Если ты работаешь физиотерапевтом по опорно-двигательному аппарату, то велика вероятность, что ты будешь видеть как минимум 1 пациента в день, приходящего с болью между лопатками. Но что вызывает эту боль? Дело в шее? Это верхняя часть спины? Это осанка? Или это триггерные точки и зажатость мышц? В этом блоге мы расскажем, как разобраться в причинах медиальной лопаточной или ромбовидной боли, и покажем тебе, как ее лечить.
Предпочитаешь смотреть, а не читать? Посмотри наше видео ниже:
Не поддавайся на "быстрое решение".
Если ты практикующий врач или пациент, ищущий решения проблемы боли между лопатками, то в социальных сетях ты найдешь множество различных предложений. Есть один лагерь, который утверждает, что боль в медиальной лопатке исходит из нижней шейной области, другой - что это грудные суставы и ограниченная подвижность грудной клетки, а третий - что это непосредственно ромбовидные мышцы.
Но как узнать, кто прав, и может ли это быть одно или другое у разных пациентов?
Не существует единственной причины возникновения боли в ромбовидном суставе. Обязательно проведи тщательный осмотр!
Направленная боль из области шеи/затылка
Действительно, существует огромное количество литературы(Slipman et al. 2005, Dwyer et al. 1990, Cloward et al. 1959), показавший, что шейные межпозвоночные диски на уровне C4/C5 и ниже, а также фасеточные суставы могут отсылать боль в область медиальнее лопатки.
Но можем ли мы, как терапевты, сделать так, чтобы вероятность того, что источник межлопаточной боли исходит из шеи, была больше или меньше? Если ты смотрел наше видео о перенаправленной боли, то знаешь, что перенаправленная боль часто начинается как локальная боль в позвоночнике и, если боль сохраняется, распространяется на область дистальнее. Поэтому в случае, если межлопаточная боль передается от шеи, следует ожидать наличия в анамнезе боли в шее, сопутствующей боли в шее, а также ассоциации между степенью боли в шее и медиальной лопаточной болью. Кроме того, отсылающая боль часто носит ноющий и диффузный характер в отличие от локальной, которая часто бывает острой или колющей и хорошо локализована.
В-третьих, ноцицептивный стимул в шейном отделе должен отсылать боль к ромбовидным мышцам. Способ проверить это - выполнить ПА-давление на шейные уровни С4 и ниже. Если ты мануальный терапевт, то захочешь выполнить ПИВМС в 3D-разгибании с целью вызвать усиление боли в межлопаточной области.
Подводя итог, можно сказать, что ромбовидная боль, исходящая из шейного отдела, вероятна, если:
- У пациента также болит шея или в анамнезе есть боль в шее
- Боль в межлопаточной области усиливается при увеличении боли в шее или уменьшается, когда боль в шее уменьшается
- Провокационные маневры, такие как давление ПА или ПИВМ в нижнем шейном отделе, вызывают или усиливают боль в ромбовидной области.
Если твои подозрения на перенаправленную боль из шеи подтвердились, то ты можешь непосредственно переходить к лечению. Шейные манипуляции и мобилизация часто могут обеспечить мгновенное, но зачастую лишь кратковременное облегчение боли.
По этой причине важно, чтобы пациент выполнял самомобилизацию шейного отдела до нескольких раз в день дома или на работе, например:
- Втягивание шейно-грудного отдела позвоночника
- Вращение шейного отдела позвоночника
- Если пациент длительное время находится в провоцирующих позах, то облегчение могут принести следующие упражнения, которые можно выполнять в качестве активных перерывов на рабочем месте:
Посоветуй пациенту, что в научной литературе нет четкой связи между осанкой и болью, но то, что длительное пребывание в статичной позе может способствовать возникновению мышечной боли. Поэтому пациенты должны стараться часто менять позу и использовать вышеупомянутые упражнения в качестве перерывов на движение.
Торакальная отсылающая боль
Теперь давай разберемся, может ли боль исходить из грудного отдела позвоночника. История здесь очень похожа на ту, что мы только что упомянули об отсылающей боли из шейного отдела позвоночника. Исследования, проведенные Дрейфусом и др. (1994) и Young et al. (2008) показали, что отнесенная боль от грудных фасеточных суставов и костотрансверзных суставов отсылает боль латерально. Так что, по сути, вся верхняя и средняя часть грудной клетки потенциально может отсылать боль медиально к лопатке.
