Миф о стабильности ядра: В этой статье блога ты узнаешь, почему нам нужно перестать обвинять слабый или "нестабильный" сердечник в болях в пояснице и почему вся идея слабого или "нестабильного" сердечника основана на устаревших исследовательских идеях.
"Да, у тебя слабый сердечник, тебе нужно делать упражнения на устойчивость сердечника, чувак". Если бы мы получали по одному центу за каждый случай, когда в индустрии здоровья или фитнеса в болях в пояснице пациента обвиняли слабый или нестабильный сердечник, мы бы наверняка уже были миллионерами. В этом блоге мы заглянем в прошлое, чтобы узнать, откуда взялась идея нестабильного ядра, и обсудим, почему эта концепция является BS.
Почти 25 лет назад Ходжес и др. провели исследование, в котором обнаружили задержку начала сокращения поперечного брюшного пресса на 50 миллисекунд, когда пациенты с хронической болью в пояснице поднимали контралатеральную руку по сравнению с группой здоровых людей.
Эта статья спровоцировала повальное увлечение стабилизацией ядра, которое мы наблюдаем в индустрии здоровья и по сей день. Короче говоря, родилась концепция, согласно которой глубокие стабилизаторы, а именно поперечный брюшной пресс и мультифиди, будут действовать как корсет для стабилизации поясничных сегментов в районе середины позвоночника, что было названо "нейтральной зоной". Однако в 2008 году в исследовании Алиссона и др. поперечная мышца живота измерялась двусторонне и выяснилось, что обе стороны действуют независимо друг от друга. То есть левая сторона сокращается, когда ты поднимаешь правую руку, и наоборот. Они пришли к выводу, что TrA не действует как корсет и что представление об этой мышце как о двустороннем стабилизаторе нуждается в пересмотре.
Обе стороны TrA действуют независимо, тем самым ставя под сомнение концепцию "корсетной функции".
Оценка
Короче, давай предположим, что функция TrA по-прежнему заключается в стабилизации поясничного отдела позвоночника. Хотя эта задержка начала работы мышц была измерена в лабораторных условиях, нам придется спросить себя, сможем ли мы обнаружить эту "дисфункцию" в клинике. На практике для определения функции TrA и мультифиди был изобретен аппарат биологической обратной связи по давлению. Но насколько точен этот показатель на самом деле? Лима и др. В 2012 году сравнили валидность аппарата биологической обратной связи по давлению с электромиографией и обнаружили очень низкую диагностическую точность с чувствительностью и специфичностью 60% - и то речь идет не об отсроченном начале сокращения, а просто А-сокращении мышц.
Аппарат биологической обратной связи по давлению не является валидным инструментом для оценки функции TrA и мультифиди
А как насчет тестов на управление движением? Луомайоки и др. (2007) показали, что батарея из 6 различных тестов обладает значительной внутри- и межрейтинговой надежностью. Если тебе интересно, как устроена батарея, посмотри видео в правом верхнем углу. Хотя эти тесты надежны, мы не знаем, являются ли они также и валидными: Другими словами, как пациенты с болью в пояснице выполняют эти тесты по сравнению с испытуемыми без боли? И даже если бы между группами была заметная разница, как мы узнаем, имеют ли эти "недостатки" движения отношение к сохранению боли в спине?
Мы знаем, что при боли люди двигаются по-другому, и вполне может быть, что эта измененная стратегия движения является следствием, а не причиной боли.
Лечение
Но давай продолжим и предположим, что TrA выполняет важную стабилизирующую функцию и что мы можем точно выявить пациентов с задержкой начала сокращения в TrA и multifidi. Что потом произошло на практике, так это то, что мы стали выполнять тренировку этих мышц либо в положении лежа, либо в четырехпозиционном положении на коленях. Но как силовые тренировки исправят проблему со временем? Ледерман в 2008 году сравнивает это с попыткой быстрее играть на пианино, упражняясь с утяжелителями для пальцев и отжимаясь. Вдобавок ко всему, как способность выполнять маневр втягивания в положении лежа может повлиять на повседневную жизнь? Идея тренировать эти мышцы в положении сидя или стоя на коленях с медленной скоростью противоречит принципу специфичности и сходства или переноса. Единственное, что имело бы смысл, - это тренировать скорость движения и надеяться, что система как-то сама перезагрузится.
Чтобы преодолеть эту проблему, сторонники core stability придумали решение - научить всех постоянно напрягать свои ядра, чтобы не беспокоиться о времени наступления. Это предложение совершенно ненормально и не соответствует тому, как работает наша нервная система. Покажи мне хоть одного пациента, который все время сознательно добровольно сокращает мышцы - это невозможно, потому что наша нервная система хочет выполнить какую-то задачу и затем организует мышечную активность для ее выполнения, а не наоборот. Это все равно что постоянно ездить задним ходом. По этой же причине большинству пациентов так сложно выполнить правильный маневр втягивания. Не уверен, что ты такой же, как я, но я всегда ненавидел давать это упражнение пациентам, потому что знал, что объяснять его пациентам будет очень странно и слишком сложно, и они часто не смогут его выполнить, даже если я попытаюсь использовать различные подсказки или блок биологической обратной связи по давлению.
