Введение

При боли в плече, связанной с ротаторной манжетой (RCRSP), боль обычно распространяется на дельтовидную область и верхнюю часть плеча при движении руки. Хотя боль в шее не является кардинальным симптомом, авторы данного исследования изучили наличие шейных нарушений у пациентов с РЦРСП, поскольку они предположили, что недостаточная подвижность шейно-грудного отдела может быть фактором риска развития боли в плечах и что неправильная активация мышц шеи может негативно влиять на выполнение заданий для верхних конечностей. Поскольку предыдущие исследования, посвященные изучению этих факторов риска, были неубедительными, данное исследование было проведено с учетом основных ограничений (малые размеры выборки, сбивающие факторы и т. д.) предыдущих исследований.

Методы

В данном исследовании изучалась взаимосвязь между шейным отделом позвоночника и болью в плече, связанной с вращательной манжетой. Авторы стремились выяснить, как различаются подвижность шеи, чувствительность к боли и сила между людьми с RCRSP и бессимптомными контрольными группами. В исследовании также рассматриваются ассоциации между активной амплитудой движения шеи (AROM) и исходами заболевания плеча.

Поэтому было проведено перекрестное исследование с участием 50 пациентов с диагнозом RCRSP, которые сравнивались с 50 бессимптомными контрольными группами. Сравнение проводилось для того, чтобы определить, существуют ли нарушения шейки матки при РКРСП.

В группу RCRSP были включены лица в возрасте 18-65 лет с односторонней болью в плече, продолжавшейся не менее трех месяцев. Они должны были сообщить о боли при сопротивлении абдукции или наружной ротации плеча не менее 3 баллов по шкале VAS и отсутствии боли в состоянии покоя. Кроме того, они должны были сообщить о провокации привычной боли по меньшей мере в трех из следующих тестов:

• Тест по Ниру
• Тест Хокинса-Кеннеди
• Тест Jobe (Пустая банка)
• Болезненный знак дуги
• Сопротивление внешней ротации

Критерии исключения включали боль в шее в течение последних трех месяцев или рецидивирующую боль в шее, операцию на плече, признаки радикулопатии, положительный Spurling или Тест на сжатие рукиСистемное заболевание, травматическая боль в плече, ограничение пассивной ротации плеча кнаружи (<45° или <50% по сравнению с контралатеральной), признаки нестабильности (положительный знак сульгуса или положительный тест на выдвижение или задержание) или текущее применение обезболивающих препаратов. признак сулькус или положительный тест на сцепление или тест на понимание), или текущее использование обезболивающих препаратов.

Асимптоматический контроль - это люди в возрасте 18-65 лет, у которых не было симптомов боли в плече или шее в течение последних трех месяцев. У них не было неврологической дисфункции верхней конечности, они не принимали обезболивающие препараты и не имели в анамнезе операций на плече.

Были получены социально-демографические данные, включая пол, возраст, рост и вес. Кинезиофобия измерялась с помощью Тампской шкалы кинезиофобии (TSK-11), а уровень катастрофизации регистрировался с помощью Шкалы катастрофизации боли (PCS).

Интересующие нас результаты исследования плечевого сустава включают интенсивность боли, которая измерялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) для боли в течение последней недели и интенсивности боли в настоящее время, и инвалидность плечевого сустава, которая оценивалась с помощью испанского индекса боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI) в баллах от 0 (отсутствие инвалидности) до 100 (максимальная инвалидность).

В рандомизированном порядке были зафиксированы следующие показатели состояния шеи:

Активная амплитуда движения шеи (AROM): Измерение с помощью прибора CROM сгибания, разгибания, бокового сгибания, вращения, отведения и втягивания. Для каждого движения проводились три измерения и усреднялись.

Максимальная изометрическая сила шеи: Измерения с помощью ручного динамометра для сгибания, разгибания и бокового сгибания шеи. Участники выполняли три 5-секундных максимальных добровольных изометрических сокращения (МДОИ) с 30-секундным отдыхом между повторениями, для анализа использовалось среднее значение.

Болевые пороги при надавливании на шею (PPTs): Оценка с помощью цифрового альгометра с датчиком площадью 1 см². Измерения проводились на двух сторонах зигапофизарных суставов C5-C6. Три последовательных измерения проводились с 30-секундным периодом отдыха.

