Исследования
Упражнение
25 ноября 2024 г.
Мобилизация с движением в RCRSP - полезно ли добавлять к упражнениям?
Введение
Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой (RCRSP), составляет до 85% всех болезненных состояний опорно-двигательного аппарата плеча и часто встречается в физиотерапевтической практике. Восстановление может занять несколько месяцев, а поскольку заболевание проявляется болью и ограничением движений, оно оказывает значительное влияние на повседневную жизнь человека. Показатели выздоровления неоптимальны: только 60-65% людей сообщают о выздоровлении через шесть месяцев. Упражнения являются широко рекомендуемым методом лечения, но их улучшение выглядит скромным по сравнению с естественной историей заболевания. (Dickinson et al. 2019) Поэтому ведется поиск путей ускорения восстановления. Один из возможных способов ускорить восстановление - добавить мобилизацию с движением в RCRSP. Поскольку RCRSP влияет на движение, целесообразность добавления мобилизации с движением заключается в том, чтобы помочь людям улучшить активное движение. В данном исследовании сравнивались реальная и мнимая мобилизация, добавленная к программе активных упражнений.
Методы
В исследовании принимали участие люди с односторонней атравматической болью в плече, продолжавшейся более 6 недель. Они должны были быть в возрасте от 18 до 65 лет и направлены специалистом по плечевым суставам с диагнозом повреждения вращательной манжеты (тендинит или тендиноз), синдрома субакромиального импинджмента, субакромиальной боли или бурсита.
Необходим положительный тест как минимум на 3 из следующих групп тестов:
- Тест Хокинса-Кеннеди
- Нир тест
- Болезненное испытание дугой
- Пустой/Полный тест банки
- Сопротивление внешнему вращению
Были проведены следующие мероприятия.
Участники экспериментальной группы выбирали одно функционально значимое движение плеча, с которым они испытывали трудности. С помощью физиотерапевта выбирался один из четырех суставов (шейный, грудной, лопаточно-грудной, гленогуморальный или акромиально-ключичный) для применения мобилизации с движением. Положение может быть стоячим, сидячим или лежачим. По результатам оценки была выбрана одна техника, которая наилучшим образом улучшала активный диапазон движений плеча пациентов.
В контрольной группе использовался тот же протокол, но мобилизация с движением была фиктивной процедурой.
Обе группы выполняли упражнения для плеч в положении стоя:
- Внутреннее вращение плеча
- Внешнее вращение плеча
- Удар вперед
- Гребля
- Втягивание лопатки
- Поднятие плеча с совместным сокращением наружных или внутренних ротаторов
- Растяжка: растяжка передней и задней поверхности плеч и руки за спиной
Следующие упражнения для плеч выполнялись в положении лежа:
- Сгибание плеча в положении лежа на боку
- Внешнее вращение плеча в положении лежа на боку
- Вытягивание плеча в положении лежа
Первичным результатом был индекс боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI), а также числовая шкала оценки боли, оценивающая боль в покое, ночью и при движении. Результаты фиксировались на исходном уровне, через 5 и 9 недель.
Результаты
В исследование были включены 70 участников, которые были рандомизированы на получение либо контрольного лечения в виде мнимой мобилизации с движениями плюс упражнения, либо вмешательства с реальной мобилизацией с движениями плюс упражнения. Их средний возраст составлял 48 лет, и около 60% выборки составляли женщины. Средняя продолжительность боли составила 10 месяцев.
Исследование первичного результата SPADI показало, что после 5 недель лечения значительная межгрупповая разница в 15 баллов была в пользу группы вмешательства. Улучшения наблюдались в обеих группах, но в группе вмешательства, получавшей упражнения плюс мобилизацию с движением в RCRSP, эффект был более значительным. Через девять недель межгрупповые различия в показателях SPADI составили 9 баллов в пользу группы вмешательства.
Боль в покое не достигла статистически значимой разницы ни через пять, ни через девять недель. Интересно, что боль по ночам и боль при движении сохранялась. Значительная и клинически значимая межгрупповая разница в -2,1 балла и -1,9 балла по шкале NRS для боли в ночное время через 5 и 9 недель, соответственно, указывает на положительный эффект упражнений плюс мобилизации с движением в RCRSP по сравнению с фиктивной мобилизацией с движением плюс упражнения.
Что касается боли при движении, то разница между группами была статистически значимой через пять недель, но разница оставалась ниже порога клинически значимых изменений.
Вопросы и мысли
Упражнения плюс реальная мобилизация с движением в RCRSP дали значительно больший положительный эффект по сравнению с фиктивной мобилизацией и упражнениями через пять недель. Разница между группами составила 15 баллов, что свидетельствует о значительной разнице, превышающей минимальную клинически значимую разницу (MCID). Однако доверительный интервал колеблется от -24 до -7, показывая, что некоторые участники получили значительную пользу от вмешательства, в то время как другие не достигли порога клинически значимых различий. На девятой неделе разница между группами была меньше, и было неясно, соответствует ли она клинически значимым изменениям.