Напоследок хотелось бы добавить, что усиленная котракция мышц туловища происходит непроизвольно у многих пациентов с болью в пояснице. Исследователь болей в пояснице Кьяртан Вибе Ферсум сказал следующее (и мы, кстати, украли это из лекции Джарода Холла на эту тему): "Если люди, испытывающие боль, ходят как доска, может, не стоит ставить их в планку".
Если люди, испытывающие боль, ходят как доска, может, не стоит ставить их в планку - Кьяртан Вибе Ферсум, исследователь боли в спине
Короче говоря, исследования затем также показали, что тренировки не улучшают активацию глубоких мышц живота(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Хорошо, теперь допустим, что если бы не все то, о чем мы говорили ранее, мы смогли бы изменить время наступления TrA и мультифиди - имеет ли это вообще значение?
Снова благодарность Джароду Холлу за то, что он собрал следующий список исследований, которые это показали:
- Нет связи между изменением начала LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Упражнения для стабилизации позвоночника при лечении хронической боли в пояснице: хороший клинический результат не связан с улучшением работы мышц брюшного пресса(Mannion et al. 2012)
- Вонг и др. (2014) - систематический обзор: изменения в морфометрии или активации transversus abdominis после консервативного лечения, как правило, не связаны с соответствующими изменениями в клинических исходах
Если посмотреть немного шире, чем просто TrA или мультифиди Steiger et al. (2012) провели систематический обзор, в котором рассматривали различные целевые аспекты работоспособности и их влияние на результаты лечения боли в пояснице. Они обнаружили, что эффект от лечения НЕ может быть связан с какими-либо изменениями в опорно-двигательном аппарате, такими как подвижность, сила или выносливость.
Этого следовало ожидать, потому что простых решений сложных проблем не бывает. Боль в спине многофакторна, и исследования показали, что психосоциальные факторы, такие как депрессия, тревога, страх, связанный с движением, копинг, удовлетворенность рабочим местом и т. д. Все они влияют на прогноз.
Итак, подведем итог: 1) TrA, скорее всего, не выполняет функцию корсета для стабилизации позвоночника. 2) На практике мы не можем точно оценить функцию TrA или мультифиди. 3) Медленный силовой тренинг для TrA или мультифиди не переносится на время начала сокращения этих мышц, и исследования также показывают, что изменить время начала невозможно. 4) Ни время начала, ни сила или выносливость TrA и multifidi не имеют значения для положительного исхода. Если ты постоянный подписчик, то это звучит чертовски похоже на развенчание мифов, которое мы проводили в отношении лопаточного дискинеза, верно? По всем этим причинам те самые исследователи, которые придумали эту концепцию, как Ходжес, или которые строили на ней исследования, как Питер О'Салливан или Чед Кук, ушли в прошлое. Если они отказались от концепции стабильности ядра - а вспомни, что для некоторых это было огромной частью их профессиональной карьеры, - то и ты сможешь!
Ортопедическая физиотерапия позвоночника
Освой лечение заболеваний позвоночника всего за 40 часов, не тратя на это годы своей жизни и тысячи евро - гарантированно!
Но мы еще не совсем закончили и просим тебя продолжить читать еще немного. Несмотря на все перечисленные нами причины, упражнения для управления двигательным аппаратом с низкой нагрузкой действительно кажутся эффективными для улучшения состояния при болях в пояснице. Существует масса исследований, в которых сравнивались упражнения на стабилизацию ядра и общеукрепляющие упражнения для поясницы. Некоторые из этих исследований, проведенные Смитом и др. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) и другие показывают, что стабилизирующие упражнения с низкой нагрузкой могут быть немного лучше для уменьшения боли в краткосрочной перспективе, но все они показывают, что общее укрепление одинаково эффективно в долгосрочной перспективе.
Так что, хотя стабильность ядра - это не святой Грааль, это все же вариант для реабилитации. Однако это происходит не потому, что глубокие поясничные мышцы тренируются для фиксации нестабильного позвоночника. Мы думаем, что они работают, потому что они полезны, особенно в начале программы прогрессивной нагрузки на позвоночник. Как и в случае с другими программами упражнений, положительный результат, скорее всего, можно объяснить аспецифическими эффектами, такими как диффузный тормозной контроль, высвобождение в мозге химических веществ, снижающих боль, а может, просто больше движения само по себе, или психосоциальными факторами, такими как уменьшение страха, связанного с движением, повышение уверенности в себе и т. д., но на самом деле: На самом деле мы просто не знаем!
Так что если оставить в стороне неловкие маневры с втягиванием, то вполне можно тренировать наклоны таза, мертвых жуков, птичьих собак, лук официанта и так далее. Но делай их с идеей постепенной программы нагрузки, а не с идеей выборочной активации глубоких мышц для стабилизации позвоночника. Если объяснить пациенту концепцию нестабильного позвоночника, это может принести много вреда и создать ненужное беспокойство и связанные со страхом движения.
Ладно, это был немного более длинный блог о мифе о стабильности ядра. Больше материалов, подобных этому, о позвоночнике можно найти в нашем онлайн-курсе "Физиотерапия позвоночника". Большое спасибо за то, что читаешь!
Кай
Ссылки
Видео Джарода Холла о боли в спине и стабильности ядра: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