Результаты

Всего в выборку вошло 100 участников с равным представительством в группах: 50 человек были бессимптомными контрольными группами, а 50 - пациентами с RCRSP. Средний возраст в группе пациентов с РЦРСП составил 41,1 года (SD: 13,8), а здоровые контрольные группы имели средний возраст 36,76 лет (SD: 13.36). 

Межгрупповые различия в АРОМ шеи: В группе пациентов с РЦРСП наблюдалось значительное снижение ротации шеи в сторону больного плеча (средняя разница: -5,19°; 95% ДИ: от -8,84 до -1,38°) по сравнению с бессимптомным контролем. Значимых различий в других показателях АРОМ шеи не обнаружено. Это означает, что в ходе исследования у пациентов с РЦРСП были выявлены нарушения в шейном отделе для активного вращательного движения в сторону больного плеча.

Межгрупповые различия в силе мышц шеи: Не было обнаружено значительных скорректированных средних межгрупповых различий в силе мышц шеи. 

Межгрупповые различия в ППТ шеи: В группе RCRSP наблюдалась более высокая болевая чувствительность, определяемая по нижним ППТ шеи, на двусторонней основе:

• Пораженная сторона: -1,49 кг/см² (95% ДИ: от -1,99 до -1,00)
• Незатронутая сторона: -1,42 кг/см² (95% ДИ: от -1,98 до -0,91)

Психологические результаты

По шкале катастрофизации боли (PCS) межгрупповых различий не наблюдалось, но по Тампанской шкале кинезиофобии (TSK-11) выявлена значительная разница между пациентами с РЦРСП и здоровыми людьми. У здоровых испытуемых средний балл TSK-11 составил 19,14 (SD: 4,42), в то время как группа RCRSP набрала 23,42 балла (SD: 6.78). Это привело к значительной межгрупповой разнице в 3,80 балла (95% ДИ: 1,55 - 6,22)

Модель, изучающая взаимосвязь Модель, изучающая взаимосвязь между шейным АРОМ и оценками боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI) была построена и раскрыта:

• При большем значении AROM для сгибания шеи наблюдалась тенденция к более высоким показателям инвалидности плечевого сустава. ОР=1,03 означает, что на каждую единицу изменения AROM для сгибания шеи незначительно увеличивается вероятность более высоких (худших) оценок по SPADI.
• Если протракция шеи меньше, это связано с меньшей инвалидностью по плечевому суставу. При увеличении протракции шеи на единицу уменьшается вероятность получения более высоких баллов по шкале SPADI (или увеличивается вероятность получения более низких баллов по шкале SPADI). более низких SPADI).
• Когда больше бокового сгибания AROM в сторону пораженного плеча (OR=1,04), это также связано с более высокой инвалидностью по плечу.
• Возраст также сыграл свою роль: у пожилых участников чаще встречались более высокие показатели инвалидности (ОР=1,03).

Вторая модель исследовала Вторая модель изучила взаимосвязь АРОМ шеи и интенсивности боли в течение последней недели и обнаружила:

• Большее боковое сгибание шеи в сторону пораженного плеча (ОР=1,04) было положительно связано с интенсивностью боли в плече за последнюю неделю. Это означает, что большее боковое сгибание шеи в сторону пораженной стороны было связано с большей интенсивностью боли в плече.
• Вращение шеи в сторону пораженного плеча было отрицательно связано (OR=0,98) с интенсивностью боли в плече за последнюю неделю. Это указывает на то, что больший поворот шеи в сторону пораженной стороны был связан с меньшей интенсивностью боли в плече, или меньший поворот в сторону пораженной стороны был связан с большей интенсивностью боли по собственным данным.
• Возраст (ОР=1,02) и вес (ОР=1,02) также были значимыми предикторами: На каждую единицу увеличения возраста или веса приходится расчетное отношение шансов 1,02 для ожидаемого увеличения интенсивности боли. Это указывает на небольшую положительную связь, означающую, что пожилые люди и люди с большим весом склонны сообщать о несколько большей интенсивности боли.

