Как справиться с болью в паху, связанной с лобком, - остеитом лобка у бегунов

Исследование на примере

Кевин - 48-летний бегун, который за последнее десятилетие завершил несколько марафонов. С 8 месяцев у него появились неясные боли внизу живота и в паху, а также боли спереди таза, которые начались во время тренировки к ультрамарафонскому соревнованию. Результаты визуализации подтвердили диагноз "остеит лобка", и его состояние не улучшилось, несмотря на обширную реабилитацию, терапию мягких тканей, вспомогательные средства вроде компрессионной терапии и т. д.

Итак, как ты управляешь таким пациентом, как Кевин?

Что такое остеит лобка?

Остеит лобка - это неинфекционный, воспалительный синдром чрезмерного использования, поражающий симфиз лобка и окружающие его мягкие ткани, такие как мускулатура и фасции, в основном у людей, участвующих в напряженных спортивных занятиях. Также она может возникнуть у женщин после родов или после некоторых операций на нижней части живота. Впервые она была описана Биром, урологом, в 1924 году как осложнение после надлобковых операций.

Спортсмены, у которых развивается остеит лобка, обычно занимаются видами спорта, создающими скручивающие/разрывающие усилия в области таза, такими как футбол, регби, хоккей и американский футбол. Часто это состояние сопровождается сопутствующей патологией, включая дисфункцию крестцово-подвздошных суставов, атлетическую лобковую грыжу (спортивную грыжу), феморо-ацетабулярный импинджмент (FAI), тендинопатию аддукторов, а также слабость мышц ядра и стабилизаторов таза(Beatty 2012).

Часто боль при остеите проходит более чем за 12 месяцев и является значительной причиной нетрудоспособности среди спортсменов(Morelli & Weaver 2005). При отсутствии адекватного лечения это состояние может привести к преждевременному завершению спортивной карьеры.  

Патофизиология

Считается, что остеит лобка - это стрессовая травма перисимфизарных лобковых костей, вторичная по отношению к повышенной нагрузке на переднюю часть таза(Hiti et al. 2011). Биопсия костей верхнего лобкового отростка у пациентов показала образование новой плетеной кости, остеобластов и неоваскуляризацию, при отсутствии воспалительных клеток и признаков остеонекроза, что соответствует стрессовой травме кости(Verall et al. 2008). Однако есть также сообщения об инфекционной этиологии и остеомиелите лобка, которые могут проявляться схожим образом(Pham & Scot, 2007).

Хронические случаи остеита лобка (> 6 месяцев) могут проявляться кистозными изменениями, склерозом или расширением симфиза на AP-рентгенограммах таза. Для оценки сопутствующей нестабильности лобка можно использовать рентгенограмму таза в положении стоя на одной ноге (вид Фламинго). Расширение (>7 мм) или вертикальное смещение (>2 мм) указывает на нестабильность лобкового симфиза(Garras et al. 2008).

Клинические симптомы

Самый распространенный симптом остеита лобка - боль над передней частью таза. Боль часто бывает центральной, хотя может быть сильнее с одной стороны, чем с другой. Также она может излучать вниз в одно бедро или в пах. К распространенным жалобам относятся следующие:

• Боль, локализованная над симфизом и отдающая наружу
• Боль в аддукторах или в нижней части живота, которая затем локализуется в лобковой области.
• Боль усиливается при таких действиях, как бег, повороты на одной ноге, удары ногами или отталкивание для изменения направления, а также при лежании на боку
• Боль возникает при ходьбе, подъеме по лестнице, кашле или чихании
• Ощущение щелчка или хлопка при подъеме из сидячего положения или переворачивании в постели.
• У пациентов будет точечная нежность при пальпации непосредственно над симфизом лобка.

Специфические тесты физического обследования, которые могут вызвать классическую боль, включают тест "лобковая пружина" и тест "латеральная компрессия", как показано в таблице 1. Положительной находкой является боль, воспроизводимая в лобковом симфизе при провокационном маневре.

Таблица 1 (тесты физического обследования при остеите лобка)

Дифференциальная диагностика

Существует множество причин боли в паху у бегунов, включая паховую грыжу, стрессовый перелом лобкового отростка, внутрисуставные заболевания бедра, мочеполовые заболевания и остеомиелит. Ключевым дифференциальным диагнозом при болях в паху является спортивная грыжа (также называемая пахом Гилмора, атлетической пубалгией или паховой дисфункцией). Термин "спортивная грыжа" получил широкое признание среди населения в целом благодаря тому, что его часто используют в СМИ, описывая хронические боли в паху у спортсменов. Однако "спортивная грыжа" - термин, вводящий в заблуждение, так как это не истинная грыжа, а повреждение основной мышцы и обозначает дефект мягких тканей задней брюшной стенки и сопутствующую ему боль. Как правило, в процесс вовлекаются сухожилия косых мышц, сухожилия сросшихся мышц или поперечная фасция. Чтобы воспроизвести боль при спортивной грыже, пациент должен выполнить приседание с сопротивлением в положении crook-lying, в то время как эксперт пальпирует вставку rectus abdominis.

БЕГОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2.0: ОТ БОЛИ К ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ

ГЛАВНЫЙ РЕСУРС ДЛЯ КАЖДОГО ТЕРАПЕВТА, РАБОТАЮЩЕГО С БЕГУНАМИ

Запишись сейчас

Изображение

Рентгеновские снимки пациентов с остеитом лобка обычно показывают неровный лобковый симфиз со склеротическими (толстыми) краями кости и признаками хронического воспаления. МРТ-исследование обычно не требуется для постановки диагноза, но оно покажет воспаление сустава и окружающей его кости.

Стратегии управления

Ранняя диагностика и лечение очень важны, так как эта травма может привести к высокой степени инвалидности и отрыву от занятий спортом. Начальное лечение - консервативное, включающее относительный покой, модификацию активности, прогрессивную программу нагрузок и системную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами для снятия боли.

Программа реабилитации (прогрессивная нагрузка)

Упражнения для ядра и пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также постепенное укрепление аддукторов - ключевые компоненты реабилитационной программы. В случаях сопутствующей дисфункции тазового дна также может быть рассмотрена терапия тазового дна. Использование компрессионных шорт может быть полезным для некоторых пациентов для контроля боли.

Фокусированная ударная волна для восстановления костей

Фокусированная ударная волна - хорошо зарекомендовавший себя метод лечения стрессовых повреждений костей(Moretti et al. 2009). В недавнем РКИ было показано, что фокусированная ударная волна значительно уменьшала боль у спортсменов с остеитом лобка и позволяла вернуться к игре в течение 3 месяцев после травмы(Schoberl et al. 2017).

Чтобы узнать больше о доказательном применении ударно-волновой терапии в клинической популяции, кликни ЗДЕСЬ.

Инъекционная терапия для облегчения боли

В хронических случаях, не отвечающих на реабилитацию или ударно-волновую терапию FOCUS, для облегчения боли может быть полезна инъекционная терапия, например кортикостероид и пролотерапия(Choi et al. 2011).

Хирургия как последнее средство

В литературе описано множество хирургических процедур, начиная от простой дебридмента и заканчивая сращением симфизарных суставов. Большинство хирургических вмешательств считаются спасительными процедурами с ограниченной эффективностью и предназначены исключительно для самых рецидивирующих случаев.

Чтобы узнать больше, посмотри этот подкаст с Мэтью Бойдом (Osteitis Pubis: Боль в лобковой кости у бегунов):

Чтобы узнать больше о ведении бегунов с травмами, включая начальную реабилитацию, управление нагрузками, силовые тренировки и переобучение бегу, ознакомься с нашим комплексным онлайн-курсом по реабилитации бегунов, в котором есть доступ ко всей информации, связанной с реабилитацией беговых травм.

Я подробно рассказываю о лечении Osteitis Pubis и других сложных травм, связанных с бегом, на своем ONLINE-курсе для бегунов, а также о возвращении к бегу после травм бедра и паха.

Большое спасибо за то, что читаешь! 

Выпьем,

Беной

Ссылки

Битти, Т. (2012). Остеит лобка у спортсменов. Актуальные отчеты по спортивной медицине, 11(2), 96-98.

Чой, Х., Маккартни, М., & Бест, Т. М. (2011). Лечение остеита лобка и остеомиелита лобкового симфиза у спортсменов: систематический обзор. Британский журнал спортивной медицины, 45(1), 57-64.

Garras, D. N., Carothers, J. T., & Olson, S. A. (2008). Рентгенограммы одной ноги (фламинго) для оценки нестабильности таза: насколько подвижность является нормальной? JBJS, 90(10), 2114-2118.

Hiti, C. J., Stevens, K. J., Jamati, M. K., Garza, D., & Matheson, G. O. (2011). Атлетический остеит лобка. Спортивная медицина, 41, 361-376.

Morelli, V., & Weaver, V. (2005). Травмы паха и боль в паху у спортсменов: часть 1. Первичная помощь: клиники в офисной практике, 32(1), 163-183.

Moretti, B., Notarnicola, A., Garofalo, R., Moretti, L., Patella, S., Marlinghaus, E., & Patella, V. (2009). Ударные волны в лечении стрессовых переломов. Ультразвук в медицине и биологии, 35(6), 1042-1049.

Pham, D. V., & Scott, K. G. (2007). Презентация остеита и остеомиелита лобка в виде острой боли в животе. Perm J, 11(2), 65-68.

Schöberl, M., Prantl, L., Loose, O., Zellner, J., Angele, P., Zeman, F., ... & Krutsch, W. (2017). Нехирургическое лечение перегрузки лобка и боли в паху у футболистов-любителей: проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Хирургия колена, спортивная травматология, артроскопия, 25, 1958-1966.

Верралл, Г. М., Генри, Л., Фаззалари, Н. Л., Славотинек, Дж. П., и Оукшотт, Р. Д. (2008). Костная биопсия парасимфизарной области лобковой кости у спортсменов с хронической травмой паха демонстрирует новообразование тканой кости, что согласуется с диагнозом стрессового повреждения лобковой кости. Американский журнал спортивной медицины, 36(12), 2425-2431.