Возвращение к бегу после реконструкции ACL

Доктор Барт Дингенен

Когда я смогу вернуться к бегу? Узнаешь ли ты этот вопрос пациента с реконструкцией ACL в своей клинике? Насколько ты уверен в том, что сможешь принять обоснованное клиническое решение о возвращении своих спортсменов к бегу? В этом блоге я представлю краткий обзор того, почему, что и как возвращаться к бегу после реконструкции ACL.

Почему возвращение к бегу важно?

В настоящее время мы рассматриваем реабилитацию ACL как континуум (Dingenen & Gokeler 2017). Мы начинаем с мыслью о конце. Каждое упражнение, сет, повторение или решение, которое мы принимаем во время реабилитации, можно рассматривать как маленький шаг в направлении конечной цели - возвращения к работоспособности. Правильная механика бега - это фундамент для более продвинутых навыков движения с высокой интенсивностью и разнонаправленных движений, которые необходимо развивать дальше в процессе реабилитации. Или как ты собираешься создавать механику ускорения, замедления, смены направления и ловкости на своем пути к спортивным результатам?

Таким образом, возвращение к бегу является важной вехой во всем процессе как для пациента, так и для лечащего физиотерапевта, причем не только с физической, но и с психологической точки зрения. "Проверь, я снова могу бегать!" После многочисленных недель восстановления от последствий травмы и реконструкции, таких как боль, отек, ограничение диапазона движения, атрофия мышц, и выполнения упражнений, направленных на отработку основных паттернов движения, твой пациент, как правило, с нетерпением ждет и жаждет вернуться к бегу, наконец! Но когда они смогут вернуться к бегу? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно сначала ответить на другой: Что такое бег?

Что такое бег?

При создании прогрессий на основе задач в процессе реабилитации мы должны понимать биомеханические требования бега. Давай вернемся к основам. Во время бега чередуются периоды ускорения и замедления, которые обычно называют поглощением и генерацией (Novacheck 1998). Проще говоря, ты приземляешься попеременно то на одну, то на другую конечность. Ого, правда? Да! Сказанное может показаться слишком логичным, но все же тебе лучше не знать, сколько раз пациенты пытались вернуться к бегу после своей чудесной "реабилитации" в виде недогруженных приседаний на двух ногах. Ах да, на Bosu-ball, чуть не забыл упомянуть. Стоит ли удивляться тому, что эти спортсмены неудачно возвращаются к бегу?

Сила реакции на грунт во время каждого из этих шагов равна примерно 2-3-кратному весу тела. Рядом с этими высокими пиковыми нагрузками твой спортсмен будет подвергаться темпам нагрузок и кумулятивным нагрузкам, которые обычно намного превышают те, к которым он был подготовлен. Опять же, стоит ли удивляться тому, что эти спортсмены безуспешно возвращаются к бегу?

Мышцы, развивающие наибольшую пиковую нагрузку во время обычного бега, - это, прежде всего, икры и квадрицепсы (Dorn 2012). К сожалению, на момент возвращения к бегу (и даже возвращения к спорту в дальнейшем) в этих мышцах обычно присутствует значительный дефицит силы, особенно у тех, у кого реабилитация этих специфических групп мышц проходит с недостаточной нагрузкой. "Но мои тренировки хотя бы функциональны"... Ммм, а как насчет изолированных силовых тренировок, чтобы подготовить атлета к выполнению задач, на которые ты хочешь нацелиться? Основными приоритетами должны стать квадрицепсы и икры. Опять же, стоит ли удивляться тому, что эти спортсмены безуспешно возвращаются к бегу?

Каковы типичные недостатки или проблемы во время бега после реконструкции ACL?

