Введение

Боль в кисти и нарушения чувствительности — это довольно частые, но непростые случаи в практике физиотерапии. Этот только что выпущенный клинический практический гайд даёт обновлённые представления по оценке и ведению боли в конечностях, опираясь на предыдущие рекомендации 2019 года. Кисть и верхняя конечность могут быть особенно сложными из‑за их детальной анатомии — из-за этого у клиницистов нередко возникает чувство неуверенности при оценке и лечении состояний вроде синдрома карпального канала.

Этот обзор ставит своей целью представить самые свежие данные, включая валидированные клинические тесты, опросники и диагностические процедуры, чтобы помочь физиотерапевтам разбираться с нередко сложными клиническими картинами боли в руке и нарушений чувствительности, а также усилить уверенность в клиническом принятии решений. Этот обзор исследований — первый из серии Physiotutors в двух частях. Он посвящён клинической картине и оценке боли в руке и нарушений чувствительности для диагностики синдрома запястного канала. Вторая статья рассмотрит показатели исходов и стратегии вмешательства.

Методы

Это обновление клинического руководства (CPG) по консервативному, неоперативному ведению синдрома запястного канала (carpal tunnel syndrome) разработано экспертами по контенту, назначенными Американской ассоциацией физиотерапии (APTA) — ортопедия и APTA по руке и верхней конечности. 

Авторы провели систематический обзор литературы, опубликованной в период с ноября 2018 по май 2025 года. Статьи независимо отбирали два рецензента с использованием заранее определённых критериев включения и исключения (подробно указаны в Приложении B), а любые разногласия были разрешены третьим рецензентом. Извлечение данных и оценка уровня доказательности также выполнялись двумя рецензентами с применением критериев, адаптированных из Оксфордского центра доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine), при этом исследования были распределены по качеству — от наивысшего к наименьшему.

Рекомендации были разработаны на основе силы и актуальности имеющихся доказательств, а также с учётом потенциальной пользы, рисков и клинической применимости; их согласовала вся группа разработчиков. Были предприняты меры для обеспечения прозрачности и минимизации предвзятости, включая раскрытие возможных конфликтов интересов и сохранение независимости от организаций, предоставляющих финансирование. Далее руководство было дополнительно рассмотрено широкой группой экспертов, заинтересованных сторон и общественностью, чтобы обеспечить точность и полноту. Опубликованное в 2026 году руководство будет пересмотрено в 2031 году или раньше, если появятся новые данные.

Результаты

Этот Раздел 1 будет посвящён результатам по распространённости и заболеваемости, патогенезу синдрома запястного канала, клиническому течению, факторам риска и обследованию. Следующий обзор, который выйдет на следующей неделе, будет посвящён стратегиям лечения. 

Распространённость и заболеваемость 

Синдром запястного канала затрагивает примерно 14,4% населения в мире; при этом более высокая распространённость отмечается в странах с высоким уровнем дохода, а также среди людей с диабетом (до 39%). Чаще встречается у женщин, чем у мужчин, особенно в среднем возрасте; при этом частота случаев различается в зависимости от профессии — у работников физического труда она заметно выше, чем у офисных сотрудников.

Патогенез

Синдром запястного канала в первую очередь обусловлен повышением давления внутри запястного канала, что приводит к ишемии срединного нерва, внутриневральному отёку и, в итоге, к фиброзу нерва и окружающих структур. Фибротические изменения, особенно в области сухожильных влагалищ (tenosynovium), могут дополнительно сдавливать нерв и уменьшать доступное пространство, тем самым способствуя развитию симптомов. Считается, что эти процессы отражают слабовыраженный хронический воспалительный ответ: данные свидетельствуют об участии как мелких, так и крупных нервных волокон. Исследования визуализации (например, ультразвук) обычно показывают увеличение диаметра срединного нерва и изменения кровотока, особенно на ранних стадиях. Дополнительно системное воспаление может играть роль, нарушая микроциркуляцию нерва и способствуя развитию фиброза через иммунно-опосредованные механизмы. Кроме того, фиброз снижает нормальную подвижность нерва внутри запястного канала. Однако остаётся неясным, являются ли воспаление и фиброз причиной компрессии нерва или её следствием.

