Введение
Боль в пояснице - одна из основных причин инвалидности во всем мире. Хотя большинство приступов боли в пояснице имеют хороший прогноз, когда в первые 6-12 недель можно ожидать значительных улучшений, рецидивирующий характер может изрядно расстраивать пациентов. Поскольку боль в пояснице может повторяться, пациенты часто думают, что их спина слабая или уязвимая, и могут часто избегать определенных видов деятельности, чтобы избежать того, что, по их мнению, подвергает их риску очередного приступа. Таким образом, они принимают некоторые дезадаптивные стратегии преодоления, которые могут предрасполагать их к повторным эпизодам.
Вторичная профилактика
Можно ли предотвратить боль в пояснице у людей, у которых уже был предыдущий эпизод? В 2016 году систематический обзор Steffens et al. показал, что физические упражнения в сочетании с обучением эффективно снижают риск будущего эпизода боли в пояснице с относительным риском 0,55 (95% ДИ 0,41-0,73). Другие вмешательства были неэффективны или не имели доказательной базы. Важно отметить, что в их число вошли люди, у которых на момент включения в исследование не было болей в пояснице. Но, как уже было сказано, рецидивирующий характер заболевания делает важным изучение того, как можно предотвратить переход острой боли в пояснице в хроническую.
В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе, проведенном де Кампосом и др. (2020) было выяснено, существуют ли превентивные стратегии, позволяющие снизить будущие последствия боли в пояснице. На основании доказательств умеренного качества они пришли к выводу, что физические упражнения способны предотвратить будущую интенсивность боли в пояснице (MD -4,50; 95% CI -7,26 до -1,74) в краткосрочной перспективе. Когда упражнения сочетались с обучением, что интересно, не было обнаружено никакого профилактического эффекта в краткосрочной и долгосрочной перспективе для интенсивности боли в пояснице, равно как и для инвалидности в краткосрочной перспективе. Однако доказательства умеренного качества признали образование и упражнения эффективными в снижении будущей инвалидности (MD -6,28; 95% CI -9,51 до -3,06). Само по себе образование не было эффективным в предотвращении будущей инвалидности и интенсивности боли в краткосрочном и долгосрочном наблюдении.
Умеренного качества доказательства, основанные на трех исследованиях (612 участников), указывают на то, что одни только физические упражнения могут снизить интенсивность LBP в будущем (MD -4,50; 95% CI -7,26 до -1,74) при краткосрочном наблюдении.
Лечение LBP: эффективность аэробных занятий вроде ходьбы/бега
Ты наверняка знаком с советом оставаться активным, несмотря на приступ боли в пояснице. Но может ли регулярная физическая активность, такая как ходьба, бег, езда на велосипеде или плавание, помочь в восстановлении после боли в пояснице? Pocovi et al. (2021) исследовали это и обнаружили, что альтернативные вмешательства, такие как стабилизирующие упражнения, физиотерапия и общие упражнения, были более эффективны в снижении интенсивности боли в краткосрочной (SMD 0,81; 95% ДИ от 0,28 до 1,34; I2 91%) и среднесрочной перспективе (SMD 0,80; 95% ДИ от 0,10 до 1,49; I2 94%) по сравнению с бегом или ходьбой. Эти эффекты приводят к снижению примерно на 14 баллов по числовой шкале оценки боли 0-100. Обе основывались на доказательствах с низкой степенью достоверности.
Если учитывать инвалидность, то аналогичный эффект наблюдался в пользу альтернативных вмешательств. В краткосрочной перспективе доказательства высокой степени достоверности выявили небольшой эффект (SMD 0,22; 95% ДИ от 0,06 до 0,38; I2 0%), соответствующий снижению на 3,8 балла по шкале 0-100 Oswestry Disability. Аналогично, в среднесрочной перспективе наблюдался небольшой эффект (SMD 0,28; 95% ДИ от 0,05 до 0,51; I2 25%), приводящий к снижению на 4,1 балла в пользу альтернативных вмешательств.
Ортопедическая физиотерапия позвоночника
Стань уверенным в скрининге, оценке и лечении наиболее распространенных патологий шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, основываясь на самых последних данных из 440 исследовательских статей.
Так что же ты ответишь своему пациенту, если он спросит твое мнение об этих аэробных упражнениях? Ладно, эффекты кажутся небольшими, но, тем не менее, они могут стать важным шагом к тому, чтобы активизировать пациента и не позволить ему избегать занятий. В исследовании также сравнивалась эффективность этих режимов аэробных упражнений с отсутствием или минимальным вмешательством при болях в пояснице, и на основании доказательств высокой степени достоверности был сделан вывод, что упражнения были более эффективны, чем минимальное лечение или отсутствие лечения при болях в пояснице в краткосрочной перспективе с небольшим размером эффекта (SMD -0,23; 95% CI -0,35 - -0,10; I2 0%), эквивалентным снижению на 4,4 балла по 0-100 балльной шкале оценки боли. Эти эффекты сохранялись в среднесрочной перспективе (SMD 0,26; 95% ДИ от -0,40 до -0,13; I2 0%), что эквивалентно предполагаемой средней разнице в 5,7 балла по шкале оценки боли 0-100. Те же результаты наблюдались и в отношении инвалидности в краткосрочной перспективе, где ходьба и бег были более эффективны для снижения инвалидности, чем отсутствие или минимальные вмешательства, со средней разницей (SMD 0,26; 95% ДИ от -0,40 до -0,13; I2 0%), соответствующей 2,3 баллам изменений по шкале инвалидности Освестри 0-100.
