Лечение латеральной тендинопатии локтевого сустава (также известной как теннисный локоть): обзор

Тендинопатия латерального локтя, широко известная как теннисный локоть, - распространенное заболевание, которое поражает людей, совершающих повторяющиеся движения рукой. Характеризуется болью и нежностью в наружной части локтя, часто возникающими в результате чрезмерного использования или растяжения общего сухожилия разгибателя. Это состояние может существенно повлиять на способность человека выполнять повседневные задачи и заниматься спортом, особенно тем, который связан с захватом или разгибанием запястья. В недавнем подкасте с физиотерапевтом опорно-двигательного аппарата доктором Лианной Биссет были рассмотрены основные стратегии оценки, лечения и реабилитации латеральной тендинопатии локтя. В этой статье блога обобщены ее идеи, предлагающие всеобъемлющий обзор для практикующих врачей и людей, страдающих от этого состояния, которые хотят улучшить свое понимание и управление этим состоянием.

Факторы риска развития латеральной тендинопатии локтевого сустава

Тендинопатия латерального локтя - заболевание, от которого страдают многие люди, особенно те, кто занимается повторяющимися движениями рук или напряженной деятельностью. Хотя это состояние обычно ассоциируется со спортсменами, оно может возникнуть у любого человека, чья повседневная деятельность приводит к нагрузке на сухожилия предплечья. Понимая основные факторы риска, вы сможете принять упреждающие меры по выявлению и эффективному устранению заболевания.

Возраст как фактор, способствующий развитию

Возраст играет заметную роль в развитии латеральной тендинопатии локтевого сустава, причем чаще всего это заболевание встречается у людей старше 40 лет. Дегенеративные изменения в сухожилиях, которые естественным образом усиливаются с возрастом, являются существенным фактором, способствующим этому. Однако это не означает, что молодые люди не подвержены этому заболеванию - просто оно гораздо реже встречается у людей моложе 40 лет и очень редко у тех, кому 20 или меньше.

Таким образом, у молодых пациентов симптомы, напоминающие латеральную тендинопатию локтевого сустава, должны побуждать к тщательному рассмотрению других потенциальных причин. В некоторых случаях острая травма может привести к повреждению сухожилий, связок или более крупных участков, которые имитируют это заболевание. Поэтому, если пациент в возрасте 20 лет обращается с симптомами, необходимо провести тщательный опрос и дифференциальную диагностику, чтобы определить основную причину.

Роль повторяющихся нагрузок

Повторяющиеся нагрузки являются одной из основных причин развития латеральной тендинопатии локтевого сустава. Деятельность, связанная с многократным захватом, особенно при вытянутом и пронированном запястье, создает значительную нагрузку на сухожилия разгибателей предплечья. Со временем это может привести к микротравмам, травмам от чрезмерного использования и дегенерации сухожилий.

Ручной труд, офисные работники и спортсмены-любители подвергаются особому риску из-за повторяющегося характера их работы. Например:

• Работники ручного труда часто выполняют работу, требующую сильного захвата или подъема, что сильно нагружает сухожилия.
  Спортсмены, занимающиеся такими видами спорта, как теннис, гольф или сквош, часто совершают повторяющиеся движения руками, что повышает риск развития этого заболевания, особенно если техника или оборудование не соответствуют оптимальным требованиям.
  

Устранение биомеханических факторов, таких как размер хвата ракетки или поза при подъеме, поможет вам снизить вероятность травм, связанных с перегрузкой, и помочь пациентам восстанавливаться более эффективно.

События с осадками: Острая травма по сравнению с острой травмой. Дегенерация

Хотя латеральная тендинопатия локтевого сустава обычно связана с хроническим переутомлением, иногда ее может спровоцировать определенное событие. Например, резкое, сильное движение или травма могут вызвать значительное повреждение сухожилия, что приведет к появлению симптомов.