Клинический курс

Синдром запястного канала обычно проявляется онемением, парестезиями и болью в зоне иннервации срединного нерва: часто всё начинается с ночных симптомов и жалоб «по бытовому» — например, предметы начинают выскальзывать из рук. По мере прогрессирования у пациентов может появляться слабость мышц возвышения большого пальца (тенара), из-за чего снижается сила хвата и пинцетного захвата. В тяжёлых случаях наблюдаются заметная атрофия тенара и утрата противопоставления большого пальца. При выраженном или длительном сдавлении развивается существенное нарушение функции, причём иногда изменения становятся необратимыми даже после хирургического высвобождения. Синдром запястного канала может возникать остро (например, после травмы, на фоне воспаления или при беременности), но чаще имеет постепенное начало. Хотя клинически его нередко делят на лёгкую, среднюю и тяжёлую формы, оценка степени тяжести, основанная только на симптомах, остаётся сложной.

Боль — частый признак у многих пациентов, и она может существенно ухудшать качество жизни; значительная часть людей сталкивается с умеренной–сильной или нейропатической болью. Более выраженная боль связана с более длительной продолжительностью симптомов, нарушениями чувствительности, слабостью мышц тенара и психосоциальными факторами — например, катастрофизацией боли, тревогой и депрессией. У некоторых людей симптомы выходят за пределы зоны иннервации срединного нерва, что может указывать на центральную сенситизацию; при этом клиническая оценка остаётся сложной, а данные противоречивы. Психосоциальные факторы, по-видимому, влияют на выраженность симптомов и могут отражаться на исходах — особенно после хирургического лечения. В то же время физическая активность, вероятно, оказывает защитный эффект в отношении боли и психического здоровья. В целом синдром запястного канала — многофакторное состояние с вариабельным клиническим течением, на которое влияют как периферические, так и центральные механизмы.

Диагностика, тестирование и классификация 

Диагностика синдрома запястного каналаостаётся сложной из-за отсутствия настоящего эталонного стандарта. Электродиагностическое (ЭДX) тестирование обычно используют, чтобы оценить функцию крупных миелинизированных нервных волокон, выявить демиелинизацию или аксональную утрату и отличить синдром запястного канала от других невропатий. Однако оно не отражает функцию мелких волокон и не охватывает все сенсорные симптомы. Классификация тяжести на основе ЭДX не стандартизирована, и у части пациентов с симптомами результаты могут быть нормальными — при этом лечение им всё равно может помочь. Диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) дополняет оценку за счёт выявления структурных изменений, особенно увеличения срединного нерва, хотя его роль в определении степени тяжести до сих пор неодинакова.

Операция по декомпрессии карпального канала

Хотя многих пациентов ведут консервативно, значительная часть всё же проходит операцию по поводу синдрома запястного канала (CTR) — это распространённое и в целом эффективное вмешательство, но доступность сильно различается между странами из‑за разных сроков ожидания. Клинические решения о направлении на операцию — сложная задача: важно учитывать и субъективный анамнез, и объективные данные, так как чётких пороговых значений не существует. На рассмотрение направления на хирургическое лечение могут влиять такие факторы, как атрофия тенара, длительная продолжительность симптомов, сохраняющиеся или выраженные симптомы, а также неудача предыдущего лечения.

Факторы риска 

Факторы риска представлены в таблице 5. Самые важные из них: 

• Ожирение 
• Женский пол
• Возраст 
• чрезмерные силовые воздействия рукой в рамках трудовой деятельности
• Такие типы работ, как сельское хозяйство, ручной труд и производство 

Экзамен

Обследование пациентов с предполагаемым синдромом запястного канала направлено на то, чтобы отличить его от похожих состояний, выявить имеющиеся нарушения и определить, подходят ли варианты без хирургического вмешательства. Из-за отсутствия диагноза синдрома запястного канала как «золотого стандарта» клиницистам приходится объединять данные подробного субъективного анамнеза и объективного осмотра — включая скрининг вовлечения проксимальных отделов нерва и выявление нескольких зон компрессии.

Степень B: Клиникам следует использовать диаграмму симптомов Katz и Stirrat (HSD), чтобы охарактеризовать распределение симптомов — она демонстрирует умеренную–высокую диагностическую точность.

Грейд C: Клинические специалисты могут использовать либо опросник Katz и Stirrat HSD, либо опросник Kamath и Stothard в качестве первичных инструментов скрининга, особенно при туннельном синдроме запястного канала, связанном с работой: оба варианта демонстрируют хорошую чувствительность и специфичность, хотя для этого требуется дальнейшая валидация.