Вопросы и мысли

Отношения шансов (OR) в этом исследовании, такие как 1,03 или 0,85, близки к 1. ОР немного выше 1 означает очень небольшое увеличение вероятность исхода на каждую единицу изменения предиктора. ОР немного ниже 1 означает очень небольшое снижение в вероятности наступления результата. Таким образом, когда ОР близок к 1, это указывает на то, что, хотя статистически обнаруживаемая связь и существует, практическое воздействие или сила этой связи весьма незначительны. Авторы сами признали это, заявив, что "скромная сила наблюдаемых ассоциаций" означает, что эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Это означает, что, хотя эти движения шеи могут быть связаны с болью в плече и инвалидностью, они, скорее всего, играют лишь небольшую роль в общей картине, и другие факторы, вероятно, гораздо более влиятельны. Об этом также свидетельствует низкая объясненная дисперсия модели, равная 33 %. 

8 из 50 человек из бессимптомной группы сообщили, что испытывали боль в шее в течение 3 месяцев до включения в исследование. Хотя это и неудивительно, поскольку боль в шее имеет высокую распространенность, возможно, эти участники испытывали боль в шее ранее и у них развились функциональные ограничения в шее, несмотря на то, что они не сообщали о боли в шее на момент регистрации. Авторы подчеркнули, что это потенциальное ограничение, так как проблемы с шеей, возникшие более чем за 3 месяца до включения в исследование, не были учтены в опроснике шейной инвалидности. Это могло повлиять на результаты исследования, размыв границы между действительно бессимптомной группой и теми, кто имеет основные проблемы с шеей. Тем более что шейные нарушения со временем могут стать бессимптомными. Люди, испытывающие шейные нарушения без боли, могли быть включены в группу здорового контроля, что снижает ценность истинной контрольной группы. 

Поговори со мной о ботанике

Чтобы проверить, существуют ли реальные различия между людьми с болью в плече и здоровыми контрольными группами, был использован метод "регрессии по методу наименьших квадратов". Это причудливый способ сравнения средних показателей, при этом обязательно учитываются другие факторы, которые могут повлиять на результаты, такие как возраст, пол, рост и вес. Это помогает изолировать истинные различия, связанные с болью в плече. Анализ показал значительную межгрупповую разницу в АРОМ шеи при вращении к пораженному плечу и большую болевую чувствительность в шейном отделе позвоночника (по нижним показателям PPTs) на двухсторонней основе в группе пациентов с РЦРСП по сравнению со здоровыми контрольными группами. Это означает, что на момент оценки гипотеза о наличии шейных нарушений у пациентов с РЦРСП была подтверждена.

Затем авторы искали связь между шейным AROM и болью в плече и инвалидностью, измеряемой по шкале SPADI, с помощью регрессионной модели. Это показывает, как изменения в движении шеи могут предсказать изменения в боли или инвалидности в плече. В исследовании приводится "отношение шансов (ОШ)", где ОШ, равное 1, означает отсутствие связи, ОШ, большее 1, означает положительную связь (при увеличении одного показателя другой имеет тенденцию к увеличению), а ОШ, меньшее 1, означает отрицательную связь (при увеличении одного показателя другой имеет тенденцию к уменьшению).

Были построены две регрессионные модели:

Модель для прогнозирования исходов СПАДИ:

• Этот анализ показал значительный коэффициент регрессии для возраста (ОР=1,03), сгибания шеи (ОР=1,03) и бокового сгибания шеи на пораженной стороне (ОР=1,04). Это означает, что на каждую единицу увеличения переменных (например, возраста) вероятность получить более высокую оценку по шкале SPADI увеличивается на 3 % (1,03 - 1 = 0,03, или 3 %). То же самое справедливо и для сгибания шеи: с каждым градусом увеличения сгибания шеи вероятность более высоких результатов по шкале SPADI увеличивалась на 3 % (1,03 - 1 = 0,03, или 3 %).  При каждом увеличении степени бокового сгибания шеи на пораженной стороне вероятность ухудшения показателей по шкале SPADI увеличивалась на 4% (1,04 - 1 = 0,04, или 4%)
• Отрицательная связь наблюдалась для протракции шеи (OR=0,85). Это означает, что на каждый градус увеличения протракции шеи шансы получить более высокий балл по шкале SPADI снижаются на 15 % (1 - 0,85 = 0,15, или 15 %). Проще говоря, большая протракция шеи связана с меньшей вероятностью увеличения боли в плече и инвалидности.