В таких случаях травма часто приводит к более обширным повреждениям тканей, таким как разрывы, по сравнению с постепенными дегенеративными изменениями, характерными для этого заболевания. Выявление этих событий путем тщательного расспроса очень важно, так как они могут повлиять на тяжесть состояния и на план лечения.

Оценка потенциальной латеральной тендинопатии локтевого сустава

Оценка начинается с тщательного сбора истории болезни и понимания механизмов травмы и специфических болевых триггеров. После внимательного выслушивания пациента и исключения возможных "тревожных сигналов" оценка обычно продолжается пальпацией локтя, особенно с акцентом на латеральный надмыщелок и окружающую его мускулатуру, которая включает общие сухожилия разгибателей.

Во время пальпации врач надавливает на эти области, прося пациента выполнить определенные движения. Этот процесс помогает определить точное местоположение боли и выявить связь с сухожилиями. Кроме того, врач должен оценить диапазон движения и функциональные возможности пациента, чтобы понять, как состояние влияет на его повседневную жизнь и деятельность. Функциональная оценка может включать наблюдение за способностью пациента выполнять задачи, которые усугубляют симптомы, например, захватывать или поднимать предметы. Таким образом, понимание того, как боль пациента коррелирует с его повседневной деятельностью, имеет решающее значение для разработки эффективной программы реабилитации.

Дифференциальная диагностика

При латеральной тендинопатии локтевого сустава боль локализуется в области латерального надмыщелка. Ключевая особенность этого состояния заключается в том, что боль может локализоваться непосредственно над латеральным надмыщелком и первым сантиметром сухожилия. Если боль строго локализована и не распространяется, то, скорее всего, речь идет об изолированной тендинопатии. И наоборот, если проявления тяжелые или пациент сообщает о боли, распространяющейся по спине, боку или дорсуму предплечья, следует рассмотреть другие возможности и вовлечение других структур.

LCL была обнаружена у людей с тяжелыми формами заболевания, травмами, а также у тех, кто получал кортикостероидную терапию. Хотя подтвержденной причинно-следственной связи между инъекциями кортикостероидов и поражением LCL не существует, некоторые исследования и предположения указывают на возможную связь. LCL служит основным ограничителем варусных сил в локтевом суставе, и было показано, что в 40% случаев тендинопатии латерального локтевого сустава имеет место вовлечение LCL. Кроме того, вальгусная сила возникает при выполнении многих повседневных действий, например, при поднятии предметов, особенно с вытянутой рукой. В тяжелых случаях боль может усиливаться в LCL и головке лучевой кости, поэтому при обследовании необходимо включать стресс-тест LCL и головки лучевой кости.

Диагностическое тестирование

Тендинопатия обычно легко диагностируется при клиническом осмотре. К специфическим тестам, провоцирующим боль в общем сухожилии разгибателя, относятся:

• Захват в вытянутом и пронированном положении.
• Сопротивление при разгибании запястья (тест Козена).
• Резистивное разгибание третьего пальца, которое напрямую нагружает лучевую кость (carpi radialis brevis, ECRB).

Если эти тесты вызывают ожидаемую болевую реакцию в области латерального надмыщелка без других проявлений, диагноз соответствует изолированной тендинопатии. Однако если характер боли отклоняется от этих данных, необходимо провести дополнительное исследование, чтобы выявить другие факторы, способствующие ее появлению.

Устранение тяжелых проявлений

Кроме того, при обследовании учитывайте историю болезни пациента, включая травмы или применение кортикостероидов. В более тяжелых случаях латеральной тендинопатии локтевого сустава, особенно при подозрении на вовлечение LCL, следует рассмотреть возможность проведения стресс-тестирования LCL и проверки дряблости головки лучевой кости. Можно применить, например, тест на перемещение столешницы или тест с заднелатеральным вращательным ящиком.

