усталость, изменения настроения и тяга к еде. Эти ранние признаки позволяют предположить, что гипоталамус действует как центральный узел управления, задавая начало каскаду событий, приводящих к мигрени.

Недавние исследования МРТ показали, что гипоталамус демонстрирует повышенную активацию в ответ на зрительные, слуховые и болевые стимулы. Это исследование показывает, что гипоталамус играет важную роль в обработке различных сенсорных входов, способствуя общему ощущению мигрени.

Вовлечение мозжечка

Мозжечок, традиционно связанный с равновесием и двигательной координацией, также демонстрирует повышенную активность у страдающих мигренью. Эта переактивация способствует появлению таких симптомов, как головокружение, тошнота и нарушение равновесия. Воздействие движения, как в среде виртуальной реальности, может усугубить эти эффекты, подчеркивая чувствительность мозжечка у пациентов с мигренью.

Сенсибилизация тригеминальной системы

Система тройничного нерва играет ключевую роль в передаче сенсорных сигналов от головы и лица и становится чрезмерно чувствительной во время мигрени. Такая повышенная чувствительность приводит к характерной пульсирующей боли, свойственной мигреням. Тройничная система взаимодействует с входными сигналами из других областей, таких как опорно-двигательный аппарат, потенциально усиливая головную боль при наличии таких проблем, как напряжение в шее.

Вестибулярная дисфункция

Вестибулярные симптомы, включая головокружение и неустойчивость, преобладают у некоторых страдающих мигренью. Вестибулярная мигрень характеризуется выраженными нарушениями равновесия, но даже те, у кого нет этого подтипа, часто испытывают едва заметную постуральную неустойчивость и раскачивание. Изменения в функции и структуре мозга способствуют появлению этих симптомов, подчеркивая широкомасштабное влияние мигрени на нервную систему.

Общие симптомы

Симптомы мигрени могут значительно отличаться у разных людей, но в целом они следуют определенной схеме:

1. Фаза продрома: Эта начальная фаза может наступить за несколько часов или даже дней до появления самой головной боли. В это время человек может ощущать едва заметные изменения, которые служат предупреждением. К общим симптомам относятся:

• Изменения настроения: Повышенная раздражительность или чувство эйфории.
• Усталость: Чувство усталости или низкий уровень энергии.
• Пищевые пристрастия: Интенсивное желание конкретных продуктов, часто сладостей или углеводов.
• Зевнул: Частая зевота может сигнализировать о начале приступа.

2. Фаза ауры (если она есть): Если состояние сопровождается аурами, то они чаще всего проявляются в виде зрительных нарушений, реже - в виде неврологических или двигательных симптомов. Ауры могут проявляться и без сопровождения приступа головной боли. Симптомы включают в себя:
   • Видеть пятна, яркие точки, вспышки света, зигзаги
   • Нарушенная речь (афазия)
   • Покалывание в конечностях или лице
   • Мышечная слабость
3. Фаза атаки головной боли: Отличительная черта мигрени, эта фаза характеризуется интенсивной и часто изнуряющей болью. Ключевые особенности включают:
   • Местонахождение: Головная боль, как правило, односторонняя, затрагивающая одну сторону головы, но может распространяться на обе стороны.
   • Качество боли: Боль часто описывается как пульсирующая или пульсирующая и может варьироваться от умеренной до сильной интенсивности.
   • Сопутствующие симптомы: Многие люди испытывают тошноту и рвоту, а также значительную чувствительность к свету (фотофобия) и звуку (фонофобия). Это может затруднить нормальное функционирование во время приступа, так как повседневные звуки и свет становятся подавляющими.
4. Постдромная фаза: После головной боли у человека может наступить период восстановления, который может длиться несколько часов или дней. Симптомы во время этой фазы могут включать в себя:
   • Усталость: Томительное чувство усталости.
   • Изменения настроения: Чувство облегчения или, наоборот, пониженное настроение или раздражительность.
   • Когнитивные трудности: Проблемы с концентрацией или памятью.