Модель для Модель прогнозирования интенсивности боли в течение прошедшей недели:

• Этот анализ показал значительный коэффициент регрессии для возраста (OR = 1,02) и веса (OR = 1,02). Это означает, что при увеличении возраста на единицу вероятность того, что интенсивность боли в течение последней недели будет выше, увеличивается на 2 %. Аналогично, при увеличении веса на единицу вероятность того, что интенсивность боли в течение последней недели будет выше, также увеличивается на 2 %.
• Положительная связь наблюдалась для бокового сгибания шеи в сторону пораженного плеча (OR = 1,04). Это означает, что при каждом увеличении степени бокового сгибания шеи в сторону пораженного плеча вероятность того, что интенсивность боли в течение последней недели будет выше, увеличивается на 4 %.
• Отрицательная связь наблюдалась для поворота шеи в сторону пораженного плеча (OR = 0,98). Это означает, что на каждый градус увеличения поворота шеи в сторону поражения вероятность того, что интенсивность боли в течение последней недели будет выше, уменьшается на 2 % (1 - 0,98 = 0,02, или 2 %). Проще говоря, больший поворот шеи в сторону пораженной стороны связан с меньшей вероятностью увеличения интенсивности боли в плече.

Важное ограничение связано с дизайном исследования. В данном исследовании использовался перекрестный дизайн для анализа двух групп пациентов в один момент времени. Кросс-секционный характер исследования ограничивает возможность установления причинно-следственных связей. Хотя в исследовании наблюдались шейные нарушения у пациентов с РЦРСП, в настоящем исследовании невозможно определить, являются ли шейные нарушения причиной или следствием боли при РЦРСП.

Сильной стороной является использование валидированных устройств, таких как ручная динамометрия, пороги болевого давления и устройство CROM для оценки ПЗО, стандартизированный способ измерения переменных двумя обученными экспертами, хорошая интратестовая надежность и использование среднего значения из 3 повторных измерений для анализа данных.

Напутствия на будущее

В данном исследовании измерялись различия в подвижности шейного отдела (AROM), болевой чувствительности (PPTs) и силе шеи между пациентами с болью в плече, связанной с вращательной манжетой (RCRSP), и бессимптомными испытуемыми. В заключение было отмечено, что у пациентов с РЦРСП снижена ротация шеи в сторону пораженного плеча и повышена двусторонняя болевая чувствительность шеи. Исследование также выявило ассоциации между специфическими шейными движениями и болью в плече и инвалидностью. Эти данные свидетельствуют о потенциальном взаимодействии между шейным отделом позвоночника и плечом при РЦРСП, что подчеркивает важность комплексной оценки обеих областей.

• Комплексная оценка имеет решающее значение: Всегда включайте тщательную оценку шейного отдела позвоночника у пациентов с болью в плече, связанной с вращательной манжетой (RCRSP). Исследование подчеркивает потенциальное взаимодействие между шейным отделом позвоночника и плечом, предполагая, что нарушения в шейном отделе могут способствовать дисфункции плеча.
• Снижение ротации шеи как индикатор: Имейте в виду, что у пациентов с RCRSP может наблюдаться уменьшение поворота шеи в сторону пораженного плеча. Эта находка может указывать на вклад шейного отдела позвоночника в симптомы пациента, возможно, даже на субклиническую проблему с шейным нервным корешком.
• Повышенная болевая чувствительность в шее: У пациентов с RCRSP часто наблюдается повышенная болевая чувствительность в шейном отделе (нижние пороги боли при надавливании) на двух сторонах. Это говорит о возможных процессах периферической и центральной сенсибилизации, которые следует учитывать при планировании лечения.
• Учитывайте психологические факторы: Признайте, что такие психологические факторы, как кинезиофобия (страх движения), могут играть значительную роль у пациентов с RCRSP, потенциально влияя на снижение мобильности и повышение болевой чувствительности. Устранение этих факторов может быть важной частью комплексного подхода к лечению.
• Фокус на шейно-грудной подвижности: Исследование показывает, что подвижность шеи тесно связана с функцией плеча. Необходимы будущие исследования для уточнения этой взаимосвязи, а также интервенционные исследования для оценки влияния улучшения шейно-грудной подвижности на боль и функциональные результаты у пациентов с РКРСП.

Ссылка

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Различия в шейной подвижности и болевой чувствительности между пациентами с болью в плече, связанной с ротаторной манжетой, и бессимптомными людьми: кросс-секционное исследование. Arch Physiother. 2025 May 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.