Похоже, что, учитывая небольшие различия между ходьбой или бегом и альтернативными вмешательствами, можно посоветовать и то, и другое, что соответствует предпочтениям и возможностям пациента, находящегося перед тобой. Если рассматривать конкретно одно исследование, которое было включено в этот мета-анализ (Shnayderman et al., 2013), то и силовые тренировки, и ходьба были эффективны в снижении симптомов, инвалидности и страха-избегания, а также в увеличении дистанции ходьбы и мышечной выносливости. Совершенно очевидно, что группа силовых тренировок достигла более высоких улучшений в мышечной выносливости, а вмешательство в ходьбу в большей степени увеличило дистанцию ходьбы, но различия между группами ходьбы и силовых тренировок не были значительными, и обе привели к положительным улучшениям.
Что делать с болью в пояснице у спортсменов?
Сходство с вышеупомянутыми исследованиями прослеживается при рассмотрении спортсменов в частности. Систематический обзор с мета-анализом Торнтона и др. в 2021 году показал, что все подходы к упражнениям эффективны для уменьшения боли и улучшения функции у спортсменов с болью в пояснице. Также здесь любой вид упражнений оказывается лучше отдыха, а целенаправленные, динамичные, функциональные (специфические для спорта) упражнения могут оказаться наиболее полезными для этой специфической группы пациентов. Не было получено достаточных доказательств в пользу мануальной терапии (массаж и манипуляции с позвоночником) как самостоятельного вмешательства для лечения боли в пояснице у спортсменов.
А как насчет инвазивных вариантов лечения?
Работая с людьми, испытывающими боль в пояснице, ты можешь получить вопрос, может ли им помочь операция. Возможно, они слышали от кого-то, что операция может вылечить их боль в спине. Поясничное сращение - одна из наиболее часто выполняемых процедур при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Мета-анализ, проведенный Ксу и др. (2020) пришли к выводу, что операция по слиянию дисков у пациентов с остеохондрозом не лучше, чем безоперационное лечение, с точки зрения боли и инвалидности ни при краткосрочном, ни при долгосрочном наблюдении. Кроме того, учитывая возможные осложнения, которые могут возникнуть, и нестрогие критерии, используемые для включения пациентов в РКИ, кажется более безопасным рекомендовать слияние только очень строго отобранным пациентам.
Основные выводы
- Данные с низкой или высокой степенью достоверности указывают на то, что ходьба/бег были менее эффективны, чем альтернативные методы лечения, в плане уменьшения боли и инвалидности, но эти различия были относительно небольшими.
- Когда ходьбу/бег сравнивали с минимальным вмешательством или отсутствием вмешательства, доказательства высокой степени достоверности показали, что ходьба/бег были немного эффективнее для уменьшения боли во всех временных точках и инвалидности в краткосрочной перспективе.
- Выбирай тип вмешательства, исходя из предпочтений и возможностей пациентов. Помни, что быть активным и заниматься физической деятельностью лучше, чем ничего не делать, независимо от выбранного вида активности!
Ссылки
Шнайдерман И., Кац-Лейрер М. Программа аэробной ходьбы в сравнении с программой укрепления мышц при хронической боли в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Руководство по клинической практике лечения неспецифической боли в пояснице в первичном звене: обновленный обзор. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Красные флажки, представленные в современных руководствах по лечению боли в пояснице: обзор. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Необходима ли поясничная пластика при хронической боли в пояснице, связанной с дегенеративным заболеванием дисков? Мета-анализ. World Neurosurg. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Махер К., Андервуд М., Бухбиндер Р. Неспецифическая боль в пояснице. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Профилактические стратегии, направленные на снижение будущих последствий боли в пояснице: систематический обзор и мета-анализ. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Торнтон JS, Канейро JP, Хартвигсен J, Ардерн CL, Винтер A, Уилки K, Трезе L, Акерман KE, Дейн K, Макдоннелл SJ, Моклер D, Гиссан C, Уилсон F. Лечение боли в пояснице у спортсменов: систематический обзор с мета-анализом. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Профилактика болей в пояснице: Систематический обзор и мета-анализ. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Ходьба, езда на велосипеде и плавание при неспецифической боли в пояснице: Систематический обзор с мета-анализом. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Инфографика основана на руководстве по клинической практике Джорджа и других под названием "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain": Пересмотр 2021 года"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Иллюстрации Жанны Робертсон.
