В последнее время один известный физиотерапевт в социальных сетях обвинил нас (ложно) в том, что мы "явно пропагандируем специальные ортопедические испытания". И да, стороннему зрителю может показаться, что так оно и есть, ведь на нашем YouTube-канале представлены, по сути, все ортопедические тесты, которые только есть на свете. В этом блоге мы расскажем о своей позиции по поводу ортопедических специальных тестов, о смысле и бессмыслице, а также о том, как на самом деле использовать их на практике!
Если ты предпочитаешь смотреть, а не читать, то можешь также ознакомиться с нашим видео, на котором основан этот блог-пост, здесь, которое мы уже публиковали еще в 2019 году:
Как все начиналось
Мы с Андреасом начали свой YouTube-канал в 2013 году, когда были студентами второго курса. Первоначальная цель заключалась в том, чтобы помочь студентам первого курса попрактиковаться в оценке ортопедического состояния, предоставив им высококачественные видеоролики, охватывающие содержание, которое мы отрабатывали с ними во время репетиторских занятий. Очевидно, что у нас самих было мало опыта, но поскольку почти все ортопедические тесты скрупулезно описаны в научных работах, то и мы могли основывать содержание наших видео на литературе.
Тогда мы еще мало знали, что наш канал взорвется в столь быстрое время, и мы станем широко известны как "парни из теста". С ростом опыта и знаний мы все больше понимали, насколько ограничены "могучие" специальные тесты. В то же время мы поставили перед собой задачу создать обширный репозиторий, содержащий практически все ортопедические тесты, по следующим причинам:
- Студентам физиотерапии (и других специальностей) по всему миру приходится изучать и практиковать их, и мы хотим предоставить им надежный источник
- Охватывая все ортопедические тесты, мы можем предоставить данные о диагностических свойствах каждого теста (в начале наших видео) и объяснить значение каждого теста в клинической практике. Так мы сможем повысить осведомленность о пользе и ограничениях каждого теста.
Насколько хороши специальные тесты на самом деле?
В нашей электронной книге мы опубликовали более 300 различных ортопедических физических тестов или "специальных тестов". Однако большинство этих тестов не такие уж и особенные, и хорошо бы также поговорить об их ограничениях. Возможно, это станет для тебя сюрпризом, но лично мы с Андреасом не используем много физических тестов на практике, но об этом чуть позже.
Если мы посмотрим на клиническую ценность этих тестов, то почти две трети из них мы обозначили как слабые или неизвестные. Только 7 % всех тестов получили сильную оценку как самостоятельный тест. Наши коллеги Чад Кук и Эрик Хегедус пришли к несколько более строгому выводу и обнаружили, что только 4 % тестов, которые они оценили, имеют высокую клиническую полезность.
Поскольку многие подписчики просили об этом, мы создали на YouTube плейлист с тестами, имеющими высокую клиническую ценность.
Только 7% всех тестов получили высокую оценку как самостоятельный тест
Так почему же большинство тестов показывают такие слабые результаты? В большинстве случаев специальные тесты просто недостаточно специфичны, чтобы спровоцировать появление только одной структуры. Например, в тесте с пустой банкой 8 других мышц работают так же активно, как и супраспинатус(Boettcher et al. 2009). Поэтому, когда боль провоцируется, тест не обязательно скажет тебе, что является ее источником, потому что это может быть любая из активированных мышц. Помимо того, что многие тесты вообще не оценивались на предмет их надежности или точности, многие исследования точности содержат высокий риск предвзятости. Проблема в большинстве случаев заключается в том, что золотой стандарт был недостаточным или исследования проводились ретроспективно, как утверждает Кук и др. (2017).
Бесполезны ли специальные тесты?
Если ты активен в социальных сетях, то наверняка видел, что ортопедические тесты демонизируют и клеймят как бесполезные. Как и в случае с мануальной терапией, маятник качнулся совершенно в противоположную сторону. Проблема, которую мы видим со специальными тестами (как и с мануальной терапией, кстати), заключается в том, что ожидания, которые студенты и медицинские работники возлагают на ортопедические тесты, нереалистичны. Эти ожидания могут проистекать из того, как нас учили этим тестам в школе: "Ты проводишь тест МакМюррея, и в случае положительного результата у пациента действительно разрыв мениска". В первые дни обучения в школе основное внимание уделяется не столько интерпретации результатов тестов в свете диагностических исследований, включая чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия и так далее, сколько тому, как правильно выполнять эти тесты. Эти вещи часто рассматриваются позже в образовательной карьере физиотерапевта (в нашем случае в магистратуре), и давай будем честными: большинство терапевтов ненавидят статистику! (Если да, но ты хотел бы узнать больше о статистике, загляни в эту статью в блоге).
Постановка диагноза - такой сложный процесс, так почему же мы ждем, что один специальный тест даст нам все ответы? Это не имеет смысла, но все же это стандарт, с которым мы сравнивали специальные тесты. Если бы это было так, то пациенты могли бы просто зайти в интернет, посмотреть наши видео на YouTube и поставить себе диагноз самостоятельно (что, к сожалению, и происходит).