Лечение латеральной тендинопатии локтевого сустава

1. Образование и управление нагрузкой

Понимание и управление нагрузкой является основой лечения. Как врач, вы должны научить своих пациентов избегать усугубляющих факторов, таких как повторяющиеся захваты или разгибание запястья в пронированном положении. Кроме того, можно поощрять их использовать боль в качестве ориентира. Общее правило заключается в том, чтобы боль во время занятий не превышала 3-4 баллов из 10 и проходила в течение получаса-часа после упражнений. Если боль сохраняется или симптомы ухудшаются, это должно стать сигналом к необходимости корректировки.

2. Терапия упражнениями

Оказалось, что физические упражнения превосходят пассивные методы лечения, хотя и не в значительной степени. Тем не менее, этот метод лечения все равно превосходит все остальные, поскольку он способен способствовать заживлению и регенерации тканей сухожилия. Определение адекватной нагрузки имеет решающее значение, однако перегрузка приведет к разрушению тканей и усугублению симптомов. Важно отметить, что во время и после упражнений уровень боли не должен превышать 3-4 баллов по Числовой шкале оценки боли (NPRS), а боль должна пройти в течение 24 часов, но в идеале - в течение часа или двух.

Изометрическая нагрузка

Начните с изометрических упражнений, направленных на разгибатели запястья. Расположите пронированное предплечье на столешнице так, чтобы запястье и кисть отходили от края. Начните с небольшой нагрузки, например, 1-3 кг или меньше, и стремитесь к удержаниям продолжительностью до минуты, повторяя их три раза в день. Чтобы уменьшить нагрузку на сгибатели пальцев, используйте резиновую ленту, обмотанную вокруг кисти. Кроме того, изменение положения локтя может изменить нагрузку на сустав; например, выполнение упражнения с локтем, согнутым на 90°, снижает нагрузку на группу разгибателей.

Прогрессия заключается в постепенном увеличении сопротивления. Вы можете заменить ленту гантелью или бутылкой с водой, чтобы добавить больше сложности, что также задействует мышцы-сгибатели. Реалистичная цель - удерживать от 1 до 3 кг в течение нескольких минут. Для работников, занятых ручным трудом, эта цель может простираться до семи минут, что отражает основную функцию группы мышц-разгибателей как позиционных стабилизаторов, а не основных движителей.

Прогрессия

Прогрессирование может быть достигнуто путем постепенного увеличения нагрузки и перехода к более функциональному подходу в зависимости от боли. Например, теннисист может начать использовать ракетку, сосредоточившись на правильной технике и упражнениях, которые задействуют локоть и плечо. Такой подход помогает воспроизвести специфические для спорта движения и подготовить человека к возвращению к активной жизни. Для работников ручного труда, чья работа часто связана с повторяющимися движениями запястья, рассмотрите возможность внедрения программы концентрическо-эксцентрических упражнений. Ограничьте нагрузку максимум до 3 кг, чтобы безопасно развивать силу и выносливость запястья и локтя.

3. Вспомогательные методы лечения

Несколько вспомогательных средств могут дополнять лечебную физкультуру для оптимизации обезболивания и поддержки восстановления:

• Запись: Такие техники, как спиральный метод, который поддерживает локоть во время движения, могут облегчить боль и придать ощущение стабильности. Обеспечьте правильное нанесение, чтобы избежать раздражения кожи или дискомфорта.
• Укрепление: Локтевые брейсы могут помочь уменьшить боль в пораженной области. Однако пациенты должны быть проинструктированы о правильном их использовании, чтобы избежать осложнений, таких как сдавливание нервов.
• Мануальная терапия: Боковые скользящие элементы в области локтя могут облегчить боль и способствовать выполнению упражнений. Эти скольжения предполагают стабилизацию плечевой кости и приложение боковой силы к локтевой кости.
• Ударно-волновая терапия: Высокий уровень доказательств свидетельствует о том, что он не приносит пользы при латеральной тендинопатии локтевого сустава и даже может ухудшить результаты.
• Сухое иглоукалывание: сухое иглоукалывание может иметь более благоприятный профиль для лечения боли. Хотя доказательства в пользу сухого иглоукалывания не столь убедительны, как в отношении других методов лечения, некоторые исследования показывают, что оно может помочь облегчить боль у определенных пациентов. Основной целью сухого иглоукалывания должно быть обезболивание, а не прямая стимуляция восстановления сухожилий.