Распространенность, факторы риска и триггеры

Мигренью страдает значительная часть населения: по оценкам, около 15 % взрослых испытывают мигрень. Распространенность заболевания зависит от пола, причем женщины страдают от мигрени в три раза чаще, чем мужчины. Однако эта цифра неопределенна, так как неясно, реже ли мужчины обращаются за медицинской помощью в случае мигрени. Вероятность возникновения мигрени повышают различные факторы риска и триггеры, в том числе:

• Стресс: Хотя люди, страдающие мигренью, обычно испытывают не больше стресса, чем те, у кого мигрени нет, стресс, судя по всему, является значительным фактором, провоцирующим приступы мигрени, особенно в периоды, которые следуют за повышением уровня стресса. Многие страдающие мигренью люди сообщают о том, что испытывают так называемые "головные боли выходного дня".
• Погода: Многие люди, страдающие мигренью, часто утверждают, что изменения погодных условий провоцируют у них приступы мигрени; однако исследования пока не смогли это подтвердить.
• Генетика: Семейная история мигреней повышает риск.
• Другие факторы окружающей среды: Воздействие яркого света и сильных запахов может спровоцировать приступ.

Мигрени обычно начинаются в период полового созревания, первые приступы возникают у людей в подростковом возрасте и обычно сопровождают их на протяжении всех продуктивных лет. Это время представляет собой значительную проблему, так как мигрени преимущественно возникают, когда человек часто сосредоточен на карьере, работе и воспитании детей. Достигнув этого пика, многие люди с возрастом испытывают постепенное снижение частоты мигреней, особенно женщины, которые могут заметить уменьшение количества мигреней в период менопаузы.

Диагноз

Красные флажки

При диагностике мигрени медицинские работники должны сохранять бдительность в отношении "красных флажков", которые указывают на более серьезное основное заболевание, а не на первичное расстройство головной боли. К таким предупреждающим знакам относятся:

• Громогласные головные боли: Внезапные, сильные головные боли, которые достигают максимальной интенсивности в течение нескольких секунд и могут указывать на такие состояния, как субарахноидальное кровоизлияние.
• Головные боли, которые со временем прогрессивно ухудшаются: Такая картина может говорить о наличии массового эффекта, например, опухоли мозга или других структурных аномалий.
• Новые или впервые возникшие головные боли у людей старше 50 лет: Эти головные боли требуют тщательного исследования, так как могут указывать на височный артериит или другие серьезные заболевания.
• Головные боли, связанные с системными симптомами: Лихорадка, потеря веса или другие признаки системного заболевания могут указывать на инфекции или системные заболевания.
• Неврологические симптомы: Постоянная спутанность сознания, очаговые нарушения или судороги наряду с головной болью требуют срочного обследования.

Чтобы обеспечить тщательную оценку, часто применяют критерии SNOOP. Эта аббревиатура выделяет ключевые области, которые нужно исследовать во время обследования головной боли:

• S: Системные симптомы (например, лихорадка, потеря веса) или вторичные факторы риска (например, рак, ВИЧ).
• N: Неврологические симптомы или признаки (например, очаговые нарушения, измененное сознание).
• O: Начало внезапное или резкое (например, грозовая головная боль).
• O: Пожилой возраст на момент начала головной боли (обычно старше 50 лет).
• P: Изменение картины или прогрессирующая головная боль, особенно если она отличается от обычной презентации пациента.

Оценка

Физиотерапевты являются неотъемлемой частью оценки и лечения расстройств, связанных с головной болью, путем устранения факторов опорно-двигательного аппарата, которые могут способствовать появлению симптомов у пациента. Комплексные физиотерапевтические обследования направлены на оценку подвижности шеи, осанки, силы мышц и наличия триггерных точек. Эти элементы тесно связаны с головными болями напряженного типа и могут усугублять мигрень, что подчеркивает важность их выявления и управления ими.

Чтобы упорядочить и улучшить этот процесс, была разработана стандартизированная батарея тестов (Leudke et al., 2016). Эта батарея позволяет физиотерапевтам систематически оценивать физические и функциональные нарушения, связанные с расстройствами головной боли. Несмотря на высокую эффективность в выявлении дисфункций опорно-двигательного аппарата, этот инструмент не предназначен для дифференциации отдельных типов головной боли, таких как мигрень, головная боль типа напряжения или кластерная головная боль. Ограничение заключается в совпадении физических симптомов - дисфункция шеи, мышечное напряжение и проблемы с осанкой являются общими для различных расстройств головной боли. Например, триггерные точки и боль в шее распространены как при головных болях напряжения, так и при мигренях, что делает батарею тестов недостаточным самостоятельным диагностическим инструментом.