По сути, специальные тесты ничем не отличаются от вопросов, которые ты задаешь во время сбора истории болезни. Это один из кусочков головоломки, который направляет тебя к определенной гипотезе или в сторону от нее. Как и некоторые вопросы, одни тесты могут оказывать большее влияние, чем другие.
Специальные тесты - это лишь один из кусочков головоломки, который направляет тебя в сторону или в сторону от определенной гипотезы.
Процесс диагностики
Так как же следует использовать специальные тесты на практике и что делать нам самим?
Прежде всего, нужно сказать, что в медицинском диагнозе есть и всегда будет определенная степень неопределенности, с которой тебе придется научиться справляться на протяжении всей своей карьеры клинициста. Симпкин и др. (2016) написали отличную статью об этой дилемме. Поэтому, хотя пациенты всегда хотят поставить точный диагноз, на структурной основе это часто невозможно, а иногда и не нужно как таковое.
Если ты начинаешь свой диагностический процесс, то данные эпидемиологических исследований могут оказаться чрезвычайно полезными, чтобы направить тебя в определенное русло. Например, тендинопатия надколенника - это патология, которая встречается почти исключительно у молодых прыгучих мужчин, в то время как тендинопатия ягодиц наблюдается почти только у пожилых малоподвижных женщин. Так что знания об эпидемиологии могут быть очень полезны, именно поэтому мы включили эпидемиологические исследования для каждой патологии, которую мы рассматриваем в нашем онлайн-курсе.
Вторым шагом будут признаки и симптомы, о которых ты специально спрашиваешь во время сбора анамнеза, чтобы сделать определенный диагноз более или менее вероятным. Если, например, пациент сообщает, что после поворотного движения в футбольном или баскетбольном матче у него в течение 1 часа появился хлопающий звук и мгновенный отек в колене с гемартрозом, вероятность того, что он перенес разрыв ACL, становится намного выше.
Как на самом деле использовать специальные ортопедические тесты
И только в качестве последнего шага ты попытаешься либо исключить, либо подтвердить свой диагноз с помощью 1 или нескольких специальных тестов, имеющих хотя бы умеренную ценность. Если мы будем следовать рекомендациям Сакетта и др. (2000), специальные тесты обычно не приносят особой пользы, если ты почти уверен в диагнозе - скажем, где-то около 80 % плюс - или уверен в отсутствии диагноза - скажем, 20 % или меньше. В таких случаях нам часто вообще не приходится больше тестировать. Конечно, этот показатель сильно зависит от предполагаемой патологии и гораздо ниже при серьезных патологиях, которые ты точно захочешь исключить с помощью скринингового теста.
Таким образом, весь процесс от знания эпидемиологических данных, истории болезни и специальных тестов можно рассматривать как фильтр, который на каждом этапе отсеивает различные гипотезы, пока у тебя не останется одна основная гипотеза МКБ и, возможно, другая, менее вероятная конкурирующая. Если в итоге тебе приходится проводить специальные тесты для 5 разных патологий, то тебе нужно поработать над своими знаниями об эпидемиологии или признаках и симптомах разных состояний, чтобы ты мог фильтровать на более ранних этапах.
Так что все, что делают эти специальные тесты и для чего они должны использоваться в конце диагностического процесса, - это сделать гипотезу МКБ более или менее вероятной. Даже самый лучший тест, скорее всего, бесполезен без тщательного клинического обоснования перед ним, поэтому самодиагностика на основе пары тестов не поможет, и пациентам, посмотревшим это видео, следует обратиться к местному физиотерапевту или связаться с нашим партнером Арджаном Эльсхофом из yourphysio.online.
Чем точнее тест, тем большее влияние он оказывает на вероятность, или, другими словами, тем лучше он вводит или исключает состояние. По этой причине очень важно иметь представление о сенсах и спецификациях, а еще лучше о коэффициентах вероятности тестов, которые ты используешь. Как мы уже говорили, высокой точностью обладают лишь несколько тестов, поэтому целесообразно использовать кластеры тестов, а не отдельные тесты.
И последнее: Не фокусируйся только на гипотезах на уровне МКБ или патологии, но и создавай гипотезы для оценки модифицируемых факторов на функциональном, психосоциальном или экологическом уровне, как это описано в модели ICF... подумай о форме RPS. Например, диагноз по МКБ "ОА тазобедренного сустава" напрямую не определяет твое решение о лечении, а скорее оценивает страх перед движением, снижение силы абдукции бедра, пассивное разгибание бедра и нарушение равновесия, например.
Ортопедическая физиотерапия верхних и нижних конечностей
Повысь свои знания и навыки в области 23 наиболее распространенных ортопедических заболеваний верхних и нижних конечностей.
Заключение
Подведем итог: Ожидания от ортопедических тестов нереальны. Большинство специальных тестов вовсе не являются специальными и представляют собой скорее слабые провокационные тесты. Они действительно имеют свое место, но знание эпидемиологии и хорошая история болезни в большинстве случаев гораздо важнее.
Большое спасибо за то, что читаешь!
Кай