Кинематика и кинетика колена в сагиттальной плоскости, по-видимому, наиболее подвержены влиянию во время бега после реконструкции ACL в краткосрочной (3 месяца), среднесрочной и долгосрочной перспективе (по крайней мере, до 5 лет после реконструкции ACL) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Если говорить более конкретно, то объединенные результаты систематического обзора показали убедительные доказательства в пользу:

• Уменьши пиковый угол сгибания колена
• Нижний внутренний момент разгибания колена
• Более низкий показатель внутреннего момента разгибания колена

в задействованной конечности во время фазы становой тяги в беге после реконструкции ACL по сравнению с контралатеральной и контрольной конечностями (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Асимметрия силы квадрицепса и подколенного сухожилия, а также функция колена, но не хирургическая техника, были пропорциональны как кинематике, так и кинетике колена во время бега после реконструкции ACL (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Несмотря на то, что из исследований, рассматривающих корреляции, нельзя извлечь причинно-следственную связь, роль (эксцентрической) силы квадрицепса и скорости развития силы была признана в связи с вышеупомянутыми биомеханическими изменениями (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Интересно, что одного только времени после реконструкции, похоже, недостаточно для восстановления биомеханики колена во время бега. Циклическое повторение бега с такими биомеханическими изменениями может быть одним из факторов, приводящих в будущем к коленным симптомам и остеоартрозу колена.

Травмы ACL: От теории к практике

Этот первый в своем роде онлайн-курс предлагает невероятную возможность непрерывного образования для клиницистов, которые ведут пациентов с травмами ACL.

Узнай больше

Как ты можешь оценить своего пациента?

Да, я знаю, именно этот вопрос тебя интересовал. К сожалению, в настоящее время существует лишь очень ограниченное количество литературы, которой мы можем руководствоваться при принятии клинических решений. В большинстве исследований преобладает личное мнение.

В обзорном исследовании, проведенном Рамбо и др. (2018), включающий 201 исследование с 1981 по 2016 год, время было наиболее часто сообщаемым критерием возвращения к бегу. Медиана послеоперационного периода составила 12 недель. Однако было неясно, у скольких пациентов обострялись симптомы, возникали новые травмы или изменялась биомеханика в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Меньше чем в каждом пятом исследовании сообщалось о клинических, силовых или основанных на производительности критериях (которые почти всегда выбирались авторами самостоятельно).

Совсем недавно Пайрот де Фонтене и др. (2021) оценили прогностическую ценность потенциальных предикторов краткосрочного успеха у 35 участников, которым была выполнена реконструкция ACL с использованием аутотрансплантата подколенной сухожилия. Возвращение к бегу считалось успешным, когда участники завершали программу возвращения к бегу, состоящую из 10 беговых сессий за 14 дней в самостоятельно выбранном темпе без обострения симптомов.

Потенциальные предикторы включали в себя:

• Субъективная форма коленного сустава Международного комитета по коленным документам (IKDC);
• Опросник ACL Return to Sport after Injury (ACL-RSI);
• Сила квадрицепсов и подколенных сухожилий оценивалась изометрически с помощью ручного динамометра с поясной стабилизацией, сидя на столе в положении сгибания бедра и колена на 90°;
• Испытание на выносливость с шагом вниз;
• Модифицированный тест на баланс "Звездная экскурсия

Результаты этого исследования показали, что показатель IKDC был единственным значимым предиктором краткосрочного успеха. Пациенты, набравшие >64/100 баллов по IKDC, в 3 раза чаще переносили повторное введение бега без побочных реакций. Более высокий балл может отражать большую глобальную способность (сочетание психологических, физических и социальных факторов) пациента переносить нагрузку. Ограничениями этого исследования являются относительно ограниченный размер выборки, очень краткосрочная оценка только симптомов, а также скорость самостоятельного выбора участников.