Чтобы устранить этот пробел, критерии классификации Международного общества головной боли (IHS) представляют собой надежную основу для определения типов головной боли. Эти критерии помогают физиотерапевтам сочетать результаты батареи тестов с более широкими диагностическими рекомендациями, что позволяет принимать обоснованные решения о том, стоит ли продолжать лечение или направить пациента на дальнейшее медицинское обследование. Такой подход гарантирует, что люди с первичными головными болями, подходящими для физиотерапии, получат целенаправленную помощь, а те, у кого наблюдаются красные флаги или сложные состояния, будут направлены к соответствующим медицинским специалистам.

При диагностике конкретно мигрени медицинские работники часто полагаются на подробный анамнез и физический осмотр, дополненные критериями Международной классификации расстройств головной боли (ICHD). В случаях атипичных или внезапных проявлений для исключения других возможных причин головной боли могут использоваться визуализирующие исследования, такие как МРТ или КТ. 

Дифференциальная диагностика

Исследования показали, что более чем у 90 % пациентов с мигренью наблюдаются выявляемые дисфункции опорно-двигательного аппарата. Это важное открытие поднимает множество вопросов относительно связи между этими дисфункциями и приступами мигрени. Являются ли эти проблемы с опорно-двигательным аппаратом причинным фактором мигрени, способствующим фактором или просто следствием повторяющихся приступов головной боли? Понимание этой взаимосвязи является сложным и выходит за рамки простой оценки функции шейного отдела.

Хотя исследования подчеркивали распространенность дисфункций опорно-двигательного аппарата среди пациентов с мигренью, они не проводили эффективной дифференциации между мигренью и цервикогенными головными болями. Хотя была надежда, что специфические тесты смогут прояснить эти различия, например, флексионно-ротационный тест, оценивающий состояние сустава C1/C2 при ротации, эти тесты часто дают положительные результаты при обоих типах головной боли, что говорит об отсутствии четкой дифференциации.

Однако необходимо учитывать роль конкретных маневров в оценке типов головной боли. Например, если определенные положения головы или движения, такие как разгибание или боковое сгибание, вызывают типичную картину головной боли, это может говорить о цервикогенной головной боли, а не о мигрени. Тем не менее, стоит отметить, что отсылающая боль в голову может возникать и у пациентов с мигренью, что усложняет процесс диагностики.

Еще один важнейший аспект дифференциации головных болей заключается в понимании головных болей типа напряжения (ГБН). Несмотря на свое название, мышечное напряжение, связанное с ТТХ, не является причинным фактором; скорее, это симптом, возникающий на фоне основного расстройства головной боли. ТТХ классифицируется как первичная головная боль, происходящая из самого мозга. Хотя физиотерапевты могут помочь облегчить напряжение в шее, важно понимать, что эта мышечная зажатость не является первопричиной головной боли.

Учитывая эти сложности, физиотерапевты должны полагаться на критерии классификации Международного общества головной боли (IHS), которые в первую очередь ориентируются на историю болезни и симптоматику. Оценка факторов, влияющих на опорно-двигательный аппарат, по-прежнему ценна, так как на ее основе принимаются решения о лечении, и она помогает определить, подходит ли пациенту физиотерапия. Понимание нюансов различных типов головной боли позволяет физиотерапевтам проводить индивидуальные вмешательства, направленные на устранение специфических симптомов и улучшение результатов лечения пациентов.

Лечение

Физиотерапия и мануальная терапия продемонстрировали свою эффективность в лечении головной боли. Однако важно понимать их роль в более широком контексте лечения мигрени. Хотя физиотерапия, возможно, и не излечивает от мигрени, она определенно может способствовать облегчению сопутствующих симптомов и улучшению состояния пациента.