5. Устранение факторов, способствующих развитию латеральной тендинопатии локтевого сустава

• Внешние факторы нагрузки: Для спортсменов рассмотрите такие параметры оборудования, как размер ракетки, хват или натяжение струн. Коррекция или тренировка движений также может снизить нагрузку на локоть, тем самым уменьшив риск повторной травмы.
• Соображения, учитывающие особенности пациента: Для людей с повышенной тревожностью или неуверенностью в движении очень важно укрепить доверие и постепенно повышать уровень активности. Устранение психологических факторов может значительно улучшить результаты выздоровления.

6. Прогноз и продолжительность лечения

Для достижения оптимального результата лечение обычно длится 6-8 недель. Исследования показывают, что более длительные программы с последовательной терапией дают лучшие результаты по сравнению с более короткими вмешательствами. Если симптомы сохраняются дольше указанного срока, необходимо провести повторное обследование и внести возможные изменения в стратегию лечения. Это может включать в себя пересмотр первоначального диагноза, оценку соблюдения плана лечения или рассмотрение альтернативных методов лечения для решения любых текущих проблем.

Пройдите этот курс

Пройдите этот курс с экспертами по верхним конечностям Томасом Митчеллом и Эндрю Каффом исключительно на сайте Physiotutors.

 

Пройдите этот курс

Ссылки

Кумбс, Б. К., Вибуш, М., Хилс, Л., Стивенсон, А., и Виченцино, Б. (2016). Изометрические упражнения выше, но не ниже болевого порога человека влияют на восприятие боли у людей с латеральной эпикондилгией. Клинический журнал боли, 32(12), 1069-1075.

Heales, L. J., Broadhurst, N., Mellor, R., Hodges, P. W., & Vicenzino, B. (2014). Диагностическая ультразвуковая визуализация при латеральной эпикондилгии: исследование случай-контроль. Med Sci Sports Exerc, 46(11), 2070-6.

Karanasios, S., Korakakis, V., Whiteley, R., Vasilogeorgis, I., Woodbridge, S., & Gioftsos, G. (2021). Упражнения при латеральной тендинопатии локтевого сустава дают лучшие результаты, чем пассивные вмешательства, но эффект от них невелик: систематический обзор и мета-анализ 2123 испытуемых в 30 исследованиях. Британский журнал спортивной медицины, 55(9), 477-485.

Лукадо, А. М., Дейл, Р. Б., Винсент, Ж., и Дэй, Ж. М. (2019). Помогает ли мобилизация суставов в восстановлении латеральной тендинопатии локтевого сустава? Систематический обзор и мета-анализ. Journal of Hand Therapy, 32(2), 262-276.

Патель, Д., Замбулис, Д. Е., Списц, Е. М., Бирч, Х. Л., Клегг, П. Д., Торп, К. Т., и Скрин, Х. Р. (2021). Структурно-функциональная специализация межфасциального матрикса в ахилловом сухожилии человека. Acta Biomaterialia, 131, 381-390.

Шраим, М. А., Слука, К. А., Стерлинг, М., Арендт-Нильсен, Л., Аргофф, К., Багрейт, К. С., ... и Ходжес, П. В. (2022). Особенности и методы различения категорий боли в опорно-двигательном аппарате по механизму: экспертное консенсусное исследование по методу Дельфи. Боль, 163(9), 1812-1828.

Виченцино, Б. (2003). Латеральная эпикондилгия: взгляд на физиотерапию опорно-двигательного аппарата. Мануальная терапия, 8(2), 66-79.

Вуван, В., Виченцино, Б., Меллор, Р., Хилс, Л. Дж. и Кумбс, Б. К. (2020). Неконтролируемые изометрические упражнения в сравнении с ожиданием и наблюдением при латеральной тендинопатии локтевого сустава. Медицина и наука в спорте и физических упражнениях, 52(2), 287-295.