То же самое было обнаружено и в отношении ночной боли через пять недель: межгрупповая разница была в пользу группы вмешательства с разницей, превышающей MCID. Однако через девять недель эта разница уже не имела клинического значения. Здесь доверительные интервалы также указывают на то, что некоторые люди получают значительную пользу от сочетания физических упражнений и мобилизации с движением, в то время как другие не отмечают никакого эффекта.
Боль при движении не достигла уровня клинически значимых различий с межгрупповой разницей -1,5, что ниже общепринятого порога MCID в -2 балла. И снова доверительные интервалы через пять и девять недель указывают на то, что некоторые люди получают пользу от применяемого вмешательства.
Проведение анализа подгрупп может быть важным, поскольку показатели результатов выявляют существенные различия для некоторых участников. Выяснение того, кому будет полезно сочетание физических упражнений и мобилизации с движением в RCRSP, по сравнению с физическими упражнениями, может улучшить индивидуальный подход. Важно отметить, что в обеих группах с течением времени наблюдались клинически значимые улучшения. В группе вмешательства было достигнуто улучшение на 40 баллов с исходного уровня до 9 недель, а в контрольной группе разница составила 31 балл. Естественная история заболевания RCRSP могла сыграть определенную роль в наблюдаемых улучшениях, но поскольку обе группы принимали участие в лечебной физкультуре, более вероятно, что это связано с лечебной физкультурой, поскольку эти люди уже страдали от RCRSP в среднем 10 месяцев без улучшений до того, как были включены в исследование. Таким образом, мобилизация с помощью движений, по-видимому, ускоряет улучшение результатов лечебной физкультуры в краткосрочной перспективе - в течение пяти недель.
Хотя со временем боль при движении улучшилась в обеих группах, наблюдаемые межгрупповые различия не были клинически значимыми. В то время как в группе вмешательства боль улучшилась с 6 баллов на исходном уровне до 1,5 балла через девять недель, в контрольной группе показатели боли снизились вдвое с исходного уровня (в среднем 6 баллов) до 3,2 балла в конце девяти недель. Эта разница еще раз указывает на то, что добавление мобилизации с движением к упражнениям в RCRSP может быть важным. Это также отразилось в улучшении активной амплитуды движения плеча, как показано ниже. Группа вмешательства достигла лучшего диапазона движения через 5 недель.
Поговори со мной о ботанике
Авторы указывают на клиническую значимость полученных результатов. Первичными показателями исследования были SPADI и числовая шкала оценки боли. Коррекция множественных сравнений не проводилась, что может ограничить выводы.
В отношении SPADI, хотя значительные межгрупповые различия в 15 и 9 баллов были отмечены через 5 и 9 недель, соответственно, минимальное обнаруживаемое изменение (MDC) в 18 баллов (Roy et al., 2009) не было достигнуто. Минимальное клинически значимое различие (MCID) по шкале SPADI составляет от 8 до 13,2 баллов. (Roy et al., 2009)
MCID и MDC - это показатели реагирования на результат. Реактивность показателя результата - важная характеристика, поскольку она определяет, может ли показатель результата точно отразить то, для чего он был разработан. Концепция MCID возникла для того, чтобы устранить недостатки статистически значимых различий и определить разницу, которая достаточно значима и желательна для повторения вмешательства, если есть такая возможность. (Copay et al. 2007) Минимальное клинически значимое различие (MCID) по SPADI, согласно данным, составляет от 8 до 13,2 баллов. Таким образом, оценка изменений в 8-13,2 балла может быть важной и заметной для пациента, но оценки до 18 баллов (что является MDC) могут отражать ошибки измерения при многократном проведении SPADI. Однако MDC и MCID могут варьироваться в зависимости от размера выборки и популяции, на которой они были получены, а также могут отличаться в зависимости от методов расчета и временных интервалов между проведением анкетирования. (Riley et al. 2015)
С точки зрения статистики, любая разница ниже MDC в 18 баллов может быть результатом случайной вариации и ошибок измерения. MDC - это наименьшее изменение, которое превышает погрешность измерения. Однако, поскольку MDC рассчитывается как статистический порог, а MCID основан на методе, учитывающем реакцию пациента, MDC может быть выше MCID. Поскольку MDC не указывает, является ли изменение клинически значимым для кого-либо, MCID должен использоваться наряду с MDC. (Бенинато и Портни, 2011)
Напутствия на дом
Сочетание упражнений и мобилизации с движением в RCRSP приводит к более быстрому улучшению боли в плече и инвалидности в краткосрочной перспективе (пять недель). Через девять недель улучшения стали менее очевидными: у одних наблюдались значительные и клинически значимые преимущества, в то время как другие не отмечали никаких существенных различий.
Ссылка
Посмотри два 100% бесплатных вебинара о боли в плече и боли в запястье со стороны локтевого сустава
Улучши свое клиническое обоснование для назначения упражнений активному человеку с болью в плече с помощью Эндрю Каффа и ориентируйся в клинической диагностике и лечении на примере гольфиста с помощью Томаса Митчелла.