Важно понимать, что мигрени - это не только проблема шеи, и поэтому нельзя ожидать, что одна лишь физиотерапия поможет их решить. Пациенты должны быть проинформированы об этом ограничении, чтобы установить реалистичные ожидания. Эффективное купирование острой боли, например, использование триптанов или других лекарств, по-прежнему крайне важно для страдающих мигренью, и было бы неэтично ограничивать их в приеме таких препаратов. Некоторые пациенты могут лучше реагировать на конкретные методы лечения, а профилактические препараты, такие как антидепрессанты или противоэпилептические средства, могут быть полезны тем, кто испытывает более частые или сильные приступы.

Для физиотерапевтов основное внимание должно быть направлено на лечение любых существующих дисфункций опорно-двигательного аппарата, особенно в шее. Исследования показывают, что люди, имеющие проблемы с шеей, часто испытывают более частые приступы мигрени и большую нетрудоспособность. Устраняя эти дисфункции, физиотерапевты могут помочь минимизировать дополнительную ноцицепцию, которая может ухудшить качество жизни.

Недавние исследования показали многообещающие результаты относительно влияния физиотерапевтических вмешательств. Например, добавление образовательных компонентов в мануальную терапию было связано с уменьшением количества дней головной боли. Более того, сравнение мануальной терапии с аэробными упражнениями по рекомендациям показало, что оба подхода приводили к схожему снижению частоты головной боли.

В целом, приведенные ниже подход и рекомендации по лечению являются хорошей отправной точкой при лечении пациентов с мигренью:

Соблюдение рекомендаций: Лечение должно соответствовать установленным рекомендациям, которые подчеркивают многогранный подход к управлению мигренью.

Аэробные упражнения: Занятия аэробными упражнениями полезны для страдающих мигренью, даже если размеры эффекта скромные. Очень важно просвещать пациентов о времени выполнения упражнений, советуя им избегать физической активности в течение 48 часов, предшествующих приступу мигрени, и одновременно поощряя регулярные аэробные нагрузки в периоды без симптомов. Исследования показывают, что упражнения более высокой интенсивности дают лучшие результаты, чем упражнения умеренной интенсивности.

Техники релаксации: Включение стратегий релаксации в повседневную рутину может быть полезным. Занятия, которые воспринимаются как расслабляющие, - например, прогулки на природе, качественное времяпрепровождение с близкими людьми или просто отдых - могут существенно повлиять на уровень стресса и общее самочувствие.

Гидратация: Подчеркивание правильной гидратации важно не только из-за ее физиологических преимуществ, но и как практика, позволяющая людям отдохнуть от ежедневных стрессов.

Образование: Обучение нейрофизиологии мигрени может расширить возможности пациентов. Понимание своего состояния может демистифицировать симптомы, уменьшить беспокойство и успокоить их, что мигрени не являются признаком более серьезных проблем со здоровьем.

Отслеживание симптомов: Поощрение пациентов к ведению дневника головной боли может стать эффективным способом мониторинга симптомов и оценки влияния различных вмешательств с течением времени.

Продвижение стабильности: Помощь пациентам в установлении стабильного распорядка дня может помочь эффективно справиться с мигренью. Это включает в себя соблюдение регулярного графика питания и сна, чтобы стабилизировать уровень сахара в крови и отдохнуть. Также полезно постепенно снижать стресс, а не позволять ему достигать пика, а затем резко падать; например, управление рабочими задачами, такими как ответы на электронные письма, в выходные дни может помочь поддерживать более стабильный уровень стресса в течение всей недели. 

В лечении мигрени все чаще делается акцент на целостную перспективу, признавая, что физические, психологические факторы и образ жизни играют значительную роль в управлении мигренью. Этот более широкий подход отражает развивающуюся практику физиотерапии в решении сложных проблем со здоровьем.

Пройди этот курс прямо сейчас!

Пройди этот курс с экспертом по головной боли и мануальным терапевтом Рене Кастьеном эксклюзивно на сайте Physiotutors!