Аналогично, Иваме и др. (2021) обследовали 83 пациента, перенесших реконструкцию ACL, и обнаружили, что сила квадрицепса (оцениваемая с помощью изокинетической оценки силы), деленная на массу тела, независимо ассоциируется с возвращением к бегу через 3 месяца после операции. Отсекающий показатель здесь составил 1,45 Нм/кг. Когда я читал это исследование, у меня было два опасения:

1/ Их определение успешной пробежки: Участников проинструктировали начать бежать и набирать скорость как можно быстрее без боли и чувства тревоги. Успешными считались те, кто бежал со средней скоростью >9 км/ч. Те, у кого средняя скорость была <9 км/ч, оказались неуспешными. Опять же, информация о биомеханике в этом исследовании была недоступна.

2/ Учитывая, что атлеты могут достичь силы квадрицепса около 3 Нм/кг (часто используется как "нормальное" значение), 1,45 Нм/кг - это довольно мало для возвращения к бегу (<50%). Ниже, чем общее клиническое предписание, составляющее около 70% индекса симметрии конечностей (LSI). Однако интерпретация этих значений в данной группе исследования затруднена, так как спортивный уровень группы пациентов не был четко определен. В настоящее время мы не знаем, насколько это достаточно, но 1,45 Нм/кг кажется довольно низким показателем для того, чтобы спортсмены могли вернуться к бегу.

Общепризнано, что дефицит силы квадрицепса сохраняется дольше у атлетов с трансплантатами, непосредственно влияющими на разгибательный механизм, по сравнению, например, с трансплантатами подколенных сухожилий и аллотрансплантатами (Brinlee et al. 2022). Поэтому возвращение к бегу может быть еще более отсрочено для спортсменов с трансплантатами из костно-пателлярного сухожилия и квадрицепса. Точно так же другие сопутствующие травмы и/или оперативные вмешательства (например, повреждение мениска или хряща) еще больше отсрочат возвращение к бегу. Большинство таких пациентов с сопутствующими травмами едва ли смогут нормально ходить через 4-6 недель. Как, по-твоему, они смогут работать должным образом спустя несколько недель?

В общем, нынешние исследования оставляют нас, клиницистов, с некоторой долей неопределенности. В некоторых исследованиях оценивалась связь с "успешностью" возвращения к бегу, но определение успешного возвращения к бегу является спорным. Учитывая данные, указывающие на биомеханические недостатки во время бега, добавление биомеханической оценки кажется логичным следующим шагом. В следующем разделе представлен краткий обзор примеров критериев возвращения к бегу, предлагаемых в литературе, чтобы помочь тебе в принятии клинических решений в повседневной практике. Будущие исследования должны определить, можем ли мы или должны использовать другие критерии.

1. Клинические критерии

• Боль < 2/10 по шкале NPRS
• Никаких выделений или следов
• Сгибание колена 95% LSI
• Полное разгибание колена (Rambaud et al. 2018)

Обратите внимание: Возвращаться к бегу с несчастным коленом - не самая лучшая идея. Убедись, что колено успокоилось, прежде чем приступать к занятиям с повышенной нагрузкой.

2. Критерии мышечной силы

• Изолированная оценка силы квадрицепса: LSI > 70%
• Квадрицепс/вес тела > 1,45 Нм/кг. Как уже отмечалось, для спортсменов это значение, скорее всего, слишком низкое. С учетом 70-процентного расчета это может быть около 2,1 Нм/кг, но на данный момент мы не знаем, насколько этого достаточно.
• Жим ногами на одной ноге > 1,25х веса тела (Buckthorpe et al. 2020)
• Подъем икры в приседе > 1,5-кратного веса тела (O'Neill et al. 2019)
• Выносливость при подъеме на пятки > 25 повторений; 

Примечания:

• Можно утверждать, что для эффективного бега также необходимо соответствующее количество реактивной силы, но это пока не изучалось применительно к пациентам с реконструкцией ACL и возвращению к бегу.
• То, насколько строго ты должен подходить к достижению критериев, также может зависеть от индивидуального уровня занятий спортом и от скорости возвращения к бегу.