Если эта гипотеза вероятна, то мы ожидаем наличия в анамнезе боли в грудной клетке, текущей боли в грудной клетке, ассоциации между болью в грудной клетке и медиальной лопаточной болью, а также можем попытаться спровоцировать ромбовидную боль с помощью мануального обследования.
Опять же, ты можешь выполнять ПА давлением по центру или в одностороннем порядке на фасеточные и/или костотрансверзные суставы. Другой вариант - ПИВМС в направлении 3D-разгибания с целью вызвать или усилить межлопаточную боль.
Если твои подозрения на отсылающую боль из грудного отдела позвоночника подтвердились, ты можешь рассмотреть следующие варианты лечения. Как уже говорилось в случае с шейным отделом позвоночника, шейно-грудные и/или грудные манипуляции и мобилизация часто могут обеспечить мгновенное, но зачастую лишь кратковременное облегчение боли.
Существует множество мобилизационных упражнений для грудного отдела позвоночника, которые пациенты могут выполнять самостоятельно несколько раз в день.
Вот 3 примера:
- Ветряные мельницы для шейно-грудного отдела позвоночника
- Вращение в положении лежа на боку или у стены для вращения грудной клетки
- Сведение лопаток
Опять же, посоветуй пациенту регулярно менять позу и использовать упражнения в качестве перерывов на движение на работе.
Ортопедическая физиотерапия позвоночника
Освойте лечение самых распространенных заболеваний позвоночника всего за 40 часов
Локальная мышечная боль и триггерные точки
Значит, ты обследовал шейный и грудной отделы позвоночника, но не нашел в этих областях виновника ромбовидной боли? Тогда велика вероятность, что твой пациент испытывает локальную мышечную боль. В отличие от отсылающей боли, локальная мышечная боль часто описывается как резкая и хорошо локализованная. К сожалению, феномен триггерных точек может также отвечать за отсылающую, диффузную и ноющую боль, что может усложнить дифференциальный диагноз.
Чтобы сделать гипотезу о локальной мышечной боли или триггерных точках более вероятной, ты можешь пальпировать ромбовидные мышцы и соседние мышцы в межлопаточной области на предмет болезненных мест. Убедись, что ты воспроизводишь узнаваемую боль пациента, потому что ты можешь найти нежные точки практически у всех бессимптомных пациентов.
Что же делать тебе и твоему пациенту в том случае, если боль, скорее всего, имеет мышечное происхождение?
Существует широкий спектр вариантов кратковременного снятия боли, которые стоит попробовать:
- Лечение триггерных точек с помощью большого пальца или сухого иглоукалывания
- Теннисный мяч: Да, это действительно помогает довольно многим пациентам в острой фазе. Положи теннисный мяч или мяч для лакросса между своими ромбоидами и стеной и найди болезненную точку. Оставайся на этом месте в течение 1-2 минут. В идеале уровень твоей боли должен снизиться за это время, несмотря на постоянное давление
- Тепло: Прикладывание бутылки с горячей водой к болезненным мышцам часто может принести облегчение. Альтернативой может стать тепловая штукатурка.
Чтобы растянуть ромбоиды, сядь на ровный, плоский стул. Переместись на край сиденья так, чтобы твои стопы ровно стояли на полу, а колени находились под прямым углом. Расставь ноги чуть больше, чем на ширине бедер. Потянись и возьмись правой рукой за левую лодыжку. Левой рукой надавливай на правую локтевую складку, пока не почувствуешь растяжение между позвоночником и лопаткой с правой стороны.
Удерживай растяжку около 30 секунд, глубоко дыша. Затем вернись к началу и повтори. Сделай 2 - 3 повторения, затем переключись и выполни ту же растяжку на другой стороне.
Долгосрочным решением для помощи и предотвращения боли в ромбовидных мышцах являются - ты уже догадался - упражнения. Все следующие упражнения направлены на ромбоиды, а также на другие мышцы:
- Подъемы лопаток
- Подъемы на одно плечо
- Тросовые тяги задних дельт
- Т-подъемы на гимнастическом мяче или скамье
Все упражнения должны выполняться с терпимой болью на максимуме. Если пациент испытывает усиление боли, то в течение 24 часов после упражнения уровень боли должен опуститься до исходного уровня. Если болевая реакция длится дольше, то тебе следует снизить интенсивность или объем тренировки.
Итак, это был наш блог о причинах боли в межлопаточной области и возможных вариантах ее лечения. Мы надеемся, что это помогло тебе разобраться с путаницей, которая может возникнуть в этой теме.
Как всегда, спасибо за чтение!
Кай
Ссылки