Смотреть курс

Будущие направления в исследованиях мигрени

Несмотря на успехи в понимании мигрени, в исследовательском ландшафте остаются значительные пробелы. Одна из ключевых областей, которая требует дальнейшего изучения, - это роль опорно-двигательного аппарата в лечении мигрени. Несмотря на растущее признание его важности, современные клинические рекомендации, особенно в Германии, пока не включают физиотерапию, мануальную терапию или упражнения в качестве жизнеспособных вариантов лечения. Защитники в этой области надеются, что будущие изменения устранят этот недосмотр.

Кроме того, изучение механизмов обучения, связанных с мигренью, представляет собой интригующее направление для исследований. Хотя важно уточнить, что люди не просто "учатся" мигреням, существует вероятность того, что на болевое поведение может повлиять опыт наблюдений. Например, дети могут подражать поведению, наблюдаемому у родителей, страдающих мигренью, что может повлиять на их собственное восприятие боли и стратегии управления ею.

Еще одно перспективное направление исследований связано с динамикой эффектов ноцебо и плацебо в рамках лечения мигрени. Первые результаты свидетельствуют о том, что эти психологические факторы могут играть более нюансированную роль, чем понималось ранее, что подчеркивает сложность управления болью.

Наконец, существует острая необходимость в проведении комплексных РКИ, посвященных эффективности физиотерапии для пациентов с мигренью. Такие исследования могли бы дать ценные сведения и потенциально продемонстрировать эффективность физиотерапевтических подходов, что в конечном итоге способствовало бы созданию более целостных и эффективных стратегий лечения мигрени.

Ссылки

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Нарушение постурального контроля у пациентов с головными болями - систематический обзор и мета-анализ. Головная боль: Журнал о боли в голове и лице, 62(3), 241-270.

Carvalho, G. F., Mehnert, J., Basedau, H., Luedtke, K., & May, A. (2021). Мозговая обработка визуальных стимулов самодвижения у пациентов с мигренью: фМРТ-исследование. Неврология, 97(10), e996-e1006.

Luedtke, K., Adamczyk, W., Mehrtens, K., Moeller, I., Rosenbaum, L., Schaefer, A., ... & Wollesen, B. (2018). Пороги двухточечной дискриминации верхнего шейного отдела у пациентов с мигренью и контрольной группы без головной боли. Журнал "Головная боль и боль", 19, 1-7.

Луэдтке, К., Буассоно, В., Касперсен, Н., Кастьен, Р., Чайби, А., Фалла, Д., ... & Мэй, А. (2016). Международный консенсус по наиболее полезным тестам физического обследования, используемым физиотерапевтами для пациентов с головной болью: Дельфийское исследование. Мануальная терапия, 23, 17-24.

Luedtke, K., Starke, W., & May, A. (2018). Дисфункция опорно-двигательного аппарата у пациентов с мигренью. Цефалгия, 38(5), 865-875.

Луэдтке, К., Штарке, В., Корн, К. В., Шиксзай, Т. М., Шварц, А., & Май, А. (2020). Лечение шеи по сравнению с аэробными упражнениями при мигрени: клиническое испытание, основанное на предпочтениях. Cephalalgia Reports, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J., & May, A. (2019). Функциональные и структурные изменения в мозжечке при мигрени. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 39(4), 730-739.

Meise, R., Carvalho, G. F., Thiel, C., & Luedtke, K. (2023). Дополнительное влияние обучения неврологии боли в сочетании с физиотерапией на частоту головной боли у взрослых пациентов с мигренью: рандомизированное контролируемое исследование. Cephalalgia, 43(2), 03331024221144781.

Олесен, Дж. (2016). От ICHD-3 beta до ICHD-3. Цефалгия, 36(5), 401-402.

Schulte, L. H., & May, A. (2016). Генератор мигрени пересмотрен: непрерывное сканирование цикла мигрени в течение 30 дней и три спонтанных приступа. Brain, 139(7), 1987-1993.

Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M., & Steiner, T. J. (2022). Распространенность головной боли в мире: обновленная информация с анализом влияния методологических факторов на оценку распространенности. Журнал головной боли и боли, 23(1), 34.

Woldeamanuel, Y. W., & Oliveira, A. B. (2022). Какова эффективность аэробных упражнений в сравнении с силовыми тренировками при лечении мигрени? Систематический обзор и сетевой мета-анализ клинических исследований. Журнал головной боли и боли, 23(1), 134.