Провокационные тесты

Провокационные тесты используют, чтобы воспроизвести симптомы и оценить раздражимость срединного нерва при подозрении на синдром запястного канала, но ни один тест сам по себе не подходит длядиагностики синдрома запястного канала,а результаты нужно интерпретировать в рамках более широкой клинической оценки.

Класс B: Клиницисты должны использовать тест Фалена, симптом Тиннеля и тест карпальной компрессии (Дуркана) для поддержки диагноза — они демонстрируют умеренную диагностическую ценность; при этом тест Дуркана, как правило, показывает наибольшую точность. 

Другие тесты, такие как тест подъёма руки и тест с измерением времени выполнения Phalen, показывают многообещающую специфичность, но требуют дополнительной валидации. Нейродинамические тесты имеют более низкую диагностическую ценность и лучше подходят для оценки механочувствительности нерва. При этом тест scratch collapse не рекомендуется из‑за низкой чувствительности и ненадёжности.

Диагностическое тестирование и сенсорные измерения

Сенсорное и моторное тестирование полезно, чтобы оценить степень поражения нерва и функциональные ограничения, но само по себе не может подтвердить диагноз синдрома запястного канала.

Класс A: Клиникам следует использовать тест с монофиламентом Семмеса—Вайнстайна (SWMT), поскольку он показывает хорошую надёжность и корреляцию с тяжестью синдрома запястного канала.

Класс B: Клиникам стоит использовать статическую двухточечную дискриминацию (2PD), чтобы оценить плотность сенсорной иннервации у людей с подозрением на синдром запястного канала.

Класс C: Клиники могут оценивать силу хвата и силу «пинча» (треножный или кончиковый захват) и проверять функцию кисти с помощью PPB или DMPUT у людей с подозрением на синдром запястного канала, сравнивая результаты с общепринятыми нормативными значениями.

Оценка F: Специалисты могут осматривать наличие атрофии возвышения большого пальца (тенара) — это довольно специфичный признак при тяжёлом синдроме запястного канала, но при этом нет стандартизированной количественной оценки, из-за чего клиническая диагностическая ценность ограничена.

Диагностические тесты и сенсорные показатели: Комбинированное тестирование

Объединение нескольких клинических тестов в тест-батарею повышает точность диагностики синдрома запястного канала по сравнению с использованием отдельных тестов по отдельности.

Группа B: Клиницистам следует использовать тест «Синдром карального канала-6» (Carpal Tunnel Syndrome-6; синдром карального канала-6), поскольку он объединяет субъективные и объективные данные и показывает более высокую диагностическую эффективность по сравнению с отдельными тестами; баллы ≥12 указывают на высокую вероятность синдрома карального канала. Его точность может быть дополнительно повышена при сочетании с ультразвуком, хотя он остаётся эффективным и как самостоятельный инструмент.

Вопросы и мысли

Диагностические признаки синдрома запястного канала (carpal tunnel syndrome) по-прежнему требуют дополнительного уточнения. Клиницистам стоит систематически оценивать весь ход срединного нерва, чтобы выявить возможные уровни компрессии — в рамках предполагаемого механизма «double-crush». Действительно, срединный нерв может сдавливаться на нескольких анатомических уровнях, что способствует появлению симптомов по ходу его иннервации. В этой связи CPG подчёркивает важность скрининга шейного отдела позвоночника и других потенциальных проксимальных зон компрессии в ходе клинического осмотра.

Что касается диагностических инструментов, УЗИ (УЗ) выглядит многообещающе и может обеспечивать хорошую валидность и надёжность при оценке синдрома запястного канала. При этом электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) — по-прежнему широко используемое в клинической и исследовательской практике — имеет заметные ограничения, в частности, неспособность оценивать мелкие немиелинизированные нервные волокна (C и A-δ), которые вносят важный вклад в формирование боли. Это вызывает сомнения в общей валидности традиционных диагностических подходов.

Некоторые данные иллюстрируют эти ограничения. Например, одно исследование сообщило, что электродиагностическое исследование (ЭДИ/EDX) показало более высокую чувствительность (87%), но низкую специфичность (27%), тогда как ультразвуковое исследование (УЗИ/US) продемонстрировало более низкую чувствительность (76%), но лучшую специфичность (51%). Важно, что в этом исследовании обе методики сравнивали с Carpal Tunnel Syndrome-6 (carpal tunnel syndrome -6), которое в действующих рекомендациях указано как диагностический инструмент класса B. В целом обе методики демонстрируют ограничения, а их диагностическая точность по-прежнему остаётся предметом дискуссий.