3. Функциональные критерии, основанные на производительности

• Качественные показатели во время приседания на одной ноге, приземления на одну ногу и модели походки.
• Количественная основа: возможность многократного приземления на одну ногу для оценки способности приземляться на одну ногу: Сколько? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Показатели результатов, о которых сообщают пациенты (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Время после реконструкции ACL

Как уже говорилось, мы не знаем, достаточно ли 12 недель, но если мы будем более строго применять критерии, основанные на силе, то большинство атлетов по определению будут медленнее возвращаться к бегу. Лично мне больше нравится такой подход, при котором мы дольше продолжаем силовые тренировки, прежде чем перейти к более динамичным занятиям, таким как бег, в процессе реабилитации ACL. В то же время у коленного сустава будет больше времени на восстановление с биологической точки зрения.

6. Критерии тренировочной нагрузки

Обязательно включи в программу подготовки к бегу период прогрессивного бега, прежде чем приступать к нему. Вариации скиппинга могут стать хорошим нагрузочным стимулом для подготовки к бегу с прогрессирующей величиной нагрузки, скоростью нагрузки и кумулятивной нагрузкой (McDonnell et al. 2019). При возвращении к бегу мы также используем прогрессивную программу "Начни бегать". Возвращаясь к бегу, также необходимо оценить биомеханику бега (пространственно-временные характеристики, кинематику и кинетику). Не паникуй, если первый запуск не будет идеальным. Они должны привыкнуть и к бегу.

В заключение можно сказать, что возвращение - это важный этап в рамках реабилитации ACL. Не спеши, не торопись, тренируйся упорно, последовательно и с умом, прежде чем переходить к более динамичным занятиям. Если направлять рецепт тренировок регулярным тестированием, то риск неудач наверняка будет ниже.

Надеюсь, этот обзор поможет сориентироваться в принятии решения о возвращении к бегу в твоей клинике!

Всего самого лучшего,

Барт

Ссылки

Алзакерин HM, Халкиадакис Y, Морган KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Показатели силы и скорости обеспечивают критерий возвращения в спорт после реконструкции ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Реконструкция ACL Реабилитация: Клинические данные, биологическое заживление и критерии, основанные на вехах, для обоснования рекомендаций по возвращению в спорт.

Бакторп М., Делла Вилла Ф. Спортивная медицина. 2020 50(4):657-678. Оптимизация процесса тренировок и тестирования на среднем этапе после реконструкции ACL.

Дингенен Б., Гокелер А. Спортивная медицина. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Оптимизация парадигмы возвращения в спорт после реконструкции передней крестообразной связки: Критический шаг назад, чтобы двигаться вперед.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Смена мышечной стратегии в беге человека: зависимость скорости бега от работы мышц бедра и голеностопа.

Де Фонтене ВР, ван Кант Ж, Гокелер А, Рой ЖС. J Athl Train. 2021. Повторное введение бега после реконструкции ACL с использованием трансплантата подколенного сухожилия: можем ли мы предсказать краткосрочный успех?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Протокол реабилитации на основе задач для элитных спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки: клинический комментарий.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Отношение силы квадрицепса к массе тела является значимым показателем для начала бега после реконструкции передней крестообразной связки.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 May;70:414-419. В скиппинге меньше контактных сил в коленных суставах и выше метаболические затраты по сравнению с бегом.

Novacheck TF. Осанка походки. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Биомеханика бега.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 May;37:69-76. Дефицит силы и выносливости плантарфлексора, связанный с тендинопатией средней части ахилла: Роль подошвенной мышцы.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Биомеханика бега у людей с реконструкцией передней крестообразной связки: Систематический обзор.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Критерии возвращения к бегу после реконструкции передней крестообразной связки: обзор.

Спенсер А., Дэвис К., Джейкобс С., Джонсон Д., Ирланд М. Л., Ноэрен Б. Клин Биомех (Бристоль, Эйвон). 2020 Feb;72:58-62. Снижение устойчивости силы квадрицепса после реконструкции передней крестообразной связки связано с изменением кинематики бега.