Поговори со мной о ботанике

Отсутствие чёткого и надёжного диагностического стандарта при синдроме запястного канала вызывает серьёзные опасения, касающиеся интерпретации текущих исследований. Хотя клинические руководства (CPG) обобщают наилучшие доступные данные, неопределённость в диагностике и классификации остаётся ключевым ограничением. Рекомендация оценивать несколько возможных участков компрессии вдоль срединного нерва указывает на то, что синдром запястного канала может пересекаться с другими состояниями — например, синдромом двойного сдавления или синдромом выхода из грудной клетки. Это пересечение усложняет и диагностику, и интерпретацию результатов исследований.

Большинство исследований, посвящённых вмешательствам при синдроме запястного канала, опираются на диагнозы, установленные с помощью электродиагностического тестирования или ультразвукового исследования. Тем не менее, эти инструменты могут недостаточно хорошо различать разные патологии, затрагивающие срединный нерв, что потенциально приводит к гетерогенным группам пациентов и размывает эффект лечения при синдроме запястного канала. Хотя большие объёмы выборок в CPG обеспечивают высокую статистическую мощность, они также могут скрывать индивидуальную вариабельность и ограничивать применимость обобщённых рекомендаций для конкретных пациентов. Это подчёркивает важность клинического мышления, индивидуализированной помощи и прецизионного ухода.

Наконец, классификация тяжести по-прежнему остаётся проблемной. Текущие инструменты, используемые для определения тяжести синдрома запястного канала, не обладают достаточной валидностью; это может дополнительно усиливать неоднородность исследуемых групп и влиять на интерпретацию результатов вмешательств.

Напутствия на будущее

• Диагностика синдрома запястного канала остаётся клинической и многофакторной, потому что до сих пор нет истинного «золотого стандарта». Физиотерапевты должны сочетать субъективный анамнез, объективное тестирование и клиническое мышление, а не опираться на один-единственный тест.
• Для диагностики синдрома запястного канала недостаточно ни одного единственного теста. Провокационные тесты (Фалена, Тинеля, Дуркана) следует использовать как часть более широкой оценки, при этом тест на компрессию карпального канала (Дуркан) демонстрирует наибольшую диагностическую ценность.
• Проверенные опросники повышают точность диагностики, особенно схема Katz и Stirrat для симптомов кисти и шкала Carpal Tunnel Syndrome-6 (CTS-6) — она объединяет субъективные и объективные данные и повышает вероятность правильного диагноза.
• Сенсорное тестирование — это ключевой этап для оценки степени нарушения, а не для подтверждения диагноза. Тест Семмса — Вайнштейна моноволокном и двухточечная дискриминация — самые надёжные методы для оценки тяжести нарушений и степени сенсорной утраты.

• Электродиагностическое исследование (ЭДИ/EDX) и ультразвук полезны, но не идеальны.

• • EDX оценивает функцию крупнонемиелинизированных волокон, но не охватывает вовлечение мелких волокон и может давать нормальные результаты у пациентов с симптомами.
  • УЗИ выявляет структурные изменения, но при этом не предлагает стандартизированной классификации степени тяжести.
• Синдром запястного канала — это не только локальная проблема. Клиницистам следует проводить скрининг на проксимальное вовлечение (шейный отдел позвоночника, механизм double crush) и рассматривать сопутствующие наложенные невропатические состояния.
• Боль часто играет ключевую роль, и психосоциальные факторы (катастрофизация, тревога, депрессия) могут заметно влиять на выраженность симптомов и прогноз.
• Факторы риска стабильны и клинически значимы: женский пол, возраст, ожирение и повторяющаяся интенсивная ручная работа повышают вероятность синдрома запястного канала.
• Комбинация тестов повышает точность диагностики. Под подход «тестовая батарея» (анамнез + клинические тесты + CTS-6 ± визуализация) более надёжен, чем отдельные изолированные находки.
• Классификация тяжести остаётся непоследовательной— поэтому физиотерапевтам стоит делать упор на функциональное влияние и клиническую картину пациента, а не на жёсткие схемы стадирования.

Ссылка

Erickson M, Lawrence M, Lazinski MJ, Scott K, Martin RL. Боль в кисти и сенсорные дефициты: Синдром запястного канала: Обновление 2026. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии (J Orthop Sports Phys Ther). 2026 апр.;56(4):CPG1-CPG79. doi: 10.2519/jospt.2026.0301. PMID: 41919928.